許 森， 徐 浩， 崔艷峰， 高志康， 神 斌

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的特征性病變是小肝靜脈至肝后段下腔靜脈水平的肝靜脈流出阻塞，以致引起門靜脈和/或下腔靜脈高壓［1］?；颊甙Y狀包括腹脹、腹痛、嚴(yán)重黃疸、難治性腹水、肝脾腫大、門靜脈高壓及胃腸道出血，甚至肝衰竭［2］。如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致死亡［3］。目前內(nèi)科藥物治療很難減輕患者癥狀及延緩病情發(fā)展，介入手術(shù)治療可通過解除肝臟血液回流障礙達(dá)到恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)的目的［4］。但針對(duì)肝靜脈廣泛阻塞患者，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)成功率較低，傳統(tǒng)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可能無法將導(dǎo)管插入肝靜脈導(dǎo)致手術(shù)失敗，或術(shù)后無法充分分流門靜脈血流導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。而改良TIPS可通過肝靜脈開口水平的肝后段下腔靜脈與門靜脈之間直接建立分流通道，有效減輕患者臨床癥狀并改善肝、腎功能［5］。本研究采用改良TIPS技術(shù)及Viabahn支架建立TIPS分流道治療28例廣泛肝靜脈閉塞型BCS患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年6月至2020年1月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診為廣泛肝靜脈閉塞型BCS并接受改良TIPS術(shù)治療的28例患者資料。其中男10例，女18例；年齡為（39.2±13.4）歲，范圍為22～67歲，主要臨床表現(xiàn)：胃底-食管靜脈曲張（8例）、腹水（28例）、黃疸（11例）、消化道出血（3例）?；颊咝g(shù)前基線資料見表1。

表1 28例患者術(shù)前基線資料

1.2 主要設(shè)備與器材

DSA機(jī)（美國(guó)GE公司），4 F RH導(dǎo)管、5 FPigtail導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司），21 G穿刺針、6 F造影導(dǎo)管、8 mm球囊導(dǎo)管（美國(guó)強(qiáng)生公司），TIPS穿刺套裝（RUPS-100系統(tǒng)，美國(guó)Cook公司），Viabahn支架（直徑8 mm，美國(guó)Gore公司）。

1.3 介入操作方法

間接門靜脈造影：經(jīng)右股動(dòng)脈引入4 F RH導(dǎo)管，選擇性插管至腸系膜上動(dòng)脈行正、側(cè)位間接門靜脈造影，觀察門靜脈走行、左右分叉位置及通暢情況，檢測(cè)門靜脈壓力并記錄。下腔靜脈造影：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，引入5 F Pigtail導(dǎo)管行正、側(cè)位下腔靜脈造影，觀察下腔靜脈走行和通暢情況，檢測(cè)肝后段下腔靜脈和右心房壓力并記錄。

改良TIPS分流道建立：導(dǎo)絲輔助下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈引入RUPS-100穿刺系統(tǒng)，透視下調(diào)整TIPS穿刺針在下腔靜脈位置及角度，使穿刺點(diǎn)位于下腔靜脈右前壁、肝右靜脈開口水平，直接穿透下腔靜脈壁，并根據(jù)直接、間接門靜脈造影顯示的門靜脈分叉方位實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向及角度，穿入門靜脈分叉或分叉處門靜脈左右主干，手推對(duì)比劑“冒煙”證實(shí)門靜脈穿刺成功后引入導(dǎo)絲，換入5 F Pigtail導(dǎo)管至脾靜脈內(nèi)造影并檢測(cè)門靜脈壓力。

引入8 mm×8 cm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張分流道，選用直徑8 mm Viabahn支架，根據(jù)門靜脈造影和分流道長(zhǎng)度選擇支架長(zhǎng)度并定位支架置放位置；再次引入Pigtail導(dǎo)管至門靜脈內(nèi)造影和門靜脈測(cè)壓，觀察門靜脈和分流道血流、有無出血及支架彈開不良等情況，必要時(shí)再次引入球囊對(duì)支架分流道進(jìn)行后擴(kuò)張，使支架充分展開。

1.4 圍手術(shù)期處理和術(shù)后隨訪

術(shù)后予低分子肝素抗凝治療3～4 d，隨后繼續(xù)口服利伐沙班（20 mg/d）或華法林標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療（INR維持在2～3）6個(gè)月。術(shù)后患者逐步調(diào)整、嚴(yán)格控制動(dòng)物蛋白攝入量，同時(shí)保持大便通暢。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月通過電話、定期門診復(fù)診等方式隨訪患者臨床癥狀改善情況、血液生化指標(biāo)，門診復(fù)查腹部彩色超聲或聯(lián)合門靜脈CTA評(píng)估分流道通暢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±S表示，比較用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者改良TIPS操作均成功施行（典型案例見圖1），其中3例消化道出血患者出院前出血癥狀消失。術(shù)后所有患者門靜脈壓力由術(shù)前平均（33.69±5.95）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降低至術(shù)后（19.08±3.59）mmHg（P＜0.01）。術(shù)后隨訪3～35個(gè)月，中位時(shí)間16.6個(gè)月。術(shù)后1周Cr值較術(shù)前下降，術(shù)后3個(gè)月肝、腎功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周、3個(gè)月血氨與術(shù)前比較無明顯改變，見表2、3。術(shù)后1周2例出現(xiàn)輕度肝性腦病。術(shù)后3、6、12個(gè)月腹水完全消退率分別為25%（7/28）、75%（21/28）、92.8%（26/28）。術(shù)后2年1例死于膽囊切除外科手術(shù)出血。術(shù)后1年、2年分流道一期通暢率分別為100%（28/28）、89.3%（25/28），二期通暢率皆為100%。術(shù)后2年3例分流道失功能，CTA檢查支架門靜脈端嚴(yán)重狹窄，行球囊擴(kuò)張及Viabahn支架植入后恢復(fù)通暢。

