梁 倩， 李玉霞

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科， 江西 南昌， 330006）

垂體危象也稱垂體卒中，指以原有的垂體功能減少或各種激素分泌嚴(yán)重不足的情況下，機(jī)體在遭受應(yīng)激后而產(chǎn)生的垂體功能嚴(yán)重下降，所致暈厥、自發(fā)性休克和代謝障礙為主要特征的狀態(tài)，是一種急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變。垂體危象的發(fā)生與各種靶腺激素減退的快慢和靶腺萎縮的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，若得不到及早干預(yù)，則會迅速威脅生命。因此，早期診斷是垂體危象救治的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理模式的改革與發(fā)展，通過單一護(hù)理措施提高患者遵醫(yī)行為的效果不及預(yù)期，開展綜合護(hù)理干預(yù)改善患者護(hù)理依從性，進(jìn)而提高護(hù)理成效，是臨床研究的重點(diǎn)。研究［1-2］顯示，綜合護(hù)理能較全面的對垂體功能減退患者實(shí)施干預(yù)，可以有效提高患者精神狀態(tài)，降低在治療期間的不良事件發(fā)生率，對改善預(yù)后有著積極意義。本研究就垂體危象的臨床觀察與護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床制定有效的護(hù)理對策和護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范提供參考。

1 垂體危象的誘發(fā)因素

垂體危象主要是在垂體功能下降的基礎(chǔ)上，由病毒感染、外傷、術(shù)后、腹瀉、過勞、寒冷、停藥或口服降糖藥、服用鎮(zhèn)靜安眠藥以及腺垂體功能下降者的用藥療法不合理等原因引起。感染是誘發(fā)垂體危象最常見的原因。醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者在生活中可多服用高蛋白質(zhì)、高熱能、高維他命的食物，并注意保暖，避免情緒過于緊張、激動，保障充足的睡眠，可適量從事輕體力勞動。

2 診治

垂體危象的早期診斷尤為重要，需仔細(xì)查看既往病史和查體結(jié)果，如既往鞍部疾病、產(chǎn)后大出血、放射性手術(shù)史等。臨床中，有可疑的垂體機(jī)能下降癥狀出現(xiàn)（如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、低鈉血癥）時(shí)，在情況允許的前提下留取血樣檢測皮質(zhì)醇和ACTH水平，預(yù)防性口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。當(dāng)合并急性應(yīng)激癥狀時(shí)，早期靜脈應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素，有助于防止垂體危象的發(fā)生［3］。由此可見，有效的臨床觀察、醫(yī)護(hù)的快速反應(yīng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作在垂體危象患者的防治過程至關(guān)重要。

3 垂體危象的臨床觀察

臨床上腦下垂體危象類型較多，其具體表現(xiàn)為［4］：①進(jìn)食少或不進(jìn)食、胰島素誘發(fā)、高血糖引起內(nèi)源性胰島素釋放等造成低血糖暈厥是最為常見的類型；②患者抵抗力降低，易引起病毒感染導(dǎo)致病毒感染性暈厥，見于高熱，并發(fā)意識不清、暈厥等；③常出現(xiàn)于寒冬或保暖不及時(shí)引發(fā)的低體溫性暈厥；④病因和機(jī)制包括胃腸紊亂、術(shù)后、病毒感染所致的失鈉型暈厥，具體表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、意識喪失、暈厥；⑤當(dāng)患者過多輸液與過量飲水后，由于激素的影響引起水代謝能力減退，易出現(xiàn)水中毒性暈厥；⑥當(dāng)患者因不同原因，進(jìn)行了垂體切除術(shù)后出現(xiàn)神志不清、嗜睡、暈厥等狀態(tài)；⑦由于垂體瘤內(nèi)急性大出血所致垂體死亡，該種類起病急驟，常見癥狀為頭痛、眩暈、惡心、視力降低、失明，甚至休克、暈厥；⑧患者對鎮(zhèn)靜藥、麻醉用藥等非常敏感，有時(shí)常規(guī)劑量下可致暈厥、意識喪失，因此，針對此類患者，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，避免引發(fā)不良反應(yīng)。各類型垂體危象均有一定的體征，明顯體現(xiàn)為在循環(huán)體系、消化吸收體系、神經(jīng)方面的精神狀態(tài)異常等。垂體功能減退可造成各種激素分泌減少，其表現(xiàn)輕重與程度存在差異，通常的臨床表現(xiàn)是乏力、食欲降低、惡心、嘔吐、泄瀉、低血壓和腹脹［5］。垂體危象患者還會存在毛發(fā)脫落、表情冷淡、心動過緩、性欲下降、低血壓、低體溫、肌膚蒼白干枯、婦女產(chǎn)后閉經(jīng)、黏液性水腫、乳房萎縮以及內(nèi)外生殖器萎縮等癥狀。激素替代療法是垂體功能減退患者的主要治療手段，但患者在藥物的刺激下容易誘發(fā)精神狀態(tài)異常及低血壓。因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者意識、生命體征的變化、精神狀態(tài)、皮膚溫濕度的情況，并根據(jù)患者病情變化，制定預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，避免危象的發(fā)生。

