田 猛,陳明書,張美宇,駱云潔,朱先存

0 引 言

先天性肺囊腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatiod malfformation of lung, CCAM)是一種罕見的發(fā)生在胎兒期的肺組織畸形，其發(fā)生率約為0.004%～0.006%(1/25 000～1/15 000)，且多發(fā)生在單側(cè)胸腔[1]。該病變的預(yù)后主要取決于其組織類型、對周圍正常組織的壓迫程度、合并癥以及是否存在胎兒水腫。CCAM的早期診斷和干預(yù)，對提高胎兒娩出存活率有重要意義。目前中孕期產(chǎn)前超聲檢查是診斷CCAM的重要影像學(xué)方法。本研究分析中孕期CCAM的聲像圖特征和預(yù)后，以期提高對CCAM的認(rèn)識，并為臨床早期對CCAM胎兒實施干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2012年1月至2020年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○二醫(yī)院超聲診斷科行中孕期產(chǎn)期系統(tǒng)超聲檢查的孕婦共32 195人的臨床和超聲檢查資料，發(fā)現(xiàn)CCAM的胎兒15例。孕婦年齡22～31歲，平均(26.13±3.4歲)；檢出CCAM時的孕周為22～28周，平均(24.20±1.4周)。

1.2 儀器與方法采用GE Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭(頻率4.0～8.0 MHz)。孕婦取平臥位，選擇產(chǎn)科條件，經(jīng)腹對胎兒各系統(tǒng)進行超聲掃查，觀察各項生理指標(biāo)及各個器官有無異常。對疑似CCAM者均由2名或以上具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師復(fù)查，對病灶的部位、大小、形態(tài)、回聲及血供情況進行仔細(xì)觀察，并注意觀察其他合并癥，如縱隔移位、胸腔積液、胎兒水腫、羊水量過多等。并對診斷CCAM的胎兒進行隨訪，將隨訪結(jié)果與超聲診斷進行比較。

1.3 超聲分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Sanders[2]病理分型標(biāo)準(zhǔn)，將CCAM分為3型：大囊型(Ⅰ型)，病灶內(nèi)的囊泡直徑2～10 cm；中囊型(Ⅱ型)，病灶內(nèi)的囊泡直徑0.5～2.0 cm；微囊型(Ⅲ型)，病灶呈實性高回聲，囊泡的直徑多<0.5 cm。

2 結(jié) 果

本組15例CCAM胎兒(15/32 195，0.05%)娩出后均存活，隨訪結(jié)果顯示超聲檢查與臨床診斷結(jié)果符合率100%。其中，13例為CCAM Ⅱ型(13/15，86.67%)，2例為CCAM Ⅲ型(2/15，13.33%)，均為單胎妊娠，病灶均位于單側(cè)胸腔。CCAM聲像圖及合并癥表現(xiàn)見圖1。13例Ⅱ型CCAM腫塊均表現(xiàn)為囊實性混合回聲，囊腫直徑<2 cm，其中，7例病灶位于左側(cè)胸腔，6例病灶位于右側(cè)胸腔；9例縱隔受壓移位；2例合并腹腔積液，1例合并羊水多，1例合并其他畸形(單心室、左房發(fā)育不良、右臍靜脈、單臍動脈)；2例Ⅲ型CCAM腫塊表現(xiàn)為較均勻的實質(zhì)性高回聲，病灶均位于左側(cè)胸腔，縱隔均受壓移位，均無合并其他畸形與并發(fā)癥；彩色多普勒超聲(CDFI)追蹤掃查，15例CCAM腫塊內(nèi)均探及源于肺循環(huán)的動脈血供。

a(CCAM II型)：孕24周胎兒，腫塊(紅箭)位于右側(cè)胸腔，內(nèi)見大小不一的囊腫(白箭)，直徑均<2 cm，腫塊內(nèi)部探及源于肺動脈的血供；b(CCAM II型)：孕24周胎兒，可見合并腹腔積液(黃箭)；c(CCAM III型)：孕23周胎兒，腫塊(紅箭)位于左側(cè)胸腔內(nèi)，邊界較清晰，呈較均勻的實質(zhì)性高回聲

