王 琤，許麗鳳，周 冰

0 引 言

顳下頜關節(jié)是人體全身關節(jié)中解剖結(jié)構(gòu)與功能最為復雜的關節(jié)之一。顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder, TMD)是口頜面部的常見病。人群中約有20%～60%的人患有不同程度的TMD，青少年和中年人群發(fā)病率較高。顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)紊亂(temporomandibular joint intend derangement, TMJID)是TMD發(fā)病機制中的一種[1]，在評估顳下頜關節(jié)內(nèi)部異常時，應同時考慮髁突和關節(jié)盤的位置。協(xié)調(diào)的盤突關系是保障顳下頜關節(jié)正常行使功能的基礎。國內(nèi)外學者的研究已證實顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)異常可引起臨床癥狀，如：關節(jié)彈響、疼痛，功能運動障礙[1]。而磁共振成像(MRI)被認為是判斷顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)異常和TMD患者綜合評估的最佳方法[2]。本研究選取TMD患者，經(jīng)錐形束CT(CBCT)與MRI技術檢查后，對代表其髁狀突位置的關節(jié)間隙指數(shù)和代表關節(jié)盤位置的相關指標進行多維計算與分析，研究TMD癥狀患者顳下頜關節(jié)盤突結(jié)構(gòu)的變化，為TMD患者的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至4月在我院口腔科就診的56例患者，其中男54例，女2例，平均年齡(25.18±4.96)歲。其中51例確診為功能性TMD，5例為其他口腔問題而就診的無TMD臨床癥狀志愿者。納入標準：依據(jù)國際牙科研究學會于2014年發(fā)布的顳下頜關節(jié)紊亂病診斷標準(DC/TMD)，TMD臨床癥狀：①疼痛性疾?。喊P節(jié)區(qū)、口面部肌肉觸痛、下頜運動時疼痛；②關節(jié)疾?。喊◤楉懀g鎖，開口受限。排除標準：頜面部腫瘤、化膿性感染、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷、神經(jīng)受損引起的面痛等。將受試者根據(jù)臨床癥狀程度分為12例TMD單一癥狀組(疼痛、彈響、下頜功能障礙)、39例TMD復合癥狀組(疼痛+彈響、疼痛+下頜功能障礙、彈響+下頜功能障礙、疼痛+彈響+下頜功能障礙)，5例無TMD臨床癥狀志愿者為正常對照組。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會批準(批準號：2021-008)，每位患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)顳下頜關節(jié)CBCT，受試者站位，雙手抓住設備兩端扶手，囑其咬合在牙尖交錯位(ICP)，并保持不動。使用頭顱固定裝置固定受試者頭部，使用光標定位系統(tǒng)使得受試者頭顱正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行。將光標定位系統(tǒng)的十字中心對準掃描區(qū)域的中心位置，分別行雙側(cè)顳下頜關節(jié)掃描檢查。將所得影像信息在CS Imaging Software軟件上進行硬、軟組織三維圖像重建和處理，分別得到X(矢狀位)、Y(冠狀位)、Z(軸位)三個斷面的原始圖像。然后，在軸位髁突最大橫斷面上作過髁突中心點長軸線，過髁突中心點作長軸線垂線。以此為定位進行矢狀向關節(jié)間隙測量。測量指標：根據(jù)G?kalp[3]的測量方法，測量每位患者左右側(cè)顳頜關節(jié)前后間隙，計算關節(jié)間隙指數(shù)(ISI)：ISI=(關節(jié)后間隙P-關節(jié)前間隙A)/(關節(jié)后間隙P+關節(jié)前間隙A)×100，ISI<-12為髁突后移位，-1212 為髁突前移位。

1.2.2 MRI成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)關節(jié)MRI，采用西門子3.0T，Skyra磁共振成像系統(tǒng)。20通道頭頸聯(lián)合線圈，矢狀位平行于髁突長軸，每側(cè)掃描7～9層，層厚3 mm，間距10%(0.3 mm)，掃描線垂直通過髁突最大直徑處，牙尖交錯位和開口位的斜矢狀像均采用自旋回波T1序列和質(zhì)子像序列，主要參數(shù)為：矢狀位T1快速自旋回波(sagittal T1 turbo spin echo，SagT1 tse)：重復時間(time of repetition，TR)=450 ms，回波時間(echo time, TE)=6.5 ms，矩陣(Martix):320×256，掃描野大小(field of view，F(xiàn)OV)：180×180；質(zhì)子像序列：TR=4000 ms，TE=9 ms，Martix:256×256，F(xiàn)OV：180×180。

根據(jù)G?kalp[3]的測量方法，測量指標如下：①閉口位關節(jié)盤中間帶位置：λ-Dm距離，髁突前部最突出點(Ca)垂直于關節(jié)盤前帶中點(Da)和關節(jié)盤后帶中點(Dp)之間的關節(jié)盤長軸產(chǎn)生的投影點(λ)，測量λ與關節(jié)盤中點(Dm)之間的距離。②閉口位關節(jié)盤角度：Ct-Cc與Cc-Dp角度，髁狀突頂點(Ct)與髁狀突中心點(Cc)連線和髁狀突中心點(Cc)與關節(jié)盤后帶中點(Dp)連線的交角。根據(jù)Drace和Enzmann[4]提出并報道的標準關節(jié)盤前移位程度劃分: 0°～10°為正常的關節(jié)盤位置(無關節(jié)盤移位)，11°～30°為輕微前移位，31°～50°為輕度前移位，51°～80°為中度前移位，超過80°為重度前移位。所有測量參數(shù)均由第一作者測量2次，中間間隔20 d，取其均值。

