中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)護(hù)理工作組

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通過(guò)血管腔內(nèi)技術(shù)，經(jīng)頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈，在肝靜脈與門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成門(mén)-體分流道，使血液回流入體循環(huán)，達(dá)到門(mén)靜脈阻力明顯降低的目的。經(jīng)過(guò)近30年的摸索與發(fā)展，對(duì)TIPS的適應(yīng)證、禁忌證、操作技術(shù)、支架的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療等有了新的理解［1-3］，同時(shí)對(duì)TIPS后患者的護(hù)理管理提出了更高的要求。若患者膳食攝入不合理、藥物使用不規(guī)范或再出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生，可降低治療效果甚至危及生命［4-7］。因此，為T(mén)IPS患者提供科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理非常重要。

為推動(dòng)TIPS護(hù)理管理的規(guī)范化，有效促進(jìn)患者預(yù)后結(jié)局和生活質(zhì)量，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)護(hù)理工作組牽頭組織國(guó)內(nèi)TIPS領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家、循證護(hù)理學(xué)者，總結(jié)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和研究進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐和國(guó)內(nèi)外同類(lèi)文獻(xiàn)、指南［8-11］，最終制訂門(mén)靜脈高壓患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)護(hù)理管理專(zhuān)家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí)），供介入科護(hù)理人員在臨床工作中依據(jù)醫(yī)院條件和患者情況參考應(yīng)用，旨在提高我國(guó)TIPS后患者護(hù)理管理的規(guī)范化和科學(xué)性。

1 共識(shí)的形成

1.1 成立編寫(xiě)小組

《共識(shí)》制訂小組共有11位專(zhuān)家組成，其中包括主任醫(yī)師1名，護(hù)理管理專(zhuān)家2名，介入科護(hù)士長(zhǎng)8名，大多為高級(jí)職稱(chēng)或碩士以上學(xué)歷，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、共識(shí)草稿的擬定和專(zhuān)家咨詢(xún)。

1.2 文獻(xiàn)分析

以“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)or門(mén)體分流術(shù)or門(mén)靜脈高壓or肝硬化”and“護(hù)理or延續(xù)性護(hù)理or預(yù)防”；“TIPS or portal or portosystemic Shunt or portal hypertension or liver cirrhosis”and“care or continuing careor prevention”為主題詞在知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)及PUBMED、Springer、EMbase外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)開(kāi)始至2021年2月。本共識(shí)所采納的推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)見(jiàn)表1。

表1 推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)

1.3 專(zhuān)家的遴選

根據(jù)專(zhuān)家函詢(xún)的遴選要求，制訂專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①介入或消化科臨床護(hù)理與研究專(zhuān)家，要求從事介入或消化科護(hù)理工作10年及以上，具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能，主管護(hù)師及以上職稱(chēng)；②護(hù)理理論研究專(zhuān)家，要求職稱(chēng)在副高級(jí)及以上或者具有研究生學(xué)歷、主持或參與多項(xiàng)和介入護(hù)理相關(guān)的課題研究；③介入或消化科臨床醫(yī)療與研究專(zhuān)家，要求介入或消化科主治醫(yī)師及以上，10年及以上該領(lǐng)域的工作經(jīng)歷。

1.4 咨詢(xún)方法

專(zhuān)家無(wú)異議的情況下通過(guò)Email的方式向?qū)＜野l(fā)送問(wèn)卷，于1周后收回并分析，然后將整理后的專(zhuān)家意見(jiàn)、修改后的函詢(xún)問(wèn)卷和重要性評(píng)判問(wèn)卷再次發(fā)給專(zhuān)家，直到大家意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)專(zhuān)家函詢(xún)宣告結(jié)束，本共識(shí)共計(jì)完成了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算專(zhuān)家組成結(jié)構(gòu)、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）、變異系數(shù)（CV），對(duì)各條目進(jìn)行重要性賦值并以±S表示。本共識(shí)第1輪專(zhuān)家函詢(xún)條目篩選目標(biāo)為重要性賦值＞3.5，變異系數(shù)＜0.25；第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)條目篩查要求為重要性賦值＞4.0，變異系數(shù)＜0.2，并依照專(zhuān)家的修改意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行調(diào)整和修正。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本資料

