徐 暉， 王春滿， 王璐璐， 李 琳， 高 謙

肩周炎是常見的肩關(guān)節(jié)疾病，通常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍粘連疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限［1］。據(jù)估計，肩周炎的全球發(fā)病率為2%～5%［2］。在中國，約有8%成年人患有肩周炎，年齡在40～60歲，以女性居多［3］。肩周炎導(dǎo)致的肩膀疼痛和活動受限可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此尋找合適治療方法至關(guān)重要。肩周炎主要是采用保守治療方法，包括藥物治療、中醫(yī)療法、物理治療等［4］，但各種療法療效各不一致，尚無理想的治療方法。脈沖射頻是一種新的治療選擇，可通過靶標(biāo)選擇性進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)來治療慢性疼痛［5］。體外沖擊波治療是通過應(yīng)力效應(yīng)、空化效應(yīng)、痛覺阻滯效應(yīng)來實現(xiàn)治療目的，已用于多種軟組織疾病，包括肱骨外上髁炎、足底筋膜炎和膝關(guān)節(jié)肌腱炎［6-8］。本研究探討脈沖射頻聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎的治療效果，以及對肩關(guān)節(jié)功能、疼痛及血清TNF-α和IL-6的影響，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月收治的診斷明確的肩周炎患者195例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為脈沖射頻組、體外沖擊波組和聯(lián)合治療組，每組各65例。脈沖射頻組：男女比例21∶44，年齡為（53.3±2.6）歲（44～66歲）；病程為（4.2±0.8）個月（1～7個月）；左肩周炎28例，右肩周炎37例。體外沖擊波組：男女比例23∶42，年齡為（54.2±2.6）歲（42～67歲），病程為（4.2±0.9）個月（1～8個月），左肩周炎30例，右肩周炎35例。聯(lián)合治療組：男女比例19∶46，年齡為（54.4±2.7）歲（42～68歲），病程為（4.2±0.9）個月（1～8個月），左肩周炎27例，右肩周炎38例。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第5版［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為肩周炎患者；②病程≥1個月；③無認(rèn)知障礙；④70歲≥年齡≥40歲；⑤近期未使用其他治療手段；⑥常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線攝片基本正常；⑦已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②合并骨折、結(jié)核、發(fā)熱者；③合并有嚴(yán)重心腦血管、糖尿病和凝血功能障礙者；④惡性腫瘤、精神病、血栓癥或有血栓傾向者、術(shù)后體內(nèi)留有金屬類固定器、安有心臟起搏器的患者；⑤針刺部位有感染者；⑥頸椎病、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性疾病、鈣化性岡上肌腱炎等導(dǎo)致的肩周炎。剔除：①中途失訪者；②同時使用了其他方法治療者；③治療過程中出現(xiàn)病情變化，終止治療者。本研究中共脫落病例12例（6.2%），其中聯(lián)合治療組3例（4.6%），脈沖射頻組5例（7.7%），體外沖擊波組4例（6.2%）。

1.2 方法

1.2.1 脈沖射頻組 患者側(cè)臥在手術(shù)床上，患側(cè)向上建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征。超聲定位后路盂肱肩關(guān)節(jié)腔，穿刺前1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下脈沖射頻針（22G 10 cm、10 mm活動性套管針）進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)行脈沖射頻（北京北琪醫(yī)療科技有限公司，R-2 000B A1）治療，利用感覺刺激對閾值電流強(qiáng)度＜0.3 mA及運動刺激對閾值電流強(qiáng)度＜0.5 V的神經(jīng)位置進(jìn)行檢查和識別。注入0.9%NaCl溶液5 mL超聲下證實射頻針位置合適。然后轉(zhuǎn)換到脈沖射頻模式，選擇溫度42℃，240 s為一個周期，進(jìn)行兩個周期，脈沖射頻結(jié)束后拔針，針眼敷料覆蓋。脈沖射頻僅行1次治療。

