段 欣， 黃 金， 仇鐵英

（1. 中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院， 湖南 長沙， 410013；2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護理學(xué)教研室， 湖南 長沙， 410011）

近年來，人口老齡化趨勢加重，權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國60歲及以上的老年人口達2.64億，占總?cè)丝诘?8.7%［1］。調(diào)查顯示，截至2018年底，患有一種及以上慢性病的老齡人口占比高達75%［2］?！兜谒拇沃袊青l(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》中顯示，全國失能老年人約4063萬人，占老年人口的18.3%。《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》中提出，未來殘障老年人數(shù)也將顯著增加，預(yù)計2050年將增至2470 萬人［3］。人口老齡化加劇，慢性疾病、殘障失能老年人群的醫(yī)療養(yǎng)老保障是國家、社會及家庭關(guān)注的重點。國家先后出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》、《關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》等一系列支持養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的政策文件，強調(diào)了養(yǎng)老服務(wù)體系的重要性和緊迫性［4］。建立健全完善的養(yǎng)老照護模式，提供多元、便捷化的養(yǎng)老服務(wù)成為亟待解決的民生問題。本研究就國內(nèi)外現(xiàn)有養(yǎng)老模式及我國養(yǎng)老現(xiàn)狀與發(fā)展進行綜述，為構(gòu)建更加符合我國國情的養(yǎng)老模式提供理論參考。

1 我國老年人養(yǎng)老現(xiàn)狀及影響因素

1.1 家庭結(jié)構(gòu)改變

由于人口老齡化、人均壽命延長、計劃生育政策實施及二胎政策的開放，我國現(xiàn)已普遍形成了“421”、“422”的倒金字塔式家庭結(jié)構(gòu)［5］，家庭呈現(xiàn)規(guī)模小型化、結(jié)構(gòu)核心化、功能虛弱化的趨勢，子女?dāng)?shù)量減少將難以勝任老年人的居家照料任務(wù)，部分老人還需要幫助子女照顧下一代或償還貸款，傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老模式面臨挑戰(zhàn)。此外，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，年輕人的人生觀、價值觀會發(fā)生一些改變，青壯年人口的大范圍流動和家庭居住模式的分散化導(dǎo)致城鄉(xiāng)空巢老人比例持續(xù)上升［6］。目前，老年人獲得的家庭支持明顯不足，社交網(wǎng)絡(luò)小，精神狀態(tài)容易受到較大影響［7］。因此家庭結(jié)構(gòu)的改變是最主要也是最直接的影響因素，沖擊著傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式受，老年人居家養(yǎng)老面臨嚴峻的挑戰(zhàn)和困難。

1.2 社會服務(wù)供不應(yīng)求

近年來，國家出臺多項政策大力推動國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，如《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等法律規(guī)范，逐步完善老年人維護相關(guān)權(quán)益的政策。目前，養(yǎng)老服務(wù)供給與需求不完全匹配，部分社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)或養(yǎng)老機構(gòu)在實際運行前未對老年人的實際需求進行針對性的調(diào)研，服務(wù)內(nèi)容簡單、服務(wù)形式單一，無法滿足老年人在慢病管理、精神慰藉等方面的需求。服務(wù)設(shè)施方面，雖然大多數(shù)鎮(zhèn)街社區(qū)中均有一定數(shù)量的養(yǎng)老院、護理院等養(yǎng)老設(shè)施，但功能不夠完善，無法滿足老年人的需求，且由于缺乏康復(fù)輔助設(shè)施和專業(yè)護理人員，服務(wù)設(shè)施利用率不高［8-9］。此外，在養(yǎng)老服務(wù)實施過程中，缺少科學(xué)有效的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管評價體系，服務(wù)質(zhì)量無法得到保障［10］。社會提供的養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)容、設(shè)施和過程中不能切實滿足老年人養(yǎng)老過程中的需求，阻礙了老年人養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