共納入20名專(zhuān)家，分別來(lái)自于上海市、北京市、廣州市、江蘇省、浙江省、湖南省、河南省、江西省、云南省、貴州省和遼寧省等全國(guó)三甲醫(yī)院和高等院校，具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。專(zhuān)家年齡為（45.5±4.9）歲；學(xué)歷分布情況為博士1名、碩士4名、本科15名；工作年限為（24.4±5.01）年；職稱(chēng)分布情況為主任護(hù)師8名、副主任護(hù)師4名、主管護(hù)師8名。

2.2 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

本共識(shí)第一輪專(zhuān)家函詢(xún)共發(fā)送了20份問(wèn)卷，收回18份，回收率為90%；第2輪專(zhuān)家函詢(xún)發(fā)送了18份問(wèn)卷，收回17份，回收率達(dá)到94.4%。此外，本共識(shí)專(zhuān)家權(quán)威程度Cr=0.84，達(dá)到了較高的權(quán)威水平，證明函詢(xún)內(nèi)容可信可靠。第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.566，第2輪為0.613，證實(shí)具備較好的專(zhuān)家咨詢(xún)協(xié)調(diào)水平。此外，第1和第2輪變異系數(shù)均＜0.2，表明專(zhuān)家判定的成果也相對(duì)于一致。鑒于疫情原因，專(zhuān)家研討會(huì)采用線上形式，對(duì)本共識(shí)進(jìn)行討論達(dá)成一致，并由組內(nèi)介入醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行審核，最終形成共識(shí)內(nèi)容。函詢(xún)專(zhuān)家修改意見(jiàn)詳見(jiàn)表2。

表2 德?tīng)柗坪?xún)專(zhuān)家意見(jiàn)

3 共識(shí)的內(nèi)容

3.1 TIPS的適應(yīng)證和禁忌證

3.1.1 TIPS適應(yīng)證［3］：①急性食管靜脈曲張出血；②胃靜脈曲張出血；③預(yù)防食管靜脈、胃靜脈曲張?jiān)俪鲅虎荛T(mén)靜脈高壓合并門(mén)靜脈血栓；⑤肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水、肝性胸水和肝腎綜合征；⑥布加綜合征；⑦肝竇阻塞綜合征。

3.1.2 TIPS禁忌證［7］

絕對(duì)禁忌證：①重度瓣膜性心功能不全或充血性心力衰竭；②難以控制的全身感染或炎癥；③終末期肝病評(píng)分＞18分或Child‐Pugh評(píng)分＞13分；④重度肺動(dòng)脈高壓；⑤嚴(yán)重腎功能不全；⑥快速進(jìn)展的肝衰竭；⑦肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑧對(duì)比劑過(guò)敏。