4 垂體危象患者的臨床護(hù)理進(jìn)展

4.1 急救護(hù)理

臨床中，垂體危象患者可能在誘因、病原、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)、治療干預(yù)前后等方面存在差異，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)對可能出現(xiàn)的典型和不典型的垂體危象提高警覺，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早救治，以改善預(yù)后療效。①將垂體危象以往的搶救經(jīng)歷作為疾病診斷的基礎(chǔ)，以患者的病情特點(diǎn)為依據(jù)，科學(xué)合理建立搶救護(hù)理流程［6］。②每日應(yīng)做好應(yīng)急設(shè)備及藥品的檢查工作，避免因應(yīng)急設(shè)備及藥品不足而影響救治。③垂體危象患者要及時(shí)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗休克治療；精確記錄電解質(zhì)失調(diào)者24 h出入量并靜滴氫化可的松，糾正垂體危象；垂體危象患者的血管較菲薄，穿刺難度大，故靜脈給藥時(shí)應(yīng)予留置針方式給藥，既可減少穿刺次數(shù)也能有效避免患者因狂躁而發(fā)生輸液滲漏的現(xiàn)象。④激素替代療法容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神問題，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，注意患者的精神狀態(tài)，及時(shí)了解患者病情并與其積極溝通，記錄患者狂躁情緒、胡言亂語、幻想幻聽等異?，F(xiàn)象，每15 min巡視1次，確保醫(yī)院環(huán)境安全，降低不良刺激。⑤密切關(guān)注患者用藥效果和不良反應(yīng)；注意患者生命體征的變化、食欲、腸鳴聲及腹痛情況，觀察嘔吐液和大便顏色，及早發(fā)現(xiàn)異常并予以適當(dāng)處置；記錄藥品名稱、用量、滴速和患者反應(yīng)；遵醫(yī)囑服藥，禁止擅自停藥［7］。⑥護(hù)理人員及時(shí)匯報(bào)患者的實(shí)際狀況，并與檢查科室做好聯(lián)絡(luò)，在治療與檢查中盡可能簡化流程，以取得最佳救治時(shí)機(jī)。⑦按時(shí)將病情檢測結(jié)果告知患者及其家屬，對部分存在消極心理情緒的患者應(yīng)給予安慰。急救護(hù)理流程作為一項(xiàng)全新及高質(zhì)量的急救方式能減少搶救時(shí)限，提高病情臨床處理效率和質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員在搶救過程中應(yīng)主動和患者及其家屬交流，緩解患者焦慮情緒，如增強(qiáng)患者對抗疾病的信心，避免因不良情緒引起疾病加重。

4.2 基礎(chǔ)護(hù)理

急性發(fā)病期間平臥的患者應(yīng)做好Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定壓瘡護(hù)理預(yù)防措施，其中包括：每2 h翻身1次，保證肌膚潔凈干燥并防止潮濕，大小便失禁后應(yīng)用輕柔的濕毛巾清洗肌膚，避免應(yīng)用刺激性的清潔劑，應(yīng)用隔離產(chǎn)品保持肌膚不潮濕，防止用力擦拭肌膚，并建議應(yīng)用吸收性強(qiáng)的尿失禁產(chǎn)品以及摩擦力小的紡織品，用硅膠泡沫敷料護(hù)理存在壓迫性損害風(fēng)險(xiǎn)的肌膚等［8］；保持室內(nèi)溫度適宜、定時(shí)開窗通風(fēng)、防止受涼；躁動不安的患者應(yīng)使用床檔，以防止發(fā)生墜床。

