劉 潔， 武全瑩， 車雨桐， 弓少華

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 神經(jīng)內(nèi)科， 北京， 100730）

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》指出，腦卒中是我國(guó)成年人致死和致殘的首位原因［1］，其中，以缺血性腦卒中最為常見，占所有卒中的69.6%～70.8%［2］。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率較高，且我國(guó)每年約200萬人新發(fā)卒中，其中70%～80%的卒中患者伴有不同程度的功能障礙［3］，腦卒中患者的非計(jì)劃再入院率居高不下。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)29個(gè)省共375家醫(yī)院50912例腦卒中患者的研究結(jié)果表明，28.8%的患者在31天內(nèi)再次入院［4］。非計(jì)劃性再入院是指患者首次診療結(jié)束后，因任何醫(yī)療原因，意料之外（相對(duì)于計(jì)劃入院）地再次入院［5-6］。老年腦卒中患者較中青年腦卒中患者出院后更易繼發(fā)感染、肢體障礙功能恢復(fù)不佳、發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，導(dǎo)致反復(fù)入院，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，還加重了患者家庭經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源［7-8］。因此，本文對(duì)老年缺血性腦卒中患者的非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀及其影響因素，以及早期干預(yù)策略進(jìn)行闡述，為降低老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃再入院率提供參考。

1 缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院現(xiàn)狀

目前，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)對(duì)首次出院到再入院的時(shí)間跨度測(cè)量不一致。如美國(guó)［9］、意大利［10］通常計(jì)算出院后30天內(nèi)再入院的發(fā)生率，主要與80%的非計(jì)劃性再入院發(fā)生在出院后30天內(nèi)有關(guān)。挪威將90天內(nèi)定義為早期入院［11］，而澳大利亞則計(jì)算28天內(nèi)的再入院率［12］。歸納文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，最常見的間隔天數(shù)是出院后30或31天［13-14］，且腦卒中后一個(gè)月內(nèi)是非計(jì)劃性再入院高風(fēng)險(xiǎn)期［15］。

近年來，國(guó)內(nèi)外已開展了較多研究，以調(diào)查腦卒中患者的非計(jì)劃性再入院率。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)約200萬例成年腦卒中患者為期6年的人群隊(duì)列研究結(jié)果顯示，12.4%急性缺血性腦卒中患者在30天內(nèi)再次入院［16］。另外，對(duì)2013年美國(guó)再入院數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行加權(quán)分析，319317例急性缺血性腦卒中患者中，12.1%的患者30天內(nèi)再次入院，其中非計(jì)劃再入院占89.6%［17］。而我國(guó)腦卒中患者的非計(jì)劃性再入院率較國(guó)外更高。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)29個(gè)省共375家醫(yī)院50912例腦卒中患者的研究結(jié)果表明，28.8%的患者在31天內(nèi)再次入院［2］。孫超等［18］人對(duì)328例老年缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，調(diào)查結(jié)果52例（15.9%）患者發(fā)生非計(jì)劃性再入院。由此顯示，老年腦卒中患者非計(jì)劃在入院率處于較高的水平。

2 老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院發(fā)生的影響因素

2.1 年齡

年齡越大腦卒中患者再次入院風(fēng)險(xiǎn)就越大。美國(guó)一項(xiàng)研究通過對(duì)8個(gè)州共620788例急性缺血性腦卒中患者的研究顯示，高齡與急性缺血性腦卒中后30天內(nèi)的再入院率相關(guān)，與年輕人相比，老年人更容易再次入院［19］。Suri等［20］對(duì)1018名缺血性腦卒中患者進(jìn)行追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者年齡每增加10歲，其1個(gè)月內(nèi)再入院的概率則提高19%。另外一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果亦顯示，年齡＞75歲的老年腦卒中患者發(fā)生30天內(nèi)再入院的概率更高［21］。

2.2 體質(zhì)指數(shù)（BMI）

來自西班牙的一項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中伴肥胖的患者再入院率低于非肥胖患者，出院后30天內(nèi)再次入院風(fēng)險(xiǎn)較低，為11%［22］。另外，一項(xiàng)來自中國(guó)全國(guó)性的10905例腦卒中患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示，超重的急性缺血性腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)較好，肥胖顯示出保護(hù)性趨勢(shì)［23］，分析其原因，可能是與正常體質(zhì)量的患者相比，超重或肥胖的腦卒中患者具有更好的代謝功能，這使得他們能夠更好地處理分解代謝不平衡和由腦卒中引起的代謝效率降低等問題。相關(guān)資料顯示，腦卒中后12個(gè)月各BMI組腦卒中復(fù)發(fā)比例中消瘦組最高為23.0%，其次為正常體質(zhì)量組17.9%，超重組16.6%，肥胖組18.5%，嚴(yán)重肥胖組14.4%，相對(duì)于中青年腦卒中肥胖患者，中老年腦卒中患者有更多疾病方面的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)入院［24］。