3 討 論

3.1 CCAM的發(fā)生率CCAM是一種先天的多囊性肺組織錯構(gòu)畸形，這種畸形的肺組織無氣體交換功能，可嚴(yán)重影響胎兒生長發(fā)育甚至導(dǎo)致其死亡。CCAM的發(fā)生率為0.004%～0.006%，80%～95%發(fā)生于單側(cè)胸腔[1]。本組發(fā)生率為0.05%(15/32 195)，較文獻報道的高，這可能是因為本研究所觀察的胎兒均為中孕期(孕20～28周)胎兒，且樣本量較小所致；本組病例的病灶均發(fā)生于單側(cè)胸腔，與文獻報道一致。

3.2 CCAM的病因及發(fā)生機制CCAM的病因尚不明確。胎兒肺發(fā)育過程中氣管及支氣管的發(fā)育異常導(dǎo)致肺囊腫形成是目前公認(rèn)的CCAM發(fā)病機制[3]；有研究認(rèn)為胎兒肺發(fā)育的假腺體期(6～16周)是形成傳導(dǎo)氣道的階段，妊娠第16周時，包括終末支氣管在內(nèi)的氣管支氣管樹就已形成，這些分支結(jié)構(gòu)將隨著肺部的發(fā)育進一步生長，16周后就不能再形成新的分支[4]。因此，CCAM的發(fā)生可能與假腺體期的支氣管分支過程中局部發(fā)育停滯有關(guān)。在CCAM發(fā)生的分子機制方面，有研究發(fā)現(xiàn)同源異型盒蛋白-5(Hoxb-5)、成纖維生長因子7(FGF7)、血小板衍生生長因子B(PDGF-B)等可能在分支形態(tài)發(fā)生、誘導(dǎo)生長因子、間充質(zhì)增殖、間充質(zhì)上皮相互作用等方面發(fā)揮了關(guān)鍵調(diào)控作用，CCAM的發(fā)生可能與這些調(diào)控因子的作用異常有關(guān)[5]。

3.3 CCAM的組織學(xué)特征根據(jù)發(fā)生部位和病灶特征，CCAM在組織學(xué)上分為5種類型[6-7]：0型CCAM最罕見，起源于氣管或支氣管，囊腫很小，但這種類型的癥狀最重，通常是致命的。Ⅰ型CCAM最常見，占CCAM的50%～70%，起源于遠(yuǎn)端支氣管或近端細(xì)支氣管，病灶內(nèi)含有較大的囊腫，直徑3～10 cm，囊壁較薄，內(nèi)襯纖毛狀假復(fù)層上皮，囊腫間還可發(fā)現(xiàn)軟骨等其他細(xì)胞類型。這種類型的CCAM腫塊可能較大，具有顯著的占位效應(yīng)，從而導(dǎo)致積水。Ⅱ型CCAM占15%～30%，起源于終末細(xì)支氣管，病灶內(nèi)含有0.5～2 cm的小囊腫，內(nèi)襯纖毛立方或柱狀上皮，可見細(xì)支氣管或肺泡成分，囊腫的分布比Ⅰ型CCAM更均勻。這種類型的CCAM合并癥發(fā)生率最高(高達60%)，而其預(yù)后也取決于這些可能涉及大多數(shù)器官和系統(tǒng)的合并癥。Ⅲ型CCAM占5%～10%，起源于腺泡樣組織，病灶內(nèi)含有很多細(xì)小的囊腫，但囊腫太小，在聲像圖上呈實質(zhì)性高回聲。這種類型的CCAM腫塊可能很大，可對周圍組織造成壓迫，其預(yù)后也取決于對周圍組織的壓迫程度。Ⅳ型CCAM占 5%～15%，起源于肺泡，腫塊內(nèi)含有直徑可達10 cm的大囊腫，并與惡性腫瘤，特別是胸膜肺母細(xì)胞瘤有關(guān)。