4.3 營養(yǎng)護(hù)理

NRS2002是由歐盟腸內(nèi)腸外營養(yǎng)素學(xué)會和國家中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分部推薦，用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［9］。NRS2002可以反映患者最近及急性期的營養(yǎng)狀況，更便于發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不足，簡便易行，且預(yù)測效度、信度和操作性都較好［10］。NRS2002綜合評估為年齡、營養(yǎng)素狀態(tài)損害及病情嚴(yán)重程度評估之和，總評價(jià)0～7分，評估期限為患者入院后24 h內(nèi)，對首次檢查不具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)于1周后再進(jìn)行復(fù)評。若患者仍在急性期時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評估以保證營養(yǎng)素供應(yīng)。當(dāng)NRS2002得分＜3分時(shí)，表明無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)表明具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)告知其責(zé)任醫(yī)師，由責(zé)任醫(yī)師與營養(yǎng)師共同評估是否需要營養(yǎng)干預(yù)。垂體危象患者的垂體激素分泌水平降低，部分人出現(xiàn)胃口較差、消瘦、嘔吐、腹瀉、貧血等表現(xiàn)，進(jìn)而造成飲食攝取量減少、電解質(zhì)失調(diào)等癥狀。營養(yǎng)干預(yù)措施不及時(shí)，則可能會影響預(yù)后的生活質(zhì)量，增加疾病復(fù)雜性、延長住院時(shí)間等。長時(shí)間使用激素會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌萎縮等不良反應(yīng)。因此，在了解患者飲食喜好的基礎(chǔ)上可增加蛋白質(zhì)、鈣和維他命的攝入量；意識清醒者鼓勵多服用豆制品、魚肉、奶油、橙汁等食物；低鈉低鉀的患者，應(yīng)引導(dǎo)其多飲用果汁，食用口味稍微偏咸的食物，并予以適量的電解質(zhì)補(bǔ)給［11］；意識障礙者予以鼻飼飲食并行口腔護(hù)理，預(yù)防感染；忌食生冷、辛辣等不宜消化吸收的食物。方便易行的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)篩查或評估結(jié)果建立有效的營養(yǎng)方案，保障患者的預(yù)后。

4.4 用藥護(hù)理

4.4.1 糾正低血糖反應(yīng)：按醫(yī)囑靜脈推注40～60 mL含量約為50%的葡萄糖注射液，并注意密切觀察周圍血管狀態(tài)，防止外滲等現(xiàn)象的出現(xiàn)，完成推注后根據(jù)醫(yī)囑可適量補(bǔ)給10%的葡萄糖，并密切注意血糖的變化。急需使用降糖藥物的高血糖患者，要提高血糖檢測的頻次。

4.4.2 氫化可的松的替代療法：垂體危象前24 h氫化可的松的建議用量是200～300 mg/d［12］，第2天劑量為200 mg，根據(jù)實(shí)際情況遞減，待2～3周后可改為口服。機(jī)體長期缺少糖皮質(zhì)激素的患者，通過起始性低劑量激素替代療法可以使機(jī)體逐步適應(yīng)外源性糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充，從而逐漸減輕疾病，有助于降低產(chǎn)生精神異常的風(fēng)險(xiǎn)［13］。糖皮質(zhì)激素的主要不良反應(yīng)有感染、骨質(zhì)疏松、代謝綜合征、創(chuàng)傷后愈合延長、肌萎縮、下丘腦-垂體-腎上腺抑制、白內(nèi)障、青光眼、消化道潰瘍、高血壓、水電解質(zhì)紊亂等［14］。因此，在應(yīng)用激素前，要注意觀察患者有無欣快感、失眠等的異常反應(yīng)，同時(shí)配合醫(yī)生逐漸減量，監(jiān)測患者有無腹痛、嘔血、黑便的發(fā)生，按醫(yī)囑應(yīng)用控制胃液分泌的藥物，避免產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍并發(fā)生消化道大出血的情況［15］。

4.4.3 糾正低血壓癥狀：血壓偏低者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血壓情況，并隨著血壓的波動適時(shí)調(diào)節(jié)微量泵多巴胺的劑量與速率，并注意觀察血管有無外滲或阻塞等狀況，在變換治療體位時(shí)應(yīng)注意循序逐漸，緩慢進(jìn)行，以防止體位性低血壓。

4.4.4 增補(bǔ)甲狀腺激素作用：低溫昏迷的患者應(yīng)適時(shí)增補(bǔ)甲狀腺激素，通常在危象期不急于使用，尤其要注意甲狀腺激素使用的先后順序，應(yīng)在腎上腺皮質(zhì)激素使用期之后或在服用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)伴用甲狀腺激素，避免急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［16］。危象期度過后應(yīng)從最小用量開始，一般每隔4～7 d遞增1次，然后緩慢遞增至所需要的最大維持劑量。服藥途中注意觀察心率，謹(jǐn)防過量［17］。