相對(duì)禁忌證：①重度凝血病；②多囊性肝病；③門(mén)靜脈海綿樣變；④中度肺動(dòng)脈高壓；⑤重度或頑固性肝性腦病。

3.2 TIPS技術(shù)操作流程

大多數(shù)手術(shù)可在局麻下完成，根據(jù)醫(yī)療中心的設(shè)備等硬件條件、操作者技能以及患者狀況決定麻醉方式。首先可行腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈延時(shí)曝光間接門(mén)靜脈造影表現(xiàn)門(mén)靜脈來(lái)增添門(mén)靜脈穿刺的導(dǎo)向性，通常情況下選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，假如因?yàn)榻馄试驘o(wú)法穿刺，可選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈進(jìn)行穿刺。穿刺成功之后將導(dǎo)絲送至下腔靜脈，通過(guò)調(diào)整導(dǎo)絲位置達(dá)到肝右靜脈或肝中靜脈，測(cè)量游離肝靜脈壓。然后挑選彎曲角度最小、距離最短的門(mén)靜脈在門(mén)靜脈造影或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，若肝靜脈穿刺門(mén)靜脈成功后，通過(guò)對(duì)比劑的注射查看所穿刺管腔是不是肝內(nèi)門(mén)靜脈的分支，確認(rèn)無(wú)誤后，利用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行調(diào)整，然后進(jìn)入脾靜脈或腸系膜上靜脈行門(mén)靜脈造影，測(cè)算門(mén)靜脈壓力梯度。沿著導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管并且擴(kuò)張穿刺道，結(jié)合球囊擴(kuò)張時(shí)的切跡和血管造影結(jié)果挑選適宜的血管內(nèi)支架，準(zhǔn)確定位后釋放［10-13］，支架順利釋放后，再次測(cè)定壓力梯度，評(píng)估支架釋放前后的壓力梯度變化。

3.3 圍手術(shù)期護(hù)理管理

3.3.1 術(shù)前護(hù)理

3.3.1.1 完善術(shù)前檢查

3.3.1.1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、血氨（A1級(jí)）。

3.3.1.1.2 輔助檢查：①影像學(xué)檢查了解門(mén)靜脈與下腔靜脈、肝靜脈的通暢情況和空間位置關(guān)系（A1級(jí)）；②上消化道內(nèi)鏡對(duì)曲張靜脈分類(lèi)（B1級(jí)）；③超聲心動(dòng)圖檢查排除顯著收縮性或舒張性心功能不全、肺動(dòng)脈高壓［14-15］（B1級(jí)）。

3.3.1.1.3 其他特殊情況檢查：①肝硬化患者，應(yīng)首先排除顯性肝性腦病，了解肝硬化的病因和診斷（A1級(jí)）；②頑固性胸水或腹水患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行胸腔或腹腔穿刺（B1級(jí)）。

3.3.1.2 術(shù)前專(zhuān)科護(hù)理評(píng)估

3.3.1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者營(yíng)養(yǎng)狀況與圍手術(shù)期結(jié)局緊密相關(guān)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦對(duì)門(mén)靜脈高壓癥患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中BMI＜18.5、Child-Pugh C級(jí)或肝功能衰竭的患者，可直接定義營(yíng)養(yǎng)不良的程度和類(lèi)別［16-17］（B1級(jí)）。建議營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)隨著病情的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整干預(yù)方案［18］（B1級(jí)），有條件的單位可成立多學(xué)科會(huì)診（MDT）小組對(duì)肝硬化患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)［18］（C2級(jí)）。

營(yíng)養(yǎng)篩查工具：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)分表［19-20］，包含營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重度、年齡三個(gè)部分。評(píng)估簡(jiǎn)單方便、易接受，目前在臨床上使用廣泛，但在計(jì)算BMI指數(shù)時(shí)應(yīng)考慮到肝硬化患者是否存在液體儲(chǔ)留，必要時(shí)需計(jì)算患者的干體重（B2級(jí)）。②皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）包含液體潴留、活動(dòng)能力和進(jìn)食情況三個(gè)部分。該表在肝硬化患者中應(yīng)用廣泛，較NRS-2002評(píng)分表檢出率更高［21］（B1級(jí)）。

3.3.1.2.2 出血狀況評(píng)估 肝靜脈壓力梯度（HVPG），對(duì)門(mén)脈高壓引起的上消化道出血有較好的預(yù)警及診斷作用［22］（A1級(jí)）。當(dāng)HVPG＜12 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）時(shí)，表示再出血風(fēng)險(xiǎn)較小；HVPG≥20mmHg，藥物及內(nèi)鏡治療不能緩解時(shí)，應(yīng)行急診TIPS。