3.4 CCAM產(chǎn)前超聲分型及聲像圖特征CCAM的影像學(xué)診斷方法主要有超聲、CT、MRI，但產(chǎn)前診斷主要依靠超聲，有研究比較了MRI與產(chǎn)前超聲對CCAM的分型與病理診斷的一致性，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲的診斷一致性更高[8]。黃志新等[9]研究顯示產(chǎn)前超聲診斷CCAM與引產(chǎn)后病理結(jié)果的符合率高達92.86%(26/28)。CCAM在超聲診斷中通常分為大囊型(Ⅰ型)、中囊型(Ⅱ型)和微囊型(Ⅲ型)，其聲像圖特征與組織學(xué)特征一致，主要表現(xiàn)為肺葉內(nèi)囊實性混合回聲或高回聲腫塊，而腫塊內(nèi)包含囊性無回聲是其特征性聲像圖表現(xiàn)，CDFI探及腫塊供血動脈來源于肺動脈是其與隔離肺相鑒別的重要特征。CCAM腫塊較大時也會對周圍正常組織造成壓迫而出現(xiàn)其他合并癥，如肺發(fā)育不良、心臟及縱隔移位、胎兒水腫、羊水過多等。本組15例CCAM中，Ⅱ型13例(86.67%)，Ⅲ型2例(13.33%)，13例縱隔受壓移位；2例合并腹腔積液，1例合并羊水多，1例合并其他畸形；主要在橫切面對胎兒的肺組織病灶進行觀察，Ⅱ型表現(xiàn)為肺部囊實性混合回聲腫塊，腫塊內(nèi)囊腫直徑<2 cm；Ⅲ型表現(xiàn)為肺部較均勻的實性高回聲腫塊，該型的病灶內(nèi)未探及明顯的囊性無回聲，這可能與現(xiàn)有的超聲診斷儀的分辨率不夠高有關(guān)。

3.5 CCAM的鑒別診斷CCAM的聲像圖表現(xiàn)與其他先天性肺畸形，如隔離肺、先天性膈疝、先天性高位氣道阻塞綜合征等有相似之處，在檢查中需要加以鑒別。①隔離肺(pulmonary sequestration, PS)：是一種無功能的肺腫塊，是由胚胎發(fā)育中的前腸和全身動脈供應(yīng)異常流出引起的肺發(fā)育畸形，其組織學(xué)特征是異常發(fā)育的肺組織由體循環(huán)發(fā)出的分支血管供血，并且它與正常的支氣管、肺動脈是相分離的[10]。在影像學(xué)診斷上，通過CT血管造影術(shù)(computed tomographic angiography, CTA)的最大密度投影、虛擬現(xiàn)實、多平面重建等圖像后處理技術(shù)可以較容易地探查成人PS的血管起源[11]；但對于胎兒期的PS，產(chǎn)前超聲檢查仍然是首要檢查手段，其聲像圖與Ⅰ型、Ⅱ型CCAM鑒別較容易，但與Ⅲ型 CCAM的表現(xiàn)相似，均為實性、邊界清楚的高回聲腫塊，可通過病灶位置(ELS可位于胸腔外)和血供情況(PS血供源于體循環(huán))加以鑒別，尤其是腫塊內(nèi)探及源于體循環(huán)的動脈血供是兩者鑒別的重要特征。②先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)：是胎兒期膈發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔器官，如胃、小腸、肝、脾等疝入胸腔。當(dāng)胃泡疝入左側(cè)胸腔時，需要腹腔有無胃泡顯示與Ⅰ型CCAM鑒別；當(dāng)腸管疝入左側(cè)胸腔時，可通過觀察囊性無回聲區(qū)的囊壁及是否有蠕動與Ⅱ型CCAM鑒別；肝疝入右側(cè)胸腔時，聲像圖表現(xiàn)與CCAM Ⅲ型類似，但與CCAM Ⅲ型的回聲相比，肝臟回聲相對較低，且肝可觀察到入肝的門靜脈血流，可以此對兩者進行鑒別。另外，當(dāng)檢查過程中懷疑存在膈疝時，還應(yīng)盡可能地對膈肌的完整性進行觀察，盡管超聲可能也難以完全檢出膈肌缺損的存在。③先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high airway obstruction syndrome, CHAOS)：較罕見且預(yù)后差，發(fā)生在喉水平的阻塞可導(dǎo)致胎兒娩出后無法建立呼吸功能而死亡。CHAOS的超聲表現(xiàn)為雙肺體積對稱性增大、回聲增強，容易誤診為雙側(cè)CCAM Ⅲ型，但CHAOS的心臟通常是被增大的肺組織壓迫在中間，且體積變小，膈肌變平或反向，而CCAM多發(fā)生在單側(cè)肺，心臟通常是受壓向健側(cè)移位，膈肌常無明顯異常。對于雙側(cè)CCAM，則應(yīng)通過喉部表現(xiàn)進行鑒別，CCAM的喉部通暢，高分辨超聲可見聲門隨胎兒吞咽羊水開啟和關(guān)閉，CDFI可顯示口在咽部、喉部、氣管內(nèi)液體流動的信號，說明氣道是暢通的，而CHAOS的喉部實變、閉鎖，產(chǎn)前超聲未見聲門開啟和關(guān)閉，氣道內(nèi)的無回聲液體也因喉部阻塞而不流動[12]。

