彭國常，季文潔，應 璞，周 淵，蔣曉偉，羅 斌，沈影超

0 引 言

髖關節(jié)置換術后常出現(xiàn)肌肉功能和平衡障礙等問題，特別對于老年人而言，有增加跌倒的風險[1]。除了改進手術技術、無痛病房化和外科快速康復技術之外，規(guī)范化的優(yōu)質肌力訓練護理無疑是最重要的影響因素之一。因此，本研究制定基于漸進模型的適合老年的運動處方、對患者術后進行運動處方化康復管理，有目的、有計劃地規(guī)定訓練的種類、時間及頻率，并提出康復管理中的注意事項，旨在讓所有患者獲得同質化的康復管理以便更好地恢復患者的運動和平衡能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2020年7月期間在南京中醫(yī)藥大學常熟附屬醫(yī)院(常熟市中醫(yī)院)及安徽省天長市人民醫(yī)院住院的接受髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THR)或者人工股骨頭置換術(femoral head replacement,FHR)患者60例。其中，男27例,女33例；年齡范圍62～82歲，平均68.4歲。住院時間13～22 d，平均12.5 d。術前Harris評分12～43分。納入標準：①首次接受單側THR或者FHR;②年齡≥60周歲；③依從性良好；④雙下肢主要肌群肌力5級。排除標準：①合并老年性癡呆、意識障礙等疾病不能配合康復指導，②伴有嚴重心腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者;③術中進行大轉子截骨或術中植骨者;④同側肢體的膝、踝關節(jié)患有嚴重器質性疾病；⑤有肢體偏癱者。用隨機數(shù)字表法進行分組，將60例患者分為處方組和對照組，每組各30例。處方組：其中，男14例，女16例；年齡62～82歲，平均67.8歲；住院時間13～22 d，平均14.5 d；術前Harris評分13～42分；THR18例、FHR12例。對照組：其中，男15例，女15例；年齡64～80歲，平均68.8歲；住院時間13～23 d，平均15.2 d；術前Harris評分12～43分；THR17例、FHR13例。2組在性別、年齡、假體固定方式及術前Harris評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)常熟市中醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：201702007)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術及基礎護理方法術前口服非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，術中采用后外側入路技術暴露及安置假體，用強力不可吸收線修復外旋肌群；術后以自控式鎮(zhèn)痛泵、口服/靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物等?；A護理方法[2]：包括充分營養(yǎng)支持、心理疏導、合理體位擺放、生命體征監(jiān)護、導管維護等護理措施，鎮(zhèn)痛護理包括自控式鎮(zhèn)痛泵管理、局部冰敷、耳穴埋籽等多模式聯(lián)合干預手段，以確保進行康復訓練時的視覺模擬疼痛評分值<3分。髖部、脊柱和下肢骨突出部位予以含薄荷的水凝膠敷料覆蓋保護。

1.2.2 處方組干預方法運動處方的制訂:以書面表格形式記載運動處方，包括以下數(shù)項：①一般項目，包含姓名、年齡、部位和住院號等；②運動的項目、時間、次數(shù)及頻率；③依照完成難度，分為本體感覺訓練、靜態(tài)姿勢的動作平衡訓練、動態(tài)平衡訓練和擾動式的動態(tài)平衡訓練等四個階段，含具體訓練項目；④人體運動產(chǎn)生適應性反應后，調整運動方式、運動量和負荷量的問題；⑤表格右側列“記錄者”欄。對護理人員進行集體培訓，以掌握同質化的護理技術和評價能力。專人負責病例評估和治療，保證康復訓練依從性。

運動處方內容:第一階段：本體感覺訓練。①從訓練本體感覺開始，以靜態(tài)平衡的動作配合“開眼”、“閉眼” 及“改變手臂方向”等動作來進行，地面訓練從穩(wěn)定的動作逐步過渡到不穩(wěn)定的動作；②手術前2～3 d進行仰臥位直腿抬高訓練、髖外展等張肌力訓練，行差異化的抗阻肌力訓練；③手術返回病房后開始床上雙上肢及健側下肢關節(jié)主動練習、患側髖關節(jié)被動活動，逐漸過度到助力或主動屈髖及髖外展、后伸練習，主動踝泵訓練、膝關節(jié)屈伸活動；2～3 d后行站立位關節(jié)活動度鍛煉；允許患側屈髖80°～90°，可完全后伸，允許緩和的內旋、外旋，在患者耐受的情況下可早期被動外展訓練；患側髖屈曲< 90°，內收不宜超過身體中線，避免患側髖關節(jié)過度屈曲、內收及內旋，或者避免伸直位外旋，維持至3個月。