出血評(píng)估工具：推薦臨床護(hù)理人員可應(yīng)用一般情況評(píng)估（CAV評(píng)估項(xiàng)目）即意識(shí)（consciousness，C）、氣道（airway，A）、生命體征（vital signs，V）；周?chē)h(huán)評(píng)估（SUC評(píng)估項(xiàng)目）即皮膚（skin，S）、尿量（urine volume，U）、中心靜脈壓（central venouspressure，C）和出血情況評(píng)估（SAC評(píng)估項(xiàng)目）：即出血部位（site，S）、出血量（amount，A）和出血性質(zhì)（character，C）［23-24］（B1級(jí)）。由于門(mén)脈高壓患者出血突發(fā)于夜間較多［25］，要提高晚間的護(hù)理工作質(zhì)量。

3.3.1.3 飲食護(hù)理 TIPS患者個(gè)性化的飲食宣教應(yīng)受到醫(yī)護(hù)人員的重視，國(guó)內(nèi)外各類(lèi)相關(guān)文獻(xiàn)和指南均推薦盡早對(duì)患者進(jìn)行有效的飲食干預(yù)［26］（A1級(jí)）。①蛋白質(zhì)和能量的攝入量：2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）指南推薦無(wú)特殊情況下每日食用最佳蛋白質(zhì)不少于1.2～1.5 g·kg-1·d-1［17］，能量每日食用量不少于35 kcal/kg，多食牛奶和蔬菜（B1級(jí)）。②微量元素的攝入量：肝病患者容易導(dǎo)致微量元素的減少，2018年EASL指南推薦：當(dāng)患者血清25（OH）D＜20 ng/mL時(shí)，口服維生素D補(bǔ)充人體微量元素［17］。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑：首選經(jīng)口進(jìn)食，若患者不耐受經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)予以腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（A1級(jí)），特別對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠氮的失代償期肝硬化患者，術(shù)前3～5 d應(yīng)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈滴注氨基酸與葡萄糖，確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)供給［27］（C1級(jí)）。④就餐頻次：為了保證能量和蛋白質(zhì)的最佳吸收，應(yīng)避免患者長(zhǎng)時(shí)間處于饑餓狀態(tài)，每日分為正常三餐和3次加餐，其中在夜間必須加餐1次。

3.3.1.4 心理護(hù)理 研究表明，術(shù)前心理護(hù)理可有效緩解患者術(shù)前焦慮緊張情緒，提高患者依從性，減少并發(fā)癥［28］。建議依據(jù)患者自身情況，采用個(gè)體化、多模式的方法，例如護(hù)理人員可以通過(guò)制作簡(jiǎn)易手術(shù)流程圖譜、展板、手冊(cè)、多媒體視頻或動(dòng)畫(huà)等形式，讓患者充分了解手術(shù)操作的流程與意義，消除緊張情緒，明確自己在診療過(guò)程中發(fā)揮的作用，增強(qiáng)心理安全感，從而取得患者及其家屬的理解、配合［29］（B1級(jí)）。

3.3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前當(dāng)晚應(yīng)確?；颊哂休^好的睡眠質(zhì)量，可予以小劑量的鎮(zhèn)靜劑（C2級(jí)）。若為全麻患者術(shù)前4～8 h禁飲禁食，避免術(shù)中出現(xiàn)嘔吐造成窒息［30］。手術(shù)日早晨應(yīng)建立起有效的靜脈通路，以左上肢手背靜脈或前臂外側(cè)靜脈為宜，節(jié)省術(shù)中護(hù)理操作耗時(shí)（C1級(jí)）。術(shù)前1 d訓(xùn)練患者床上大小便和屏氣動(dòng)作，屏氣持續(xù)10 s以上，直到患者能夠熟練掌握為止。