3.6 CCAM胎兒的預(yù)后CCAM的預(yù)后主要取決于其組織學(xué)類型、合并癥、是否存在胎兒水腫以及腫塊對周圍正常組織的壓迫程度等。0型CCAM被認(rèn)為是致命的；Ⅰ型CCAM手術(shù)效果很好，且預(yù)后良好；Ⅱ型CCAM的預(yù)后很大程度上取決于相關(guān)并發(fā)癥的存在與否；Ⅲ型CCAM因其腫塊生長和占位效應(yīng)的存在而導(dǎo)致肺發(fā)育不良的風(fēng)險性最高，且肺發(fā)育不良在產(chǎn)前尚不能有效預(yù)測。Witlox等[13]研究發(fā)現(xiàn)，約95%的CCAM胎兒分娩后可存活。但胎兒水腫的發(fā)生，多提示預(yù)后差，甚至可能導(dǎo)致胎兒死亡，此時胎兒存活率僅為21%[14]。Crombleholme等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胎兒水腫的發(fā)生和CCAM的體積與胎兒頭圍的比值(volume to head circumference ratio, CVR)之間存在聯(lián)系。因此，CVR可用來評估胎兒水腫發(fā)生的風(fēng)險：CVR≤1.6時，在無顯性囊腫存在的情況下，胎兒水腫發(fā)生的風(fēng)險<3%；CVR>1.6時，胎兒水腫發(fā)生的風(fēng)險高達75%。然而，患有水腫的胎兒，在接受產(chǎn)前干預(yù)后的平均存活率也可達80%，而接受胸腔穿刺術(shù)的存活率高達100%[13]。目前常見的治療方法有：糖皮質(zhì)激素治療、胸腔羊膜腔分流術(shù)、宮內(nèi)病灶切除術(shù)等。另外，胎兒期對CCAM動態(tài)觀察也非常重要，有研究表明，約有70%的CCAM腫塊大小較穩(wěn)定，20%的CCAM腫塊于產(chǎn)前萎縮甚至消失，妊娠過程中進行性增大的僅為10%[16]。

產(chǎn)前超聲檢查是目前診斷CCAM的重要手段和首選方法，對早期發(fā)現(xiàn)畸形、動態(tài)觀察其進展和評估其預(yù)后都具有重要的價值，更能為CCAM胎兒的早期臨床干預(yù)提供重要依據(jù)。