李自恒， 趙 衛(wèi)， 楊 凱， 張曉東， 孟雪柔， 李玉婷， 王 滔

血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）具有術(shù)中操作簡單、風(fēng)險率低等優(yōu)點，已逐漸成為治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的重要方法［1］。FD引起動脈瘤瘤腔內(nèi)血栓形成具時間依賴性特點，動脈瘤呈時間漸進性逐漸閉塞，一般需數(shù)月甚至1年以上。由于有可能出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，甚至閉塞，術(shù)中術(shù)后判斷支架貼壁情況十分必要，尤其是針對支架、載瘤動脈和瘤腔內(nèi)三者間關(guān)系的評估［2］。隨著近年高分辨率C形臂CT應(yīng)用于顱內(nèi)支架植入術(shù)，其較高的空間分辨率及金屬去偽影等后處理技術(shù)逐漸顯露優(yōu)勢［3］，通過術(shù)中注射低濃度對比劑顯示支架貼壁程度，有助于及時對支架進行按摩、修正。但是目前對于低濃度對比劑定義仍較模糊，有文獻表明為10%～15%［4］。本研究回顧分析25例植入FD顱內(nèi)動脈瘤患者，定量定性分析注射10%和15%稀釋比例對比劑行高分辨率C形臂CT顯示FD貼壁情況的差異性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受Pipeline Flex植入治療的25例顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料，其中術(shù)中接受低濃度顱內(nèi)支架高分辨率C臂CT對比劑稀釋比例為10%患者12例（A組），稀釋比例為15%患者13例（B組）。A組患者年齡為（52.4±5.0）歲，范圍為42～59歲，動脈瘤位于頸內(nèi)動脈眼段6例，頸內(nèi)動脈床突段3例，大腦中動脈2例，椎動脈1例；B組患者年齡為（51.7±5.6）歲，范圍為41～59歲，動脈瘤位于頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤7例，頸內(nèi)動脈床突段4例，大腦中動脈1例，椎動脈1例，見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 治療方法和對比劑注射策略

采用Philips FD20 DSA機，碘佛醇（320 mg I/mL）對比劑，Xper-CT行圖像采集。設(shè)備采集參數(shù)為80 kV，260 Ma，7 ms，30 fps。造影時A組、B組對比劑分別為12 mL、18 mL，0.9%氯化鈉溶液分別為108 mL、102 mL，總量120 mL分別稀釋為10%、15%低濃度對比劑；造影注射總量為100 mL，速率5 mL/s，壓力為150 psi，注射延遲時間為1.5 s。

1.3 圖像重建

圖像采集完成后傳送至Philips R1.3.2介入工作站進行圖像處理，使用最大密度投影（MIP）模式，調(diào)整適當(dāng)層厚，對顯示效果最佳圖像進行評估。三維圖像重建時正側(cè)位將FD所在區(qū)域置于正中央，選取合適的空間容積重建其置放位置（空間容積越小，感興趣區(qū)越大，受頭部骨骼等影響越小，得出的圖像對比度佳），重建選擇優(yōu)化模式，同時消除金屬偽影，設(shè)備最高重建圖像分辨率為3 843。

1.4 主觀與客觀評價

3名從事神經(jīng)介入30年以上醫(yī)師進行主觀評價，對兩種不同稀釋濃度對比劑行顱內(nèi)支架高分辨率C形臂CT圖像予以定性評分。主觀評價標(biāo)準(zhǔn)：支架釋放完全情況顯示欠佳為1分，良好為2分，清晰為3分；支架與動脈瘤空間位置顯示欠佳為1分，良好為2分，清晰為3分；支架與血管壁貼壁情況顯示欠佳為1分，良好為2分，清晰為3分。

客觀評價：將10%、15%稀釋濃度對比劑分別行頭部高分辨率C形臂CT影像傳輸至三維工作站，調(diào)整窗寬、窗位并獲取對比度與空間位置最優(yōu)影像，通過多平面重建（MPR）技術(shù)分別選取支架近端、動脈瘤口處、FD遠(yuǎn)端，獲得橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像（圖1①②③），導(dǎo)出圖像由ImageJ軟件沿相應(yīng)位置畫線測量，參考沿劃線方向生成的灰度曲線圖，明確載瘤動脈腔灰度分布并進行記錄，其余即為背景灰度值（圖1④⑤⑥）。為盡可能減小誤差，載瘤動脈腔灰度值、其余部分灰度值（背景灰度值）取均值，前者除以后者即為載瘤動脈腔灰度均值比值，以代表支架與血管壁對比度。

圖1 兩組灰度值測量示意

1.5 隨訪

術(shù)后6～12個月復(fù)查顱腦CT和DSA，行顱內(nèi)支架專用高分辨率C形臂CT成像。采用O’Kelly-Marotta（OKM）分級評估動脈瘤腔閉塞情況（A級：動脈瘤腔顯影＞95%，可認(rèn)為完全顯影；B級：顯影5%～95%，可認(rèn)為部分顯影；C級：顯影＜5%，為瘤頸殘余；D級：完全不顯影，為完全閉塞）。記錄術(shù)后即刻及隨訪復(fù)查FD狹窄、移位、血栓生成，出血等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±S表示，兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