第二階段：靜態(tài)姿勢的動作平衡訓練。①靜態(tài)平衡訓練轉換為更“動態(tài)”的穩(wěn)定性鍛煉，在身體運動時能穩(wěn)定雙側下肢；②術后第2天：取30°半坐位，逐日加大角度；③至1周后達90°坐位，改為床邊坐位訓練，開始時輔以床欄支撐，待去除輔助設施能夠坐穩(wěn)，即可轉為進行立位的平衡訓練。

第三階段：動態(tài)平衡訓練。①以“動態(tài)”的方式來挑戰(zhàn)軀體的平衡能力，訓練內容包括：穿褲襪、穿鞋、地上拾物、入廁、洗澡、平地行走等；②平地行走包括起步訓練和步長、步頻的控制。起步訓練方法為：囑咐患者身體保持站直，兩目向前平視，起步時，足尖盡量抬高，著地時先足跟著地再足尖著地。③步長、步頻的控制：嚴格按照行走線路標記控制患者的步長，用指令行走的方法來控制患者的步頻。

第四階段：擾動式的動態(tài)平衡訓練。①本階段為患者軀體在有外在或是自身“擾動”的方式來促進平衡能力恢復，予許軀體在一個符合預期目標的動態(tài)方式來保持穩(wěn)定。②術后1個月進行：上下樓梯、跨越障礙訓練，增強髖外展和后伸的力量；③上下樓梯練習:每次只能上下1級臺階，上臺階時健肢先上,隨后拐杖及患肢跟上；下臺階時拐杖先下，患肢隨后，健肢最后跟上，臺階高度一般為15 cm，應注意患側肢體上下的順序；④跨越障礙訓練以提升患者屈髖屈膝的能力，在護理人員監(jiān)護下進行，選用2個礦泉水瓶作為道具，2個瓶子水平放置，瓶子間的距離大于足的長度，用患側腿來回跨越瓶子。2個瓶子豎直放置，用患側腿來回跨越瓶子，2個動作為1組，每天3～5組，每組往返15次。

1.2.3 對照組干預方法包括以下內容：①術后0～1 d床上雙上肢及健側下肢關節(jié)主動練習；從髖關節(jié)被動活動過渡到助力或主動屈髖及髖外展、后伸練習；同時主動踝泵鍛煉、膝關節(jié)屈伸。②術后2～3 d后行站立位的髖膝關節(jié)活動度鍛煉，允許患側屈髖80°～90°，允許緩慢柔和的內旋、外旋，患者耐受的情況下可早期被動外展肌力訓練；③術后1～2 d使用步行器行走，行走時間逐漸增加；④術后8～14 d開始平衡能力訓練，如閉眼單腿站立、坐立訓練等；⑤術后3～6周患肢髖關節(jié)周圍肌群肌力抗阻練習，患肢逐漸負重，遵醫(yī)囑更換助行器，至術后6周后可完全負重；⑥術后7～12周獨立進行日常生活。

1.3 功能評定方法

1.3.1 “起立-行走”計時測試受試患者坐在椅子上，當聽到“開始”的口令后，從座椅上站起，以平時走路的速度向前走3 m，轉身再走回坐到椅子上。用秒表記錄受試患者完成測試所用的時間[3]。除了記錄所用的時間之外，對測試過程中的步態(tài)及可能會摔倒的危險性按以下標準打分。1分：正常。2分：非常輕微異常。3分：輕度異常。4分：中度異常。5分：重度異常。

1.3.2 功能性步行能力評價2組患者在1個月及3個月末進行Harris評分，在術前和術后予以Berg平衡量表評分。

2 結 果

2.1 功能性步行能力快速定量評定處方組術后1個月末和3個月末的起立-行走時間較對照組時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。處方組步態(tài)指標較對照組改善更明顯，主要表現(xiàn)為步態(tài)和關節(jié)活動度等有較為顯著的提高。見表1。

表1 入組老年髖關節(jié)置換患者功能性步行能力快速定量評定比較

2.2 髖關節(jié)功能Harris評分結果與比較處方組1個月末和3個月末Harris評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 入組老年髖關節(jié)置換患者髖關節(jié)功能Harris評分比較分)