4.4.5 糾正水、電解質(zhì)失調(diào)：護(hù)理過程中若患者發(fā)生嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)觀察嘔吐物色澤、性質(zhì)及量的改變，檢查患者皮膚彈性，皮膚黏膜的顏色，確定患者有無發(fā)生脫水的現(xiàn)象，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量。低血鈉的改善應(yīng)緩慢進(jìn)行，每日提高血鈉不大于10 mmoL/L，以避免腦橋中央髓鞘溶解癥狀的出現(xiàn)［18］，當(dāng)血 Na+達(dá)到 125 mmol/L，即可停止補(bǔ)鈉。

4.5 高熱護(hù)理

患者因感染所引起垂體危象，需按醫(yī)囑進(jìn)行抽取血液培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，并予以充分的抗感染處理［19］。激素量應(yīng)增加至之前的2～3倍，病情平穩(wěn)后劑量降到正常維持量［20］。高溫患者則可采取物理降溫等護(hù)理方法，如用冰毯或覆蓋冰袋等方式給予降溫。護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察患者生命體征和體溫的波動，并適時(shí)替換患者較潮濕的衣服，防止感冒，提高舒適感。

4.6 自理能力缺陷

常規(guī)激素替代療法易引起精神問題，降低患者治療依從性。此外，精神異常者可能會喪失日常生活自理能力，對臨床護(hù)理人員的工作造成困擾。護(hù)理人員需要在生活上與患者形成良好的護(hù)患人際關(guān)系，增進(jìn)交流，引導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行日常生活管理。

4.7 自我形象紊亂

患者患病前后自我形象產(chǎn)生了較大的變化，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者在不影響病情的情況下學(xué)會裝扮自己，教會患者改變形象的方法，培養(yǎng)興趣愛好，轉(zhuǎn)移患者對自我形象的注意力，提高對生活的樂趣。

4.8 夫妻生活

研究［20］顯示：垂體功能減退臨床癥狀前三的表現(xiàn)為性欲減退。護(hù)理人員可根據(jù)實(shí)際情況對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和藥物健康指導(dǎo)，加強(qiáng)宣教；對性欲減退的男性患者可行肌內(nèi)注射十一酸睪酮的性激素療法，女性患者則可給予乙烯雌酚、安宮黃體酮等療法；

4.9 心理護(hù)理

初次入院時(shí)患者由于對新環(huán)境不了解和對病情的但又，易形成焦慮不安的負(fù)性情緒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極熱情講解醫(yī)療環(huán)境、制度和相關(guān)注重事宜，緩解患者緊張的心情。治療過程中，患者及家屬擔(dān)心長期服用激素會對身體造成不良反應(yīng)，對此，應(yīng)耐心向其解答疾病的知識，告之其服藥替代治療及定期隨診的重要性，日常護(hù)理中密切關(guān)注患者心理變化，幫助患者對自身性格特點(diǎn)及不足進(jìn)行分析，引導(dǎo)患者全認(rèn)識疾病，克服不足，改變心態(tài)，使患者獲得家庭及社會的支持，提高歸屬感。

4.10 保健提醒

垂體危象患者應(yīng)保持有規(guī)律的生活作息、科學(xué)合理飲食、適當(dāng)鍛煉；避免全身疲憊、受涼等不良影響；盡量減少去人群密集的公共場合；皮膚干燥時(shí)宜使用乳液按摩療法養(yǎng)護(hù)皮膚，禁止手指搔抓，防止皮膚損傷；個(gè)人外出宜隨身攜帶疾病信息辨識單，避免意外出現(xiàn)；告知替代療法的意義；囑患者按醫(yī)囑口服藥品的同時(shí)注意誘發(fā)因素，定時(shí)隨訪，防止垂體危象重復(fù)發(fā)作。

5 小結(jié)

垂體危象對患者的軀體、生活及精神均造成嚴(yán)重影響，常規(guī)干預(yù)已經(jīng)不能滿足患者的需全面性和系統(tǒng)化的綜合護(hù)理干預(yù)措施對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。綜合護(hù)理干預(yù)措施在護(hù)理流程中逐步細(xì)化急救護(hù)理、藥物護(hù)理、營養(yǎng)干預(yù)、心理護(hù)理和保健指導(dǎo)等，提升了護(hù)理品質(zhì)，有效降低不良事件的發(fā)生率，對促進(jìn)患者恢復(fù)健康有積極的作用。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文綜述類文章，本文就垂體危象的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理對策進(jìn)行總結(jié)綜述，尤其詳盡介紹了垂體危象患者的臨床護(hù)理，為臨床護(hù)理提供參考。