2.3 疾病嚴(yán)重程度合并基礎(chǔ)疾病

腦卒中的嚴(yán)重程度是腦卒中患者30天內(nèi)再入院的危險(xiǎn)因素之一。Strowd等［25］的研究顯示，與缺血性和出血性腦卒中患者30天內(nèi)再入院相關(guān)性最高的因素為疾病的嚴(yán)重程度。Moskowitz等［26］的研究指出，腦梗死患者疾病嚴(yán)重程度與患者出院后再次入院有直接的聯(lián)系。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者對(duì)10877例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示輕度、中度和重度中風(fēng)患者的再入院累積風(fēng)險(xiǎn)分別為34.1%、44.7%和62.9%，說明中風(fēng)的嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)患者的再入院情況［27］。孫超等［18］研究顯示，吸煙合并高血壓、合并高脂血癥的老年腦卒中患者發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)較高。吸煙、高血壓、高血脂均為促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素，合并有房顫的老年腦卒中患者發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)是未合并房顫的4.123倍。ADL是評(píng)價(jià)患者自理能力指標(biāo)，住院ADL得分越高，其發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)越低。郭云飛等人［28］研究顯示，腦卒中患者的ADL是其家庭生活質(zhì)量、康復(fù)效果及結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子?；颊咦岳砟芰?qiáng)，居家的生活質(zhì)量和康復(fù)效果都會(huì)比較好，因而腦卒中復(fù)發(fā)或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低。

2.4 生活方式

吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、睡眠和飲食習(xí)慣等生活方式也是影響腦卒中后再入院的因素之一。李曉平［29］研究顯示吸煙、飲酒、高脂飲食、高糖飲食、咸食與腦卒中疾病有著密切關(guān)聯(lián)。另有研究顯示［30］，腦卒中患者生活方式普遍不健康，運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性和主動(dòng)性較差，雖然偶爾運(yùn)動(dòng)，但不參加業(yè)余或娛樂性的體育活動(dòng)，也缺乏計(jì)劃性和規(guī)律性的。研究［31］發(fā)現(xiàn)，年齡≥75歲，易出現(xiàn)卒中后疲勞，一般的休息無法緩解，發(fā)病率高，老年患者多伴隨基礎(chǔ)疾病，慢性病病程長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)腦卒中造成非計(jì)劃在入院。

2.5 服藥依從性

一項(xiàng)質(zhì)性研究調(diào)查顯示，部分腦卒中患者由于吞咽障礙服用片劑藥物存在困難、擔(dān)心藥物副作用、新聞媒體的負(fù)面報(bào)道對(duì)藥物處方產(chǎn)生質(zhì)疑等因素導(dǎo)致服藥依從性不佳［32］。Zhao等［33］的研究亦顯示服藥依從性與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)。Crispo-James等［34］對(duì)439682例因急性缺血性腦卒中住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10.7%腦卒中患者在出院后30天內(nèi)再入院，約4.7%的患者經(jīng)歷與藥物相關(guān)的不良事件并與腦卒中復(fù)發(fā)急性再入院相關(guān)。老年腦卒中患者需要服用多種藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，但服藥依從性隨時(shí)間推移而下降，影響治療效果，造成了平均有40%的患者在患病一年內(nèi)再入院。老年腦卒中患者對(duì)藥物的作用知曉度較低，服藥依從性較差。因此要加強(qiáng)對(duì)老年腦卒中患者的健康教育，使積極參與服藥的自我管理，提高服藥依從性［35］。

2.6 家庭支持及照顧者情況

孫超等［18］研究表明，有配偶陪護(hù)的老年腦卒中患者出院后的生活質(zhì)量高于無配偶陪護(hù)的患者。離異、喪偶或未婚的老年腦卒中患者較已婚且配偶健在的患者發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)增加，很可能在出院后的由于缺少照顧導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)、疾病復(fù)發(fā)等而發(fā)生再入院。配偶的關(guān)心和照顧，對(duì)患者身體及心理恢復(fù)都起著非常重要的作用。

3 老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院發(fā)生干預(yù)策略

3.1 實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)