2.3 Berg平衡量表評分的比較處方組術后Berg平衡量表評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 入組老年髖關節(jié)置換患者Berg平衡量表評分比較分)

3 討 論

THR和FHR術后進行積極的肌力訓練和平衡訓練重要性在于：術后關節(jié)周圍韌帶、關節(jié)囊及肌肉會受到一定程度損傷，尤其是外展肌群及外旋力量減弱，本體感覺下降，平衡及步態(tài)中髖關節(jié)受到影響[4]，活動度受限和負重情況改變都會影響平衡功能，從而增加跌倒風險[1]。然而，傳統(tǒng)康復方法存在如平衡能力訓練不足、姿勢轉換和步行能力缺乏、醫(yī)護執(zhí)行力不足、患者依從性差和康復時間較長等缺陷。目前對于THR和FHR術后肌力訓練和平衡訓練的種類、方法和評價指標各異，每個醫(yī)師和護理人員的知識水平和經(jīng)驗更是各不相同。

針對以上問題，本研究采用了漸進模型[5]和運動處方兩個工具。依據(jù)為：①漸進模型訓練基于超量恢復原理[6]：進行超量訓練，在恢復階段旋即行下一次超負荷訓練，肌內肌力和物質就會積蓄起來[7]，有助于訓練者平衡能力的快速提高。②有了規(guī)范的運動評估及運動處方[8],還需長期有效的執(zhí)行和密切的監(jiān)督管理,才能實現(xiàn)長期獲益[9]。用運動處方的形式規(guī)定康復訓練種類、時間及頻率，并提出康復訓練中的注意事項，可以指導患者有目的、有計劃地進行康復訓練，獲得規(guī)范化的、同質化的優(yōu)質肌力訓練[10]。

髖關節(jié)置換(THA)術后漸進式平衡訓練方案的形成：①鑒于老年患者生理特性及術后患肢限制負重對平衡功能的影響等因素，本研究認為平衡能力分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡；動態(tài)平衡的訓練在康復后期可能更為重要[11]；②參考Halvarsson等[12]漸進式平衡訓練、聯(lián)合認知的雙重或多重任務訓練[13]以及THA康復指南；③訪談院內相關領域專家、康復治療師并完成小樣本預試驗進一步修訂。

本研究以書面表格的形式記錄運動處方。本處方基于四個漸進的階段：第一階段為本體感覺訓練，當髖關節(jié)周圍結構重建之后，勢必要重建這些深感覺，包括位置覺、運動覺和震動覺。需重建的本體感覺分為意識性和非意識性本體感覺，都需要訓練才能恢復[14]；第二階段為靜態(tài)姿勢的動作平衡；第三階段為動態(tài)平衡和第四階段的擾動式的動態(tài)平衡。人體優(yōu)良平衡能力與協(xié)調性也取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍感受器之間更多的突觸連接，需要反復訓練才能維系與加強[15]。

本研究運動處方特點為：①具有物化的管理工具，對訓練者和被訓練者都有客觀的約束，依從性明顯改善；②設計理念基于漸進的模式，從易至難，患者容易接受[16],也包括了軀干肌肉等核心肌群的鍛煉[17]；③符合髖關節(jié)置換手術后人體組織修復的規(guī)律，結締組織的初步愈合為3周，牢固愈合為6周，本組處方的分階段設計考慮到了這一特點；④符合老年人年齡的因素，充分考慮了醫(yī)院-社區(qū)康復的銜接，部分階段的處方執(zhí)行在社區(qū)進行[18]。

初步結果數(shù)據(jù)表明：本研究設計的基于漸進模型的運動處方管理方案較常規(guī)康復訓練能夠能更好地促進髖關節(jié)置換患者的姿勢變換、步行能力和平衡控制等能力的恢復，同時也符合老年人生理機能的特點。

實踐表明，本研究制定的運動處方具有一定的可操作性，通過運動處方化護理能夠有效促進老年髖關節(jié)置換患者的下肢的平衡功能恢復，患者的依從性和執(zhí)行者的管理都得到了保障，值得進一步推廣。但是，本研究病例數(shù)量尚不夠多，數(shù)據(jù)有待進一步完善；此外，本研究未做到雙盲、納入病種種類較多、患者年齡跨度較大，均可能是混淆因素，有待在后續(xù)研究中深化和細化。