1.3 醫(yī)療資源不均衡

隨著年齡的增長，老年人健康水平下降，慢性病發(fā)病率、失能率以及失智率呈現(xiàn)上升趨勢，需要長期照料和護理的老年人數(shù)量持續(xù)增加。國內(nèi)醫(yī)療資源相對匱乏和不均衡性制約了老年人生活照料、疾病治療、康復(fù)保健等養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展［11］。服務(wù)設(shè)施方面，中小型養(yǎng)老機構(gòu)難以負擔(dān)引入醫(yī)療設(shè)施與專業(yè)照護團隊的成本，大型養(yǎng)老機構(gòu)雖能投入運營，但老年人群的經(jīng)濟負擔(dān)較大。養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的慢性病、失能失智老年人的醫(yī)療需求得不到滿足，部分機構(gòu)甚至出現(xiàn)拒收現(xiàn)象［12］。服務(wù)人員方面，人力資源、設(shè)備資源分配不均衡，養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍整體素質(zhì)不穩(wěn)定，面臨人員數(shù)量短缺、專業(yè)知識和技能儲備不足、流動性強、結(jié)構(gòu)不合理、行業(yè)標(biāo)準欠缺等諸多問題［13］。短時期內(nèi)老年人難以享受全面優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)護服務(wù)。國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)雖然已經(jīng)取得一定成就，但在不同層面上仍存在諸多問題，無法滿足老年人日益多元化、專業(yè)化的養(yǎng)老需求。產(chǎn)生這些問題的主要原因有：養(yǎng)老觀念改變、市場發(fā)育不健全、服務(wù)效率低、養(yǎng)老服務(wù)隊伍結(jié)構(gòu)不合理等，準確評估和科學(xué)合理的養(yǎng)老模式是應(yīng)對人口老齡化發(fā)展的關(guān)鍵舉措。

2 養(yǎng)老照護模式

2.1 國外養(yǎng)老照護模式

國外老齡化進程早、程度深，因此形成了較為成熟、完善的養(yǎng)老服務(wù)體系，能夠為老年人提供綜合性、一體化的養(yǎng)老服務(wù)。典型的養(yǎng)老模式有如下幾種。

2.1.1 長期護理保險模式（LTCI）：LTCI模式是指通過社會化的籌資方式，幫助因患慢性疾病或身心殘疾而無法自理的人分擔(dān)護理費用的制度安排［14］。德國、法國、荷蘭等國家自上世紀60年代起開始逐漸推行。日本政府于2000年引入LTCI模式，其目的是建立長期的護理服務(wù)制度，通過使用保險費轉(zhuǎn)移分攤費用、將長期醫(yī)療與福利服務(wù)相結(jié)合的方式減輕家庭照護及醫(yī)療系統(tǒng)的負擔(dān)。每一個65歲以上獲認證有長期護理需要的老年人都可接受長期護理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括家庭服務(wù)和設(shè)施服務(wù)，家庭服務(wù)例如家庭訪視、日間照護和短期護理，設(shè)施服務(wù)包括特殊養(yǎng)老院、老年保健服務(wù)設(shè)施、長期醫(yī)療護理療養(yǎng)院，老年人可根據(jù)自身健康需求選擇相應(yīng)的服務(wù)。引入長期護理系統(tǒng)后，體弱的老年人群，特別是高收入人群使用正式服務(wù)的比例急劇增加［15］。該模式具有靈活性和多樣性，將有長期照護需求的老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到長期護理系統(tǒng)，有效降低了護理費用、減輕了家庭照顧者的負擔(dān)。

2.1.2 老年人全包式護理模式（PACE）：PACE是美國主流的社區(qū)養(yǎng)老模式。該模式的雛形最早形成于1973年，旨在幫助美國舊金山的華人社區(qū)開展居家養(yǎng)老服務(wù)［16］。PACE模式的主要服務(wù)對象為年齡55歲以上，身體虛弱、有長期護理需求的老年人。根據(jù)PACE參與者條件和需求的變化，每一個PACE項目由包括醫(yī)生、護士、治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等組成的跨學(xué)科團隊完成，整合醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)，融合醫(yī)療保險與醫(yī)療救助資金，為老年人建立全面評估體系、完善健康管理方案，協(xié)助老年人與醫(yī)務(wù)人員溝通、增加老年人在疾病自我管理中的參與度，形成多方位高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，提升了服務(wù)的效率與效益［17］。研究［18］表明，PACE模式可減少患者的就診及住院次數(shù)，患者滿意度及生活質(zhì)量提高，與未參加PACE的失能老人相比，參加PACE的失能老人生存周期更長，充分發(fā)揮了健全的醫(yī)療保險體系優(yōu)勢。