1.2.2 沖擊波治療組 使用體外沖擊波治療機(jī)（醫(yī)邁斯公司，swiss Dolor Clast）進(jìn)行治療，選用標(biāo)準(zhǔn)探頭，能量從1.5 bar開始，根據(jù)患者對疼痛的耐受情況逐漸調(diào)整大小，能量范圍為1.7～2.5 bar，頻率5～10 Hz，體外沖擊波2 000次。體外沖擊波治療每周進(jìn)行1次，4次為1個療程。

1.2.3 聯(lián)合治療組 首次體外沖擊波治療后次日行脈沖射頻治療，方法同前，脈沖射頻僅行1次治療。

治療間期患者，每日堅持肩關(guān)節(jié)適當(dāng)功能鍛煉方法如爬墻法、后背拉毛巾法、前屈患手摸對側(cè)耳朵三個方面，每天上、下午各1次，每次以上3個動作各進(jìn)行10次，進(jìn)行1個月。

1.2.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前24 h內(nèi)、治療后1周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量評估以及疼痛介質(zhì)、炎性因子水平測量。①疼痛評估采用疼痛數(shù)字評分法（NRS），用數(shù)字0～10代替文字來表示疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛（不能入眠或睡眠中痛醒），10為劇痛；②肩關(guān)節(jié)功能評估采用Constant-Murley（CM）肩功能評定標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好；③生活質(zhì)量評估采用SF-36生活質(zhì)量量表，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感智能、精神健康、一般健康狀況等方面進(jìn)行評估，每項總分100分，分值越高生活質(zhì)量越好；④疼痛介質(zhì)測量采用酶聯(lián)免疫吸附法使用相應(yīng)試劑盒（上海晶抗生物工程有限公司）測量血清5-HT、P物質(zhì)（SP）含量；⑤炎性因子測量采用酶聯(lián)免疫吸附法使用相應(yīng)試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆y量血清IL-6、TNF-α、IL-10水平；⑥記錄各組不良反應(yīng)情況。

1.2.5 療效評價

根據(jù)患者癥狀改善情況判定療效，肩部疼痛感消失，且肩功能完全恢復(fù)認(rèn)為痊愈；肩部疼痛感消失，肩功能部分恢復(fù)認(rèn)為顯效；肩部疼痛感減弱，肩功能輕微改善認(rèn)為有效；肩部疼痛感與肩功能未改善甚至加重認(rèn)為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的定量資料以（±S）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較

治療后，聯(lián)合治療組治療總有效率為95.16%，高于脈沖射頻組80.0%與體外沖擊波組83.61%（P＜0.05），脈沖射頻組與體外沖擊波組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組治療前后NRS評分比較

治療前，3組NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月三組NRS評分依次降低，且聯(lián)合治療組NRS評分低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

2.3 3組治療前后CM評分比較

治療前，3組CM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組CM評分依次升高，且聯(lián)合治療組CM評分高于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

2.4 3組治療前后SF-36評分比較

治療前，3組SF-36各項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6個月3組SF-36各項評分與治療前相比顯著升高，且聯(lián)合治療組SF-36各項評分高于脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療效果及治療前后各指標(biāo)比較

2.5 3組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較

治療前，3組疼痛介質(zhì)5-HT、SP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組疼痛介質(zhì)5-HT、SP水平依次降低，且聯(lián)合治療組5-HT、SP水平低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表2。

2.6 3組治療前后炎性因子水平比較

治療前，3組IL-6、TNF-α、IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組IL-6、TNF-α水平依次降低，IL-10水平依次升高，且聯(lián)合治療組IL-6、TNF-α水平低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組，IL-10水平高于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后疼痛介質(zhì)和炎性因子比較