3.3.2 術(shù)中護(hù)理配合

3.3.2.1 體位護(hù)理 采用去枕仰臥位，頭偏向左側(cè)［31］，鋪無(wú)菌巾時(shí)注意充分暴露右頸靜脈。在患者身側(cè)手術(shù)床墊下放置墊手架或手托，在不影響術(shù)者手術(shù)的情況下，提高患者的舒適度［32］（B2級(jí)）；在患者易受壓的部位或骨隆突處安置軟墊預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生（B1級(jí)）。

3.3.2.2 生命體征的觀察 備齊各類(lèi)搶救藥品及物品，主動(dòng)配合手術(shù)的進(jìn)程及時(shí)遞取手術(shù)用品，時(shí)刻關(guān)注患者有無(wú)不適主訴，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)和記錄患者血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理［33-36］（A1級(jí)）。穿刺頸靜脈時(shí)，注意察看穿刺口有無(wú)發(fā)生出血及血腫。對(duì)有上消化道出血癥狀的患者要密切察看嘔血的情況，假如血液一旦返流入呼吸道導(dǎo)致呼吸道阻塞，應(yīng)立即配合醫(yī)師進(jìn)行急救，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)；術(shù)中在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺和肝內(nèi)通路擴(kuò)張時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛感，應(yīng)給予患者安慰和鼓勵(lì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛［37］（C2級(jí)）。

3.3.2.3 術(shù)中液體管理 為確保組織及器官的有效灌注，避免容量不足或負(fù)荷過(guò)多，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)中的液體管理，遵循醫(yī)囑開(kāi)展液體治療，一般補(bǔ)液量不超過(guò)1.2 mL·kg-1·h-1［12］（A1級(jí)）。

3.3.2.4 輔助門(mén)靜脈壓力測(cè)量 測(cè)壓過(guò)程中從屏蔽、距離、時(shí)間三方面做好醫(yī)、護(hù)、患的防護(hù)工作［38］（B1級(jí)）。保持測(cè)壓液體通路裝置通暢，測(cè)壓時(shí)囑患者保持平臥位，不可隨意活動(dòng)肢體，緩慢呼吸或短暫屏氣，以方便操作同時(shí)做好記錄工作。

3.3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.3.1 床旁交接 手術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓壓迫15～20 min［39］，告知患者不要隨意大幅度晃動(dòng)頭部，待病情穩(wěn)定，穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血后協(xié)助患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，做好交接班。

3.3.3.2 術(shù)后處置 術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)臥床休息，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。行急診TIPS的消化道出血患者術(shù)后推薦轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（C1級(jí)）。護(hù)士在巡房的過(guò)程中要重視患者的主訴及穿刺點(diǎn)皮膚的狀況，保持清潔干燥。推薦患者術(shù)后3 d內(nèi)準(zhǔn)確記錄出入量，可適當(dāng)使用利尿劑保持體液平衡［40］（B1級(jí)）。

3.3.3.3 飲食管理 推薦護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的年齡和認(rèn)知程度對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)來(lái)提供患者相關(guān)的信息支持［41］（A1級(jí)）。術(shù)后禁食不超過(guò)4 h，第1天囑患者多飲水，加速體內(nèi)造影劑的排泄［42-43］。

3.3.3.3.1 蛋白質(zhì)和能量的攝入量：術(shù)后3～5 d先進(jìn)食流質(zhì)，1周后逐漸過(guò)渡至常規(guī)飲食，以低蛋白和低鹽軟食為主。嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入總量，術(shù)后3 d控制在20 g/d以下，之后每3～5天增加10 g蛋白質(zhì)，慢慢提高患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受程度，主要以植物蛋白為首選［44-45］，術(shù)后1周蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在40 g/d以下。能量攝入應(yīng)控制在25%～30%［46］（B1級(jí)）。蛋白質(zhì)不耐受者，必要時(shí)靜滴葡萄糖、支鏈氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿(mǎn)足代謝需要（B1級(jí)）。