2.1.3 其他養(yǎng)老照護模式：國際上比較突出的養(yǎng)老照護模式還包括美國的持續(xù)護理退休社區(qū)（CCRC）、英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）及加拿大老年人綜合護理系統(tǒng)（SIPA）等［19-21］。綜合以上各種養(yǎng)老照護模式分析，養(yǎng)老照護模式各有優(yōu)缺點。養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢在于能夠靈活滿足老年人個性化的養(yǎng)老照護需求，有效整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，并能形成較為完善的服務(wù)監(jiān)管體系和資金管理體系，實現(xiàn)多部門主體間的協(xié)同治理，但是養(yǎng)老照護模式的運用和推廣與國情和老年人的生活習(xí)慣需求關(guān)系密切。養(yǎng)老照護模式推廣和實施，需要與當(dāng)?shù)氐奈幕蛧槠ヅ?，國?nèi)養(yǎng)老模式的發(fā)展可以此為借鑒，最終形成符合我國國情和老年人需求的全新模式。

2.2 國內(nèi)養(yǎng)老照護模式

國內(nèi)的養(yǎng)老照護模式大多按照養(yǎng)老地點和養(yǎng)老服務(wù)主體進行分類，可分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老。

2.2.1 居家養(yǎng)老模式：居家養(yǎng)老指老人居住在家中并由家庭成員提供經(jīng)濟保障和照護。受傳統(tǒng)孝道文化和社會背景影響，居家養(yǎng)老不僅是老年人向社會養(yǎng)老過渡的重要一環(huán)，更是我國老年人普遍期望的養(yǎng)老生活［22］。據(jù)調(diào)查，我國接受居家養(yǎng)老的老年人占63.97%，90%的老年人希望能在家中養(yǎng)老［23］。老年人在家養(yǎng)老可以促進家庭成員間的交流，維持和諧關(guān)系，并在一定程度上緩解老人的孤獨感、降低養(yǎng)老成本，改善老年人的軀體健康和精神健康［24］。但居家養(yǎng)老模式也存在明顯的局限性，如家屬的工作會受到影響、照護缺乏專業(yè)性等［25］，并且養(yǎng)老費用主要由自己和親屬承擔(dān)，社會發(fā)揮作用較少，限制了我國居家養(yǎng)老的服務(wù)功能。

2.2.2 社區(qū)養(yǎng)老模式：我國社區(qū)養(yǎng)老模式是借鑒西方發(fā)達國家的“社區(qū)照顧”所提出的，它以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為外圍、以養(yǎng)老制度為保障，運用正規(guī)照顧和非照顧網(wǎng)絡(luò)整合全部社會資源，為居住在家的老年人提供包括日常生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理和精神慰藉等在內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)［26-27］。社區(qū)養(yǎng)老模式下的服務(wù)主要通過兩種途徑實現(xiàn)：一是老年人在社區(qū)服務(wù)中心接受照顧，二是由專業(yè)醫(yī)護人員或志愿者為老年人提供上門服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老結(jié)合了家庭養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)點，符合老年人在家養(yǎng)老的傳統(tǒng)意愿，又利用社會資源滿足了老年人的生活和心理需求。社區(qū)全科醫(yī)生可以提供家庭簽約服務(wù)，更能滿足慢性病、失能老年人的健康需求。此外，鼓勵社區(qū)中身體狀況良好的退休老人參與志愿活動，調(diào)動了社區(qū)的閑置資源［28］。相對于機構(gòu)養(yǎng)老，老人居住在家，緩解了養(yǎng)老機構(gòu)的床位壓力，并有效減少了養(yǎng)老成本。