2.7 3組不良反應(yīng)情況

聯(lián)合治療組治療當(dāng)天出現(xiàn)疼痛加重8例（12.90%），體外沖擊波6例（9.84%），未進(jìn)行處理癥狀24 h消退。3組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前對肩周炎的潛在病因和發(fā)病機(jī)制的了解仍然有限。組織學(xué)研究表明肩周炎患者肩關(guān)節(jié)囊中成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊纖維化和攣縮，從而限制活動范圍進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量［10］。此外，肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)障礙、炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌激素水平異常也與疾病發(fā)生有關(guān)。脈沖射頻原理是利用射頻儀產(chǎn)生的脈沖射頻在神經(jīng)組織周圍形成的脈沖電流干擾疼痛信號的傳導(dǎo)從而起到緩解疼痛的目的。射頻儀每次發(fā)出射頻電流后均有一定時間的間歇期，使熱量及時向周圍組織擴(kuò)散，射頻針尖端溫度不超過42℃，因此不會對神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷，并且具有可以反復(fù)進(jìn)行操作，減少藥物用量等優(yōu)點，臨床上已用于多種疾病治療［11-12］。沖擊波可以概念化為通過介質(zhì)傳播攜帶能量的聲波，通過調(diào)整沖擊波設(shè)備產(chǎn)生的波的角度，可以使它們攜帶的能量匯聚在空間的單個點上，以將能量傳輸?shù)竭h(yuǎn)程解剖目標(biāo)［13］。沖擊波可以施加到軟組織上，誘發(fā)級聯(lián)的生物反應(yīng)，通過機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)、空化和熱力學(xué)效應(yīng)，可能會誘導(dǎo)組織愈合和血管生成［14］。在本研究中，聯(lián)合治療組治療總有效率高于脈沖射頻組、體外沖擊波組，且治療后NRS評分低于同期脈沖射頻組、體外沖擊波組，CM評分、SF-36各項評分高于同期脈沖射頻組、體外沖擊波組，表明聯(lián)合治療能有效提高治療效果，減輕患者疼痛感，改善肩功能，從而提高生活質(zhì)量，其中脈沖射頻能刺激疼痛信號傳入通路改變，抑制疼痛感受介質(zhì)的激活［15］，體外沖擊波能加強(qiáng)疼痛介質(zhì)擴(kuò)散，緩解肌肉緊張，抑制肌肉痙攣，同時增強(qiáng)膠原蛋白生成，促進(jìn)損傷肌腱的愈合［16］。

5-HT是由色氨酸經(jīng)色氨酸羥化酶以及脫羧酶作用生成，參與多種生理過程調(diào)控［17］。SP是廣泛分布于神經(jīng)纖維的神經(jīng)肽，可在神經(jīng)受到刺激后從中樞端或外周端末梢釋放，由中樞端末梢釋放的SP與痛覺傳遞有關(guān)［18］。兩者均可代表機(jī)體疼痛介質(zhì)水平供臨床診斷與治療參考。在本研究中，與單一使用脈沖射頻或體外沖擊波治療相比，聯(lián)合治療能更有效降低5-HT和SP水平，從而有效抑制疼痛介質(zhì)生成，減輕患者疼痛感。TNF-α是由炎癥相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，在肩周炎病理過程中起級聯(lián)作用，能誘導(dǎo)IL-6產(chǎn)生［19］。IL-6能發(fā)揮多種效應(yīng)，促使炎癥細(xì)胞聚集加劇炎癥反應(yīng)。IL-10能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制炎癥細(xì)胞激活、轉(zhuǎn)移，促進(jìn)炎癥損傷部位修復(fù)［20］。在本研究中，聯(lián)合治療組TNF-α和IL-6水平低于脈沖射頻組、體外沖擊波組，IL-10水平高于脈沖射頻組、體外沖擊波組，這提示聯(lián)合治療具有更好的抗炎效果，從而緩解炎癥造成的疼痛。據(jù)報道，脈沖射頻能有效降低帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者TNF-α水平［21］以及糖尿病神經(jīng)痛患者IL-6水平［22］。倪云建等［23］報道體外沖擊波聯(lián)合針刺治療能有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善肩關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，脈沖射頻聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎能減輕患者疼痛，改善肩功能，提高生活質(zhì)量，并降低5-HT、SP、TNF-α、IL-6水平，表現(xiàn)出更好的治療效果。