張 沛，周 昱，何 旭，史 卓，孫 濤，楊 曉，匡仟卉檸，姚 俊，方 香，高遠(yuǎn)賦，高春林，夏正坤

0 引 言

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)，是兒童和青少年的常見原發(fā)性血管炎[1]，可導(dǎo)致皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎等器官損傷。腎臟受累是主要臨床特征，30%～50%的HSP患者出現(xiàn)腎臟損傷[2]，診斷為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)，即使是輕微的腎臟損傷也可能導(dǎo)致終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)[3]。兒童HSPN臨床和病理表現(xiàn)多樣，部分患兒需要免疫抑制劑治療。咪唑立賓(mizoribine，MZR)是一種從青霉菌屬培養(yǎng)液中分離出來的嘌呤核苷酸合成抑制劑，可抑制T和B淋巴細(xì)胞的增殖和活性[4]。目前，MZR已應(yīng)用在難治性腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)、免疫球蛋白A腎病(immunoglobulin A nephropathy，IgAN)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征和腎移植術(shù)后等臨床治療中[5-9]。然而，國內(nèi)外關(guān)于MZR治療兒童HSPN的報道較少，本研究旨在觀察和分析MZR治療兒童HSPN的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年1月至2017年10月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科收治的HSPN兒童60例進(jìn)行前瞻性研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：血尿：肉眼血尿或1周內(nèi)3次鏡下血尿紅細(xì)胞≥3個/高倍視野(HP)；蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)定性示尿蛋白陽性；②24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)>0.2；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值[10]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷和腎臟病理表現(xiàn)符合HSPN；②年齡<18周歲；③HSPN病理分級為I/II/III級；④隨訪開始之前未曾使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性和遺傳性腎病，痛風(fēng)性腎病，腎移植，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<60 mL/(min·1.73m2)；②HSPN病理分級為IV/V/VI級；③臨床分型為孤立性血尿，孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿；④活檢后隨訪時間少于6個月；⑤除MZR外，使用其它免疫抑制劑；⑥血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3000/mm3；⑦血CD4+T<200個/U；⑧臨床和病理資料不全。按照隨機(jī)數(shù)字分組法隨機(jī)分為2組：強(qiáng)的松Prednisone PDN 聯(lián)合MZR治療組(聯(lián)合組)：40例，單藥治療組(單藥組)20例。所有患者隨訪6～24個月，隨訪期間，有5例患者失訪(8.33%)，隨訪結(jié)束，聯(lián)合組38例，單藥組17例。2組患者的性別、發(fā)病年齡、病程、肝腎功能及尿蛋白定量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究符合赫爾辛基宣言關(guān)于醫(yī)學(xué)研究的基本原則，并獲東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批文號：2015JLHGKJDWLS-109)。

1.2 方法

1.2.1 治療方案聯(lián)合治療組患兒給予MZR+PDN治療，單藥治療組給予MZR治療。MZR：3～5 mg/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)每日1次，早飯后用藥，用藥3個月后尿蛋白定量仍大于25 mg/(kg·24h)時可進(jìn)行MZR沖擊療法(即10 mg/kg,隔日1次，早飯后服用)，尿蛋白緩解6～9個月后可逐漸減量。調(diào)整MZR Cmax維持2～5 μg/mL，血藥濃度過低，使用MZR沖擊療法，血藥濃度過高，酌情減量。糖皮質(zhì)激素用量：PDN 2.0 mg/(kg·d)，分2次，用藥4周，而后減至2.0 mg/kg/隔日晨起頓服，用藥4周，每2～4周減2.5～5 mg，減至0.25～0.5 mg/(kg·d)維持。

1.2.2 觀察指標(biāo)和隨訪觀察入組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、腎穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果和預(yù)后。腎穿刺后1個月、3個月、6個月、12個月和24個月復(fù)查血尿常規(guī)、血生化和eGFR等指標(biāo)。長期隨訪預(yù)后分級[11]：A：正常：無高血壓，體格檢查正常，尿液和腎功能正常；B：輕微尿檢異常：體格檢查正常，伴有血尿(1周內(nèi)3次鏡下血尿紅細(xì)胞≥3個/HP)或輕度蛋白尿(1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值)；C：活動性腎臟疾病：高血壓，蛋白尿(24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白/肌酐>0.2)或eGFR <90 mL/(min·1.73 m2)；D：ESRD或死亡。血尿消失的定義：鏡下血尿紅細(xì)胞<3個/高倍視野。蛋白尿消失定義：24 h尿蛋白定量<150 mg或尿蛋白/肌酐<0.2。MZR血藥濃度檢測：在患兒早上服用MZR后的第2小時抽取2 mL血液，測定血清MZR濃度Cmax(最大藥物濃度)[12]。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料比較2組患兒性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病理分型和實(shí)驗(yàn)室檢查比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 聯(lián)合組和單藥組紫癜性腎炎患兒基本資料比較