2.2.3 機構(gòu)養(yǎng)老模式：機構(gòu)養(yǎng)老是指以專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)為載體，經(jīng)專業(yè)人員組織、管理、運營，通過有償?shù)姆绞教峁┥钫樟虾托睦砦拷宓确?wù)，從而滿足老年人的養(yǎng)老需求［29］。養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)專業(yè)、居住環(huán)境良好，不僅能夠減輕家庭養(yǎng)老壓力，還降低了老年人的孤獨感，提高了安全感［30-31］。我國養(yǎng)老機構(gòu)主要劃分為由政府舉辦的公立養(yǎng)老機構(gòu)以及民辦的私立養(yǎng)老機構(gòu)兩類。早期的養(yǎng)老機構(gòu)公辦居多，收費經(jīng)濟且服務(wù)質(zhì)量高，但主要針對“三無”或“五保”老年人，入住門檻較高。在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老弊端凸顯的背景下，我國對養(yǎng)老機構(gòu)的需求增大，機構(gòu)養(yǎng)老成為老年人養(yǎng)老的重要選擇之一［32］。隨著市場準入機制的放寬，養(yǎng)老機構(gòu)及其床位數(shù)量快速增加，截至2021年底，我國共有養(yǎng)老機構(gòu)4.0萬個，養(yǎng)老服務(wù)床位813.5萬張［33］。機構(gòu)養(yǎng)老雖然能夠滿足不同層次老年人的養(yǎng)老需求，但在發(fā)展過程中仍面臨著諸多矛盾，如供需矛盾以及養(yǎng)老機構(gòu)的市場化與大部分失能、慢性病老年人無力負擔(dān)的矛盾等［34］。居家養(yǎng)老是最基本的養(yǎng)老模式，相比之下，社區(qū)養(yǎng)老能夠調(diào)動社區(qū)各方資源，為老年人提供更為完善的服務(wù)。隨著老年人思想觀念的變化和生活條件的改善，機構(gòu)養(yǎng)老市場也在逐步擴大。不同的養(yǎng)老模式有各自的優(yōu)勢，老年人可以根據(jù)自身情況靈活選擇。

3 國內(nèi)養(yǎng)老照護模式的發(fā)展方向

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護

在當(dāng)前我國養(yǎng)老需求難以滿足、醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)實情況下，整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，優(yōu)化資源配置效率成為我國養(yǎng)老發(fā)展的新方向。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種通過有機結(jié)合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，同時滿足老年人照護和疾病護理康復(fù)需求的新型養(yǎng)老模式［35］。2019年國家衛(wèi)生健康委等部門發(fā)布的《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的意見》［36］肯定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國取得的良好成效。從表現(xiàn)形式看，當(dāng)前我國常見的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運營模式包括養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)點，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)嵌養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)雙主體協(xié)作或醫(yī)療機構(gòu)深入社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)［37］。馬麗麗等［38］指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合符合目前中國老年人的養(yǎng)老需求趨勢，可以實現(xiàn)社會資源利用的最大化。汪雄等［39］深入分析了養(yǎng)老機構(gòu)植入公立醫(yī)院項目，剖析公立醫(yī)院內(nèi)嵌式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢與困境，并從政府和社會角度探討了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的出路。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老照護