圖1 BCS伴3支肝靜脈及下腔靜脈閉塞患者Viabahn支架行改良TIPS術(shù)影像

表2 28例患者TIPS術(shù)前及術(shù)后1周肝、腎功能指標(biāo)及門靜脈壓力變化

3 討論

TIPS是一種可在門靜脈流入與肝靜脈或下腔靜脈流出之間建立流出道的手段，TIPS通道對(duì)門靜脈血流分流是否充分及通暢對(duì)術(shù)后患者病情改善至關(guān)重要。1990年以來，TIPS應(yīng)用于BCS取得了良好臨床效果。Qi等［6］回顧分析160例接受TIPS治療BCS患者，發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀改善顯著，同時(shí)與肝硬化相比分流功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更低。Tripathi等［7］研究報(bào)道BCS患者TIPS術(shù)后10年通暢率為72%，生存率為91%。本研究中，改良TIPS術(shù)治療后患者門靜脈壓力明顯減低，術(shù)后1年、2年分流道原發(fā)通暢率分別為100%、89.3%，繼發(fā)通暢率皆為100%；除1例因膽囊手術(shù)死亡，無其他死亡病例，優(yōu)于上述報(bào)道。本研究術(shù)后通暢率良好的主要原因考慮有：①BCS門靜脈高壓所致肝淤血嚴(yán)重，肝臟代償增大明顯，導(dǎo)致分流道較長(zhǎng)，而Viabahn支架長(zhǎng)度適中，具有表面光滑、順應(yīng)性好的優(yōu)點(diǎn)，可獲得良好的分流道通暢性［8］；②改良TIPS建立分流道的特點(diǎn)是與血管成角大、走行平順，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較?。?］。

表3 28例患者TIPS術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肝腎功能指標(biāo)變化

傳統(tǒng)上，TBil＞51.3μmol/L嚴(yán)重黃疸是晚期肝病TIPS術(shù)禁忌證［10］。一項(xiàng)對(duì)TIPS患者長(zhǎng)期隨訪研究表明，MELD評(píng)分＞18分患者病死率顯著高于≤18分患者［11］。一項(xiàng)對(duì)220例TIPS患者隊(duì)列研究顯示，TIPS術(shù)前TBil水平是術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，TBil升高18μmol/L死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%［12］。本研究中，28例患者術(shù)前TBil均高于正常值上限，術(shù)后1周復(fù)查無明顯降低，術(shù)后3個(gè)月明顯減低；術(shù)后3個(gè)月ALT、AST、Cr及MELD評(píng)分均較術(shù)前有明顯下降，PA、ALB較術(shù)前均有明顯升高；術(shù)后3、6、12個(gè)月腹水逐漸消退?？紤]原因?yàn)椋孩購(gòu)V泛肝靜脈閉塞BCS患者經(jīng)改良TIPS治療后，肝臟淤血狀態(tài)解除，ALT和AST均有明顯降低，表明肝細(xì)胞受損情況有效減輕；②術(shù)后3個(gè)月PA和ALB較術(shù)前明顯升高，表明肝臟合成功能恢復(fù)，使血管內(nèi)外滲透壓重新平衡，配合TIPS分流道對(duì)門靜脈血流進(jìn)行分流，降低門靜脈壓力，促使腹水被腹腔網(wǎng)膜血管網(wǎng)吸收；③腎臟血流灌注增加使腎臟功能得以好轉(zhuǎn)，這主要體現(xiàn)在術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月血清Cr較術(shù)前降低。綜上所述，術(shù)前TBil異常甚至黃疸并非廣泛肝靜脈閉塞型BCS患者行改良TIPS手術(shù)禁忌證，成功分流門靜脈淤血后患者肝腎功能得以恢復(fù)，本組患者術(shù)后3個(gè)月MELD評(píng)分較術(shù)前明顯降低，表明患者中遠(yuǎn)期生存率有改善。

BCS患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于肝硬化。Tripathi等［7］研究顯示，BCS患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)為15%，其中50%患者發(fā)生肝硬化。本研究中，TIPS術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕度肝性腦病癥狀，主要表現(xiàn)為嗜睡，高蛋白飲食為誘因，經(jīng)藥物保守治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月血氨差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是，盡管BCS患者ALT、AST、TBil水平高，但成功實(shí)施TIPS后肝臟淤血狀態(tài)解除，肝臟功能恢復(fù)；雖然部分血氨因分流未能接受肝臟處理，但肝臟對(duì)血氨的處理能力得到恢復(fù)，因此血氨未進(jìn)一步升高。

總之，改良TIPS術(shù)治療廣泛肝靜脈閉塞型BCS患者安全有效，可取得較好的中遠(yuǎn)期療效。