2.2 患兒實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較2組患兒ALB、尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白的基線值水平以及各個隨訪時間點(diǎn)數(shù)值間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，聯(lián)合組6個月、12個月和24個月ALB水平高于基線值(P<0.05)；單藥組12個月和24個月ALB水平高于基線值(P<0.05)；聯(lián)合組6個月、12個月和24個月尿蛋白定量水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；單藥組12個月和24個月尿蛋白定量水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；聯(lián)合組3個月、6個月、12個月和24個月尿NAG酶水平低于基線值(P<0.01)；單藥組6個月、12個月和24個月尿NAG酶水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；聯(lián)合組6個月、12個月和24個月尿RB蛋白水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；單藥組12個月和24個月尿RB蛋白水平低于基線值(P<0.01)。見表2。

表2 不同隨訪時間聯(lián)合組和單藥組紫癜性腎炎患兒實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3 患兒治療預(yù)后比較A級和總體預(yù)后分級：聯(lián)合組(97.37%)高于單藥組(82.35%)，B級預(yù)后分級：聯(lián)合組(2.63%)低于單藥組(17.65%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。聯(lián)合組尿蛋白消失比例明顯高于單藥組(χ2=7.094，P=0.008)，見圖1。

圖1 聯(lián)合組和單藥組紫癜性腎炎患兒尿蛋白消失曲線

表3 聯(lián)合組和單藥組紫癜性腎炎患兒長期預(yù)后分級比較[n(%)]

2.4 患兒藥物不良反應(yīng)和病情復(fù)發(fā)情況比較聯(lián)合組血WBC升高比例高于單藥組(P<0.05)，聯(lián)合組呼吸道感染次數(shù)高于單藥組(P<0.05)，聯(lián)合組HSP復(fù)發(fā)次數(shù)低于單藥組(P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合組和單藥組紫癜性腎炎患兒不良反應(yīng)和病情復(fù)發(fā)比較[n(%)]

3 討 論

兒童HSPN的治療和預(yù)后不容忽視，臨床表現(xiàn)多樣化，預(yù)后差異較大。臨床表現(xiàn)為血尿和(或)微量蛋白尿的HSPN兒童，5%可發(fā)展為ESRD；如果表現(xiàn)為NS，40%可發(fā)展為ESRD；表現(xiàn)為腎炎性NS，會有超過50%的兒童發(fā)展為ESRD[11]。2012改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving-Global Outcomes，KDIGO)指南指出[13]：持續(xù)蛋白尿> 1 g/(d·1.73m2)且GFR> 50 mL/min的HSPN患者，推薦PDN治療6個月，對于腎病范圍蛋白尿的HSPN患者，推薦口服PDN+環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)治療。國內(nèi)指南[10]也推薦兒童HSPN根據(jù)臨床和腎臟病理表現(xiàn)，使用PDN和免疫抑制劑(包括：CTX、鈣調(diào)蛋白抑制劑、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等)治療。但上述藥物長期使用帶來不同程度的不良反應(yīng)，包括感染、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損傷、腎小球和腎小管損傷等，從而導(dǎo)致療程中斷或影響藥物的選用。因此，尋找安全有效的免疫抑制劑可能是治療腎病范圍蛋白尿的HSPN患兒及改善預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)。

MZR是日本開發(fā)的一種免疫抑制劑，通過抑制肌苷單磷酸脫氫酶來抑制DNA合成，從而抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖，而且MZR 能夠抑制機(jī)體內(nèi)IgA 的產(chǎn)生，降低IgA在腎小球沉積后的異常免疫反應(yīng)和炎癥事件，且引起的并發(fā)癥和不良反應(yīng)少于常規(guī)免疫抑制劑[14]。MZR在日本最初批準(zhǔn)用于治療腎移植術(shù)后排異反應(yīng)。近些年來，MZR在臨床上已經(jīng)廣泛用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、膜增生性腎小球腎炎和狼瘡性腎炎等，臨床療效顯著，不良反應(yīng)相對較小[6，15-18]。

研究結(jié)果顯示：MZR與激素聯(lián)合應(yīng)用，不僅增強(qiáng)了激素療效，而且改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。。在本研究中，24個月隨訪結(jié)束，2組患兒ALB水平高于治療前基線值水平，而尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白低于治療前基線值水平。且聯(lián)合組顯現(xiàn)出治療的優(yōu)勢效果，上述實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的恢復(fù)時間都早于單藥組。單藥組雖然在治療后12個月出現(xiàn)尿蛋白水平的明顯下降，但繼續(xù)隨訪，尿蛋白水平未出現(xiàn)反復(fù)，凸顯了MZR療效的穩(wěn)定性。聯(lián)合組尿蛋白的治療效果明顯高于單藥組。2組患者療效的時間差異的原因在于：MZR可通過調(diào)節(jié)14-3-3蛋白，與糖皮質(zhì)激素受體的結(jié)合，并以劑量依賴的方式增強(qiáng)這些受體的轉(zhuǎn)錄活性，減低糖皮質(zhì)激素受體的使用劑量和增強(qiáng)其作用效能[12]。另外，文獻(xiàn)研究表明：MZR還可抑制整聯(lián)蛋白相關(guān)的激酶活化和糖原磷酸化合酶激酶3β，抑制細(xì)胞周期蛋白A[19]和預(yù)防鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的腎毒性[20]，這也是后期我們的研究方向。