在信息化時代高速發(fā)展背景下，探索基于養(yǎng)老需求的“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式成為養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展趨勢。“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”即互聯(lián)網(wǎng)與養(yǎng)老相關(guān)行業(yè)相結(jié)合，依托互聯(lián)網(wǎng)骨干和終端網(wǎng)絡(luò)、智能技術(shù)和設(shè)備、信息系統(tǒng)實現(xiàn)老年人養(yǎng)老意愿與多樣化資源的匯聚融合［40］。在養(yǎng)老行業(yè)中引入“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)能夠解決我國養(yǎng)老行業(yè)中信息溝通不暢、服務(wù)管理效率低、社會化程度低等一系列問題［41］。截至2020年底，我國互聯(lián)網(wǎng)普及率達70.4%，60歲以上老年人口中使用互聯(lián)網(wǎng)的人數(shù)比例占網(wǎng)民比例的11.2%［42］。老年人可以掌握一些智能手機的基本功能，如閱讀微信推送消息，且特別關(guān)注飲食運動及養(yǎng)生保健內(nèi)容。另一方面，脈搏監(jiān)測手環(huán)、家庭監(jiān)控等電子設(shè)備通過上傳數(shù)據(jù)至互聯(lián)網(wǎng)平臺，從而實現(xiàn)老年人健康狀況的監(jiān)測與管理。另外，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺全面收集老年人的健康信息、慢病狀況、養(yǎng)老需求，有利于老年人養(yǎng)老需求與相關(guān)供給領(lǐng)域高效對接，并為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的相關(guān)研究提供數(shù)據(jù)支撐。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”的融合發(fā)展模式有著重要的現(xiàn)實意義。

3.3 智慧養(yǎng)老照護

隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，智慧養(yǎng)老模式成為傳統(tǒng)養(yǎng)老的更新和補充方式，為老年人提供了新的選擇。智慧養(yǎng)老是以互聯(lián)網(wǎng)及物聯(lián)網(wǎng)為載體，通過數(shù)字技術(shù)建立多渠道的立體化服務(wù)平臺，聯(lián)通居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老，實現(xiàn)個人、家庭與社區(qū)養(yǎng)老資源的無縫對接和優(yōu)化配給的養(yǎng)老模式［43］。智慧養(yǎng)老照護在層次上分為物聯(lián)網(wǎng)階段和人工智能階段，目前發(fā)展正處于物聯(lián)網(wǎng)階段，體現(xiàn)了智能化和信息化的特點，人工智能階段的智慧養(yǎng)老將是未來的發(fā)展方向［44］。我國研究者一方面聚焦在智慧養(yǎng)老模式的框架搭建與邏輯分析，如廖喜生等［45］基于產(chǎn)業(yè)鏈整合理論，提出了“企業(yè)-價值-技術(shù)-產(chǎn)品-空間”的智慧養(yǎng)老五維整合模式；另一方面?zhèn)戎赜陴B(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)與產(chǎn)品的設(shè)計，如魏雨楓等［46］研發(fā)了能夠追蹤老年人位置信息的智慧服飾，利用射頻識別技術(shù)與機器學(xué)習(xí)算法分析老年人的健康狀況。智慧養(yǎng)老模式為老年人提供了實時、多方位、便捷化、高效化、低成本的服務(wù)，可以有有效滿足居家老年人的養(yǎng)老需求。醫(yī)護人員能夠通過智能手機、智能系統(tǒng)或設(shè)備掌握老年人的特定健康信息，老年人的安全生活更有保障。隨著社會現(xiàn)代化進程的深入與科學(xué)技術(shù)的革新，老年人對非傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的接受度也越來越高。我國正通過融合各行各業(yè)的技術(shù)與既有養(yǎng)老服務(wù)模式整合，逐漸探索新的養(yǎng)老模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)+、智慧養(yǎng)老等模式一方面豐富了養(yǎng)老護理服務(wù)的內(nèi)容，另一方面減少了老年人因醫(yī)療需求而產(chǎn)生的頻繁流動。這不僅是順應(yīng)時代背景的創(chuàng)新，也提高了養(yǎng)老服務(wù)的效率和質(zhì)量。

4 小結(jié)

我國養(yǎng)老事業(yè)面臨著傳統(tǒng)家庭功能減弱、老年人家庭支持量減少、相關(guān)法律規(guī)范不夠具體、養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配、服務(wù)設(shè)施功能不夠完善、缺乏有效的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系、養(yǎng)老機構(gòu)無法合理利用、養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理等諸多制約發(fā)展的問題。在我國養(yǎng)老模式的成熟完善過程中，可借鑒國際典型護理模式的發(fā)展經(jīng)驗，在鞏固居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系的同時，積極探索養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展新模式，不斷提升老年人的安全感、滿足感和幸福感，實現(xiàn)真正意義上的老有所養(yǎng)。