2 結(jié) 果

2.1 所有受試者自身雙側(cè)關節(jié)間隙指數(shù)、關節(jié)盤位置指標比較結(jié)果56例受試者(112例關節(jié))自身左右側(cè)關節(jié)結(jié)構(gòu)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 56例受試者自身雙側(cè)關節(jié)間隙指數(shù)、關節(jié)盤位置指標比較結(jié)果

2.2 入組受試者關節(jié)間隙測量指數(shù)與關節(jié)盤位置測量參數(shù)比較正常對照組、單一癥狀組、復合癥狀組間隙指數(shù)與關節(jié)盤位置差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；組間多重比較顯示，復合癥狀組間隙指數(shù)為3組中最低，關節(jié)盤中帶距離、關節(jié)盤后帶角度為3組中最高；健康對照組間隙指數(shù)為3組中最高，關節(jié)盤中帶距離、關節(jié)盤后帶角度為3組中最低。復合癥狀組間隙指數(shù)、關節(jié)盤中帶距離和關節(jié)盤后帶角度與單一癥狀組、健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單一癥狀組間隙指數(shù)、關節(jié)盤中帶距離和關節(jié)盤后帶角度與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組受試者關節(jié)間隙測量指數(shù)與關節(jié)盤位置測量參數(shù)比較

3 討 論

G?kalp等[5]認為，如果一側(cè)顳下頜關節(jié)發(fā)生關節(jié)盤移位或退行性疾病，對側(cè)關節(jié)也會出現(xiàn)同樣的損傷；為了確保正確的功能，兩個關節(jié)是生物力學平衡，相互連接的結(jié)構(gòu)。G?kalp[3]認為單側(cè)顳下頜關節(jié)MRI足以描述無癥狀患者的髁-盤-窩的結(jié)構(gòu)關系。本研究對所有受試者自身的雙側(cè)顳下頜關節(jié)(TMJ)關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行了測量分析比較，差異無統(tǒng)計學意義，與學者們的觀點[3，5]一致。

關節(jié)間隙指數(shù)代表了髁狀突在關節(jié)窩中的位置。指數(shù)為正，代表髁狀突偏向中性或前移，指數(shù)為負，代表髁狀突偏向后移。本研究中，健康對照組間隙指數(shù)為(20.200±21.831)，單一癥狀組間隙指數(shù)為(6.867±19.821)，說明健康正常人與輕度TMD患者髁狀突在關節(jié)窩中基本處于中性或前移位，而復合癥狀組間隙指數(shù)為(-6.090±22.659)，說明較嚴重的TMD臨床癥狀患者髁狀突相對后移。一些學者認為髁狀突后移可能與前移的關節(jié)盤相關[6]，而可復性關節(jié)盤前移位和不可復性盤前移位是臨床關節(jié)彈響、開口受限的主要原因。髁突的后位可提示關節(jié)盤的前移位；如果關節(jié)盤輕微前移，則髁突向后移位；青少年關節(jié)盤移位可引起髁突在關節(jié)窩內(nèi)的位置改變，關節(jié)間隙改變?nèi)Q于關節(jié)盤移位的方向和程度[7-9]。Paknahad和Shahidi[10]認為 輕度至中度TMD患者的髁突位于關節(jié)窩前部和中心位置，嚴重TMD患者出現(xiàn)髁狀突位置更靠后。韓幫峰等[11]發(fā)現(xiàn)在以顳下頜關節(jié)癥狀為主訴的患者中，關節(jié)前間隙增大的患者感到疼痛和發(fā)生彈響的幾率要更高。但有學者認為單純的顳下頜關節(jié)間隙改變，尚不能作為關節(jié)盤移位的確切診斷依據(jù)。TMD的體征和癥狀與髁突位置之間的相關性尚有爭議，盡管有癥狀體征的女性TMD患者髁突后移的數(shù)量明顯較高，但髁突位置并不能預測TMJ功能障礙。髁狀突后移位與TMD關系并不密切，因為部分患者的髁突移位還常見于彈響關節(jié)的對側(cè)[12-14]。但本研究中，與單一癥狀組、健康對照組相比，復合癥狀組顯示髁狀突更后移，這在復合癥狀組關節(jié)盤明顯前移中也得到了證實。髁狀突在關節(jié)窩中的位置改變是否與TMD臨床癥狀有直接關系也許還需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實。

顳下頜關節(jié)的多樣性和復雜性使得準確的影像學檢查和臨床診斷變得困難[20]。CBCT現(xiàn)在被廣泛應用于提供詳細的圖像來評估顳下頜關節(jié)的硬組織，可以有效評估髁狀突在關節(jié)窩中的位置和形態(tài)。當前研究MRI影像技術采用的是質(zhì)子密度加權(quán)像，更有利于辨別關節(jié)盤影像，被認為是評估顳下頜關節(jié)盤-髁突關系及軟組織改變的金標準[21-22]。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認為，顳下頜關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂與臨床癥狀有關，并且隨著關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度的增加，臨床癥狀呈現(xiàn)加重趨勢。CBCT結(jié)合MR影像學檢查可以較清晰準確判斷TMD患者顳下頜關節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度，是臨床TMD患者重要的診療技術手段。

TMD是一種下頜張閉口功能運動過程中的異常或者病變，本研究不足之處在于：CT和MRI檢查只是反映了顳下頜關節(jié)在某一時刻的靜態(tài)的結(jié)構(gòu)狀況，未能研究異常TMJ內(nèi)相關結(jié)構(gòu)的動態(tài)情況，這也是這類研究的復雜和困難之處，筆者將在下一步的計劃納入到研究項目中。