3.3.3.3.2 就餐頻次：2020年國(guó)際肝性腦病與氮代謝學(xué)會(huì)（ISHEN）共識(shí)推薦少食多餐，白天每次進(jìn)餐間隔3～5 h，夜間加餐1次，并且必須包含50 g碳水化合物［47］（B1級(jí)）。此外患者還應(yīng)每日保持大便通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)律服用緩瀉劑［48］（C1級(jí)）。

3.3.3.4 藥物管理 大多依據(jù)患者的DIC或凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)確定抗凝藥物使用劑量［49］，但TIPS術(shù)后患者是否需要抗凝治療目前尚未達(dá)成共識(shí)［50］。

3.4 主要并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

3.4.1 操作相關(guān)并發(fā)癥

3.4.1.1 出血

3.4.1.1.1 膽道出血：是指誤傷膽道及鄰近血管造成門(mén)靜脈-膽道瘺或動(dòng)脈-膽道瘺引發(fā)的出血，是TIPS手術(shù)過(guò)程當(dāng)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但一般情況下造成嚴(yán)重后果的可能性比較低，無(wú)需其他特殊的治療。若出血呈持續(xù)性，首選藥物治療，一旦藥物治療無(wú)效可考慮覆膜支架植入封堵瘺口或行膽道置管［6］（B1級(jí)）。

3.4.1.1.2 腹腔出血：是指穿刺時(shí)造成肝動(dòng)脈、肝外門(mén)靜脈損傷、穿破肝包膜或引起腸系膜血管壁撕裂引發(fā)的出血，是TIPS手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥［51］。因此手術(shù)過(guò)程中要密切觀察患者有無(wú)腹痛、進(jìn)行性腹膨隆、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等出血的臨床表現(xiàn)，積極配合參與搶救（A1級(jí)）。若為門(mén)靜脈損傷引發(fā)的出血，首選藥物治療，如出血得不到控制可考慮植入覆膜支架；對(duì)于肝動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的腹腔出血可采取經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）止血［52］（B1級(jí)）。術(shù)后還應(yīng)對(duì)血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)異常遵醫(yī)囑采取止血處理。

3.4.1.2 支架異位 支架異位會(huì)導(dǎo)致分流道狹窄和閉塞的后果［53］，因此在術(shù)中需要測(cè)量分流道的長(zhǎng)度從而挑選適合的支架，一旦出現(xiàn)支架異位的現(xiàn)象，可通過(guò)疊加其他支架來(lái)達(dá)到修正或延展分流道的作用［3］（B1級(jí)）。為了早期發(fā)現(xiàn)血流不暢、支架堵塞等情況，2019版TIPS臨床實(shí)踐指南建議術(shù)后24 h內(nèi)即行多普勒超聲評(píng)估分流道的情況［3］（C1級(jí)）。

3.4.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

3.4.2.1 肝性腦病 肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）是TIPS術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［54］。因此TIPS術(shù)前需要特別關(guān)注HE的危險(xiǎn)因素：年齡＞65歲、既往HE史、Child-Pugh評(píng)分＞10分［55］（C1級(jí)）。術(shù)后應(yīng)注意：①運(yùn)用藥物治療加強(qiáng)護(hù)肝措施；②加強(qiáng)精神狀態(tài)的觀察，輕微性格改變和行為異常例如激動(dòng)、喜怒無(wú)常、隨地大小便、衣冠不整等是HE的早期表現(xiàn)［56］。護(hù)士應(yīng)通過(guò)主動(dòng)的溝通交流關(guān)注患者的情緒改變，做到早發(fā)現(xiàn)早治療（A1級(jí)）。③特別需要強(qiáng)調(diào)的是不能因?yàn)閾?dān)心HE的發(fā)生而禁止蛋白質(zhì)的攝入，若為HE較嚴(yán)重的患者，可根據(jù)患者的個(gè)體情況逐漸添加蛋白質(zhì)的攝取量至目標(biāo)值［17］（A1級(jí)）。

