冉建川,龍正勤,任佑凡,馮新程,瞿 媛,何洪海,姚 林,尚林川,黃 麗(重慶大學(xué)附屬黔江醫(yī)院眼科,重慶409000)

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome,pSS)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病,可導(dǎo)致淚膜滲透壓增加和眼表炎癥,引起嚴(yán)重不適和視力障礙[1-3]。目前,pSS 的治療以對(duì)癥支持治療為主,雖可在短期內(nèi)控制pSS 病情,但是停藥后又會(huì)復(fù)發(fā)[4-6]。研究結(jié)果顯示,pSS 發(fā)病與B 細(xì)胞活化增加、免疫復(fù)合物形成和自身抗體產(chǎn)生有關(guān)[7]。利妥昔單抗是一種嵌合抗CD20 單克隆抗體,主要通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞毒性或吞噬作用引起B(yǎng) 細(xì)胞耗竭,并可提高調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞數(shù)量和增強(qiáng)其功能,在各種自身免疫性疾病治療中有顯著的臨床療效[8-9]。目前,利妥昔單抗在國(guó)外已被用于pSS 的治療,且被證實(shí)可改善pSS 患者淚腺和唾液腺功能[10-11]。但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道十分少見(jiàn)。鑒于此,本研究擬探討利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)性pSS 相關(guān)性干眼的療效,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PZ26152)。前瞻性選擇2015 年1 月至2021 年8 月我院收治的81 例(162 眼)pSS 相關(guān)性干眼患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合pSS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],具備1 項(xiàng)或以上口腔癥狀(口干持續(xù)3 個(gè)月以上,成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大,吞咽食物需用水幫助)、1 項(xiàng)或以上眼部癥狀(眼干持續(xù)3 個(gè)月以上,反復(fù)砂子進(jìn)眼或砂磨感,每日使用人工淚液3 次或以上)和眼部體征1 項(xiàng)或以上陽(yáng)性[Schirmer Ⅰ試驗(yàn)陽(yáng)性,角膜染色試驗(yàn)陽(yáng)性(Bijsterveld 計(jì)分法≥4 分)],組織學(xué)病理檢查顯示下唇腺淋巴細(xì)胞灶≥l 灶(4 mm2組織內(nèi)至少有5O 個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶),涎腺檢查1 項(xiàng)或以上陽(yáng)性(涎腺流率≤1.5 mL/15 min,腮腺造影陽(yáng)性,涎腺同位素檢查陽(yáng)性),抗SSA 或抗SSB 抗體陽(yáng)性;(2)符合《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013 年)》[13],具備典型眼睛異物感、灼熱、酸痛,對(duì)光敏感性增加等干眼癥狀,眼部體征1 項(xiàng)或以上陽(yáng)性;(3)接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療后復(fù)發(fā)再次住院;(4)年齡18 周歲以上的成年患者,知情同意本研究?jī)?nèi)容,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、局限性和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、自身免疫性肝炎和甲狀腺炎引起的繼發(fā)性干燥綜合征患者,排除其他類型pSS 對(duì)研究結(jié)果的影響;合并其他自身免疫性疾病者,排除其他類型自身免疫性疾病對(duì)研究結(jié)果的影響;妊娠期、哺乳期女性患者,排除特殊生理時(shí)期對(duì)研究結(jié)果的影響;隨訪失聯(lián)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,觀察組(40 例,80 眼)、對(duì)照組(41 例,82 眼)患者基線資料的均衡性良好,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline information between two groups

1.2 方法

(1)對(duì)照組患者入組后均接受局部和全身藥物治療,參考《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013 年)》[13]中的治療原則和方法,晨起口服醋酸潑尼松片(規(guī)格:5 mg)0.3～0.5 mg/(kg·d),口服硫酸羥氯喹片(規(guī)格:100 mg)1 次100 mg,1 日1～3 次,注射用環(huán)磷酰胺(規(guī)格:0.1 g)1.2 g+5%葡萄糖注射液250 mL 靜脈滴注,3～4 周治療1 次,共治療3～6 次,全身用藥頻率及用藥時(shí)間根據(jù)干眼嚴(yán)重程度適當(dāng)增減。局部治療:輕度干眼采用羥糖甘滴眼液(規(guī)格:5 mL ∶羥丙甲纖維素291 015 mg,右旋糖酐705 mg 和甘油10 mg)1～2 滴滴眼,1 日4 次,中重度干眼采用羥糖甘滴眼液(規(guī)格同上)2～3 滴滴眼,1 日4 次,并增加重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠(規(guī)格:5 g)涂抹雙眼,1 日3 次,根據(jù)病情和癥狀適當(dāng)增加或按需使用。局部和全身治療均持續(xù)8 周。