3.1.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)（DP）：又稱出院計(jì)劃服務(wù)、出院計(jì)劃，是指從患者入院初期即開始，通過全面評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)患者出院后的康復(fù)護(hù)理及照護(hù)需求，在患者住院期間即給予準(zhǔn)備并提供相關(guān)信息，使患者和家屬能安心地離開醫(yī)院，同時(shí)保證患者康復(fù)護(hù)理及照護(hù)服務(wù)的持續(xù)［36-38］。蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）2010年發(fā)布的指南《腦卒中患者的管理：康復(fù)、預(yù)防和并發(fā)癥管理及出院準(zhǔn)備服務(wù)》［39］中，明確指出對(duì)于經(jīng)評(píng)估后需要進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)的腦卒中患者，需要有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)以降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間。Zhu 等［40］、Gon?alves-Bradley 等［41］的 Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)患有慢性病或有康復(fù)需求的患者實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，能夠有效地降低患者再入院率、延長(zhǎng)再入院的時(shí)間間隔。徐娟娟［15］在其研究也指出，出院準(zhǔn)備不足、出院后無專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，易導(dǎo)致腦卒中患者出院后因并發(fā)癥等再入院；做好出院準(zhǔn)備服務(wù)，主動(dòng)利用社區(qū)資源和康復(fù)的積極性，能降低腦卒中患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）：該量表于2006年由美國(guó)Weiss等［11］編制，用于評(píng)估不同疾病患者出院準(zhǔn)備狀況。中文版出院準(zhǔn)備度量表由Lin等［42］漢化并修訂，包括12個(gè)條目，分為3個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)（3個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5個(gè)條目）和預(yù)期性支持（4個(gè)條目），其Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。每個(gè)條目賦值0～10分，依次表示出院準(zhǔn)備度水平由低到高，各條目得分之和為量表總分，總分范圍0～120分，分值越高表示出院準(zhǔn)備度越好。

3.1.3 出院準(zhǔn)備度與再入院相關(guān)性：隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生改革工作的不斷深入，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日逐年縮短［43］。老年缺血性腦卒中患者在醫(yī)院度過急性期后一般是重返家庭或社區(qū)、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)和接受照護(hù)。因此，評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度對(duì)于評(píng)價(jià)出院時(shí)機(jī)和預(yù)測(cè)患者結(jié)局具有重要意義?！独夏昊颊叱鲈簻?zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)（2019版）》中指出，出院準(zhǔn)備服務(wù)的意義在于可使患者和家屬學(xué)會(huì)居家照護(hù)技巧，減少患者出院的焦慮與擔(dān)心；確?；颊叱鲈汉笕钥傻玫匠掷m(xù)性的照顧；降低患者非計(jì)劃性再次入院率及再入急診率［36］。孫超等［18］研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備度越高的患者非計(jì)劃性再入院率越低，與Weiss等［44］的研究結(jié)果一致?；颊吒兄某鲈簻?zhǔn)備情況不佳，則意味著患者從醫(yī)院回歸到家庭后可能存在疾病管理、家庭應(yīng)對(duì)、情感適應(yīng)等方面的困難［45］；而患者出院準(zhǔn)備度感知良好，說明其身體、心理、家庭等方面均做好準(zhǔn)備，出院后治療依從性、康復(fù)效果均會(huì)較好，因而發(fā)生非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。

3.2 早期康復(fù)鍛煉

據(jù)2012～2013年的中國(guó)卒中登記數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，只有59.4%的腦卒中患者在住院時(shí)接受了康復(fù)鍛煉［46］。中國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)納入4594例腦卒中患者的研究顯示：接受低強(qiáng)度康復(fù)的患者再入院風(fēng)險(xiǎn)較低［47］?！吨袊?guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》［2］中明確指出：腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。

3.3 健康教育

腦卒中患者及其照護(hù)者積極參加疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，是降低患者再入院率的一項(xiàng)重要策略。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，在住院期間接受了專人負(fù)責(zé)的、系統(tǒng)的健康教育的患者，在出院后30天內(nèi)的再入院風(fēng)險(xiǎn)低于接受常規(guī)健康教育的患者［47］。由澳大利亞國(guó)家心臟基金會(huì)聯(lián)合澳大利亞和新西蘭心臟學(xué)會(huì)共同發(fā)布的指南中指出，對(duì)于慢性病患者，在其住院后，應(yīng)盡早開始對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行以患者為中心的個(gè)性化的疾病管理的健康教育［48］。另有王小鳳等［49］研究顯示，缺血性腦卒中患者出院準(zhǔn)備度水平處于中等水平，與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，在臨床工作中應(yīng)重視出院指導(dǎo)，有效溝通，全面評(píng)估患者的健康需求，根據(jù)健康需求制定個(gè)體化的出院指導(dǎo)方案，注重出院指導(dǎo)的技巧和方式方法，通過健康指導(dǎo)手冊(cè)、視頻、公眾號(hào)、微信群等多種方式進(jìn)一步提供高質(zhì)量的健康教育。