3.4.2.2 急性肝功能衰竭 TIPS術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變是引起急性肝功能衰竭的重要影響因素之一［57］，特別對(duì)于Child-Pugh評(píng)分較高的高危患者。通常情況下僅需保守治療即可緩解［51］，但少數(shù)患者可能出現(xiàn)危及生命的情況，除藥物治療外，可以縮減TIPS分流道直徑來(lái)減少分流，緩解肝功能的惡化程度，但為了挽救生命肝移植是唯一有效的方式［58］（B2級(jí)）。

3.5 延續(xù)性護(hù)理

建立醫(yī)護(hù)合作型延續(xù)護(hù)理小組?？剖覂?nèi)成立由主任醫(yī)師、床位醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士組成的延續(xù)性護(hù)理小組［45，59］，對(duì)全部成員開(kāi)展隨訪前的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及崗位職責(zé)內(nèi)容的制定（A1級(jí)）。延續(xù)性護(hù)理的隨訪層面和內(nèi)容主要包括TIPS術(shù)后分流道評(píng)估、消化道出血、腹水、HE、急性肝功能衰竭、抗凝護(hù)理管理、營(yíng)養(yǎng)支持和隨訪管理等，詳見(jiàn)表3，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的不同情況予以個(gè)性化的護(hù)理管理（B1級(jí)）。

表3 TIPS術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理隨訪層面及內(nèi)容

4 小結(jié)

目前TIPS治療在我國(guó)范圍內(nèi)取得了顯著的成效，若患者膳食攝入不合理、藥物使用不規(guī)范等，容易加重再出血、肝性腦病等并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重降低治療效果乃至危及生命。因此，給TIPS患者提供科學(xué)且標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理顯得尤為重要。本共識(shí)包括TIPS的適應(yīng)證和禁忌證、TIPS技術(shù)操作流程、圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)、主要并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理等5個(gè)主題，共25個(gè)條目。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到規(guī)范化護(hù)理管理對(duì)TIPS患者的緊迫性，全面掌握共識(shí)內(nèi)的相關(guān)要求和知識(shí)，不斷優(yōu)化護(hù)理模式和方案，為進(jìn)一步完善門(mén)靜脈高壓患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)的護(hù)理管理模式提供理論依據(jù)和參考。

［參與本共識(shí)討論專(zhuān)家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：方 睿（上海市第六人民醫(yī)院東院）、費(fèi)曉燕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、馮英璞（河南省人民醫(yī)院）、付 玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、郭大芬（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、侯蔚蔚（石河子市人民醫(yī)院）、蔣 妮（云南省腫瘤醫(yī)院）、李春紅（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李玉梅（北京協(xié)和醫(yī)院）、李 雪（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心）、劉雪蓮（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、毛燕君（同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院）、莫 偉（湖南省人民醫(yī)院）、牛 靜（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、邱永敬（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王 洋（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王忠敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、王曉燕（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、王雪梅（江蘇省人民醫(yī)院）、吳小玲（山東省立醫(yī)院）、肖書(shū)萍（華中醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、徐 寅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院）、楊如美（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院）、尤國(guó)美（浙江省腫瘤醫(yī)院）、張 麗（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張永慧（中科大附屬第一醫(yī)院）、鄭淑梅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、周云英（江西省人民醫(yī)院）。執(zhí)筆：徐 寅、費(fèi)曉燕、侯蔚蔚、李春紅肖書(shū)萍。校正：楊如美］

聲明：本共識(shí)是基于目前檢索可得文獻(xiàn)與參與討論專(zhuān)家所掌握的循證護(hù)理證據(jù)編寫(xiě)，僅代表參與編寫(xiě)專(zhuān)家的學(xué)術(shù)性共識(shí)意見(jiàn)，僅供參考，不具備法律依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。