影像質(zhì)量主觀評價定性評分和客觀評價定量分析結(jié)果顯示，兩組支架釋放、支架與動脈瘤空間位置顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；支架貼壁顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B組優(yōu)于A組（P＜0.05），見表2、3，圖2。

表2 兩組患者影像質(zhì)量主觀評價定性評分結(jié)果 n

圖2 兩組術(shù)中FD位于頸內(nèi)動脈虹吸段顯示效果對比

表3 兩組患者影像質(zhì)量客觀評價定量分析結(jié)果 ±S

表3 兩組患者影像質(zhì)量客觀評價定量分析結(jié)果 ±S

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兩組25例患者共成功植入25枚Pipeline Flex，其中1例術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂出血，予彈簧圈致密栓塞，支架打開情況良好。術(shù)中與術(shù)后復(fù)查均顯示支架貼壁良好，術(shù)后即刻未出現(xiàn)相關(guān)不良事件。所有患者均隨訪6～12個月，平均（8.6±2.5）個月，復(fù)查顯示OKM分級為A級0例，B級1例（4%），C級5例（20%），D級19例（76%），動脈瘤完全閉塞率為76%；A組1例術(shù)后3個月高分辨率C形臂CT復(fù)查顯示支架近端輕度狹窄，及時改變用藥策略后6個月狹窄消失（圖3），其余患者支架通暢良好；均未出現(xiàn)支架移位、出血等不良事件。

圖3 A組1例顱內(nèi)動脈瘤患者Pipeline Flex治療前后影像

3 討論

以Pipeline栓塞裝置（PED）為代表的帶密網(wǎng)支架FD興起，為顱內(nèi)動脈瘤治療帶來了更新、更安全的治療理念（即由傳統(tǒng)動脈瘤內(nèi)彈簧圈致密栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦臑閷d瘤動脈血流重建），在手術(shù)操作上有效降低了手術(shù)風(fēng)險，從而提高了整體療效［5］。本研究中Pipeline Flex植入術(shù)后患者平均隨訪（4.5±1.2）個月，動脈瘤完全閉塞率為76%，與以往發(fā)表的meta分析結(jié)果相似［6］。

Pipeline Flex通過改變血流動力學(xué)促進瘤腔內(nèi)血栓形成，達到閉塞瘤腔目的，從而重建載瘤動脈，是由于其高網(wǎng)孔密度特點，提供了血管內(nèi)皮細(xì)胞攀爬生長的“腳手架”［7］。因此，支架是否貼壁會影響內(nèi)皮細(xì)胞生成，從而影響動脈瘤閉塞率。研究顯示，支架貼壁不良是造成病變復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期血管再狹窄的重要因素之一［8-9］。相關(guān)動物實驗報道顯示，支架貼壁情況差不只是延長動脈瘤瘤腔閉塞時間，還與其梗死、支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)［9-10］。成功的顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療取決于術(shù)者對腦血管解剖、靶血管與腔內(nèi)治療器械及周圍組織關(guān)系的認(rèn)識和理解［11］。由于顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)重疊，常規(guī)C形臂CT和血管造影難以直接判斷支架是否完全打開及其貼壁情況等。Caroff等［12］報道采用高分辨率Xper-CT可視化動脈瘤栓塞情況，認(rèn)為高分辨率C形臂CT能有效降低血栓栓塞事件發(fā)生率。目前文獻報道的對比劑稀釋濃度不一，為10%～20%，且多為主觀評價，存在個體差異。本研究基于以往定性評價，通過ImageJ軟件對影像資料中載瘤動脈腔和背景進行灰度測量，比較載瘤動脈腔灰度值與背景灰度值比值，定量研究A組與B組圖像質(zhì)量差異，從而判斷支架打開與貼壁情況。

C形臂CT應(yīng)用中對比劑濃度、注射時間和劑量等已有相關(guān)報道，有助于減少術(shù)中和術(shù)后不良事件發(fā)生率［13］。本研究主觀評價結(jié)果表明，兩組支架打開及支架與動脈瘤位置關(guān)系顯示比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而B組顯示支架貼壁情況優(yōu)于A組；ImageJ軟件客觀驗證B組15%稀釋濃度對比劑（稀釋后對比劑總量120 mL，延遲1.5 s掃描）顯示支架貼壁情況的效果更佳。本研究仍有不足，如機器型號不同，相應(yīng)參數(shù)無法一致；樣本量較小，組間樣本量分布不均，可能導(dǎo)致選擇偏倚等，同時對比劑濃度不同，按比例稀釋后含碘量也會有所不同，有待后續(xù)擴大樣本量進一步研究。