3.4 院后隨訪及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持

3.4.1 院后隨訪：出院后的4～6周是患者康復(fù)的非常重要的時(shí)期，如果缺乏科學(xué)的正確指導(dǎo)，會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。因此在患者出院后開展院后隨訪非常必要。Albert等［48］發(fā)布的專家共識(shí)中指出：對(duì)出院后的慢性病患者進(jìn)行電話隨訪能夠?yàn)榛颊咛峁┏鲈汉蟮慕】到逃拖嚓P(guān)支持、幫助患者管理疾病癥狀、早期識(shí)別并發(fā)癥、解答患者關(guān)于居家照護(hù)康復(fù)相關(guān)的問題與困惑，是患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中非常重要的一部分，能降低患者的非計(jì)劃性再入院率、提高患者生活質(zhì)量［48］。有研究［50］顯示，腦心健康管理師專職負(fù)責(zé)患者的延續(xù)性護(hù)理隨訪，可以滿足患者的健康需求，提高治療的依從性，減少不良生活方式，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和非計(jì)劃再入院。

3.4.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持：近年來，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)已然成為老年缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響因素之一。陳馨等［51］在傳統(tǒng)“社會(huì)支持”理論的基礎(chǔ)上，將具體的情感、物質(zhì)支持等社會(huì)支持點(diǎn)串聯(lián)成線，形成社會(huì)聯(lián)系，再將各組聯(lián)系交織成網(wǎng)，構(gòu)建社會(huì)參與，最終形成以“社會(huì)支持”、“社會(huì)聯(lián)系”和“社會(huì)參與”為核心維度的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表，用于老年人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)。腦卒中患者的社會(huì)參與程度普遍較低，腦卒中發(fā)作后出現(xiàn)的一系列后遺癥，導(dǎo)致腦卒中患者多以居家療養(yǎng)為主，參與各類活動(dòng)較少［52］。社會(huì)支持是反映患者在遇到困難時(shí)所能獲得的來自個(gè)人或組織的物質(zhì)支持以及情感支持，社會(huì)支持對(duì)老年人生活質(zhì)量有著積極的影響［53］。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)于腦卒中患者治療、康復(fù)及整體生活質(zhì)量有著促進(jìn)效應(yīng)，因此應(yīng)針對(duì)腦卒中患者進(jìn)行“社會(huì)-家庭-個(gè)人”的全面社會(huì)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化，預(yù)防患者復(fù)發(fā)及非計(jì)劃再入院［51］。

3.5 老年腦卒中患者非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

目前，對(duì)于腦卒中患者再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的量化評(píng)估工具的研究仍處于探索階段。臨床構(gòu)建的老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［18］顯示，婚姻狀況、吸煙史、合并高血壓、合并高脂血癥、合并房顫、ADL評(píng)分、住院天數(shù)、出院準(zhǔn)備度得分是老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過預(yù)測(cè)模型，可幫助醫(yī)務(wù)人員早期篩選及識(shí)別老年缺血性腦卒中患者非計(jì)劃性再入院高危人群，進(jìn)而為患者提供針對(duì)性干預(yù)措施，盡可能避免非計(jì)劃性再入院的發(fā)生，從而達(dá)到改善患者結(jié)局、減輕家庭和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的目的。

4 小結(jié)

老年腦卒中疾病復(fù)發(fā)導(dǎo)致的非計(jì)劃性再入院，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，增加家庭和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，盡早識(shí)別和篩查出老年腦卒中患者再入院的高危人群尤為重要，根據(jù)患者實(shí)際情況給予針對(duì)性出院準(zhǔn)備度評(píng)估及干預(yù)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的篩查等措施，專業(yè)和系統(tǒng)地開展延續(xù)性護(hù)理，盡可能地降低老年腦卒中患者非計(jì)劃性再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：腦卒中患者出院后再入院的現(xiàn)狀足以引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，因此也從另外一方面支持了本文的立題意義。本文為提出對(duì)于出院后卒中患者的延續(xù)性措施提供了證據(jù)支持，為改進(jìn)現(xiàn)有的健康教育內(nèi)容、形式及其他全程管理等措施提供了依據(jù)。在進(jìn)一步的研究中，應(yīng)繼續(xù)總結(jié)對(duì)卒中再入院的概念的精準(zhǔn)把握，對(duì)干預(yù)措施的歸屬及其效果論證做更精確的敘述，以期確認(rèn)和提出更具針對(duì)性的措施改善卒中患者結(jié)局。