長期隨訪預(yù)后分級結(jié)果顯示：聯(lián)合組A級、B級及總體預(yù)后高于單藥組，且2組患兒無一例出現(xiàn)ESRD。4例未達(dá)到A級預(yù)后的病例中，有1例尿蛋白時有反復(fù)，尿蛋白定量波動在0.3～0.5 g/24 h，3例患兒尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反復(fù)升高，數(shù)值波動在2～21/HPF，其中血尿反復(fù)1例為聯(lián)合組病例，其余3例為單藥組。MZR不僅可促進(jìn)尿蛋白和血尿等臨床癥狀的緩解，同時還可降低病情復(fù)發(fā)率。另外，MZR可提高激素受體的活性，減少激素的用量，縮短激素療程，是合適類固醇減量劑[21-22]。在本研究中，MZR降低了疾病的復(fù)發(fā)率，本組患兒HSP和HSPN總體復(fù)發(fā)率分別為7.27%和5.45%，低于文獻(xiàn)報道[23-24]。另外，MZR可促進(jìn)ANCA相關(guān)性血管炎病情的緩解及降低復(fù)發(fā)率[25-26]，而本研究中，聯(lián)合組HSP復(fù)發(fā)率明顯低于單藥組，表明PDN聯(lián)合MZR對IgA血管炎的病情復(fù)發(fā)亦有部分抑制作用。

研究表明，MZR總體不良反應(yīng)較低，部分患者可出現(xiàn)過敏，惡心，嘔吐，腹脹，骨髓抑制，肝功能損傷，高尿酸血癥，嚴(yán)重感染等。其中高尿酸血癥臨床報道較多[27-28]，本研究中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，共有3例患兒出現(xiàn)一過性尿酸增高，但都在短時間恢復(fù)正常。2組患兒都有病例出現(xiàn)一過性肝酶升高，但都未超過正常值2倍。呼吸道感染是激素和免疫抑制劑最常見的不良反應(yīng)，本研究聯(lián)合組發(fā)生感染的次數(shù)高于單藥組，考慮與激素的作用有關(guān)。而MZR是從土壤中分離的子囊菌 M-2166株培養(yǎng)濾液中分離出來的一種咪唑類核苷，具有抗病毒活性[29]，故臨床應(yīng)用MZR感染風(fēng)險較低。MZR血藥濃度影響其作用與不良反應(yīng)：血藥濃度為1.0 μg/mL時，淋巴細(xì)胞的激活被抑制約50%；濃度為0.8～3.0 μg/mL時，MZR與14-3-3蛋白結(jié)合并激活類固醇受體；濃度超過5 μg/mL時，不良反應(yīng)明顯增加[26]，且MZR的有效性與藥時曲線下面積(area under the drug-time curve,AUC0-t)存在良好的相關(guān)性[30]。本研究入組患兒平均血藥濃度為(2.99±0.85)μg/mL，理論上不僅可抑制T細(xì)胞增殖和激活補(bǔ)體受體，并且調(diào)控其不良反應(yīng)。

本研究研究結(jié)果顯示：MZR治療兒童HSPN蛋白尿伴血尿療效理想，尤其聯(lián)合激素治療療效顯著，不良反應(yīng)較少；聯(lián)合組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時間早于單藥組，尤其是聯(lián)合組尿蛋白的治療效果明顯高于單藥組，長期預(yù)后佳，而單藥組不良反應(yīng)低于聯(lián)合組，表明PDN聯(lián)合MZR治療的臨床效果高于單藥MZR，且長期預(yù)后好于后者。本研究的局限性：單中心研究，樣本量較少，缺少觀察咪唑立賓與其他免疫抑制劑比較的臨床療效和安全性，且隨訪過程中因多種原因部分病例失訪，后期我們將進(jìn)一步擴(kuò)展研究規(guī)模和挖掘研究深度，延長隨訪時間，并觀察腎臟病理的變化與臨床療效的關(guān)系，開展咪唑立賓與其他免疫抑制劑在臨床應(yīng)用的對照研究，為MZR治療兒童腎臟病的臨床應(yīng)用推廣提供依據(jù)。