(2)觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗注射液(規(guī)格:500 mg/50 mL)375 mg/m2+5%葡萄糖注射液250 mL 靜脈滴注治療,每周治療1 次,共治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)干眼癥狀:治療前、治療后(治療4 周結(jié)束后)采用標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估(SPEED)問(wèn)卷[15],從眼部干澀感、異物感、疼痛、燒灼感或流淚4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分,分別從發(fā)生頻率(0 分代表無(wú);1 分代表偶爾;2 分代表經(jīng)常;3 分代表總是)、嚴(yán)重程度(0 分代表無(wú)或代表輕度;1 分代表有不舒服,但不影響生活;2 分代表很不舒服,影響生活;3 分代表難以忍受),各維度得分相加為總分,滿分0～24 分。(2)淚膜破裂時(shí)間:治療前后采用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙條(試紙條57.0 mm×7.0 mm,含熒光素鈉部分17.0 mm×5.0 mm,每條含熒光素1.0～1.5 mg,北京若水合科技有限公司)前段圓形部分浸入患者下瞼結(jié)膜,囑緩慢眨眼3～4 次,計(jì)算自最后1 次瞬目至淚膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑的時(shí)間,＞10 s 為正常。(3)Schirmer Ⅰ淚液分泌實(shí)驗(yàn):治療前后于安靜和暗光環(huán)境中進(jìn)行,不進(jìn)行眼球表面麻醉,采用40 mm×5 mm 帶毫米刻度的淚液檢測(cè)濾紙(刻度范圍0～30 mm,whatman41# 濾紙,前端標(biāo)有熒光素鈉標(biāo)識(shí)線以觀察濕長(zhǎng)度,北京若水合科技有限公司)置入眼下結(jié)膜囊中外1/3 處,5 min 后取出濾紙,記錄濾紙浸濕的長(zhǎng)度,＞10 mm 為正常。(4)角膜熒光素染色:治療前后采用熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙條前段圓形部分浸入患者下瞼結(jié)膜,裂隙燈下觀察角膜4 個(gè)象限染色程度并評(píng)分(0 分代表無(wú)染色;1 分代表＜5 個(gè)著色點(diǎn);2 分代表＞5 個(gè)著色點(diǎn)但無(wú)融合;3 分代表著色點(diǎn)融合,呈塊狀或絲狀),4 個(gè)象限評(píng)分相加為總分,總分0～12 分[14]。(5)觀察兩組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng),包括感染、血細(xì)胞減少、皮疹和胃腸道反應(yīng)等。(6)停藥后保持隨訪,觀察停藥期間pSS 相關(guān)性干眼復(fù)發(fā)情況,以再次出現(xiàn)干眼或干眼癥狀較治療后加重為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),計(jì)量資料以表示,兩組間比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);治療前后比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。偏態(tài)計(jì)量資料以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以例(%)表示計(jì)數(shù)資料,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后SPEED 評(píng)分比較

兩組患者治療后SPEED 各維度評(píng)分和總分均較治療前明顯降低(P＜0.01),觀察組患者治療后SPEED 各維度評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SPEED 評(píng)分比較(,分)Tab 2 Comparison of SPEED scores between two groups before and after treatment (,points)

表2 兩組患者治療前后SPEED 評(píng)分比較(,分)Tab 2 Comparison of SPEED scores between two groups before and after treatment (,points)

2.2 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較

兩組患者治療后的淚膜破裂時(shí)間較治療前延長(zhǎng)(P＜0.01),觀察組患者治療后的淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較(,s)Tab 3 Comparison of rupture time of tear film between two groups before and after treatment (,s)

表3 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較(,s)Tab 3 Comparison of rupture time of tear film between two groups before and after treatment (,s)

2.3 兩組患者治療前后Schirmer Ⅰ淚液分泌實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較

兩組患者治療后的Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長(zhǎng)度較治療前增加(P＜0.01),觀察組患者治療后的Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長(zhǎng)度大于對(duì)照組(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后Schirmer Ⅰ淚液分泌實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較(,mm)Tab 4 Comparison of Schirmer Ⅰ tear secretion test results between two groups before and after treatment (,mm)

表4 兩組患者治療前后Schirmer Ⅰ淚液分泌實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較(,mm)Tab 4 Comparison of Schirmer Ⅰ tear secretion test results between two groups before and after treatment (,mm)

2.4 兩組患者治療前后角膜熒光素染色評(píng)分比較

兩組患者治療后的角膜熒光素染色評(píng)分較治療前降低(P＜0.01),觀察組患者治療后的角膜熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.01),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后角膜熒光素染色評(píng)分比較(,分)Tab 5 Comparison of scores of corneal fluorescein staining between two groups before and after treatment (,points)

表5 兩組患者治療前后角膜熒光素染色評(píng)分比較(,分)Tab 5 Comparison of scores of corneal fluorescein staining between two groups before and after treatment (,points)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者治療期間出現(xiàn)1 例感染,1 例皮疹,2 例胃腸道反應(yīng);對(duì)照組患者出現(xiàn)1 例感染,1 例胃腸道反應(yīng),停藥后均好轉(zhuǎn)。觀察組、對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(10.00%vs.4.88%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中位隨訪35(12～60)個(gè)月,對(duì)照組復(fù)發(fā)10 例,觀察組復(fù)發(fā)2 例,觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(5.00%vs.24.39%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of incidences of adverse drug reactions and recurrence between two groups [cases (%)]

3 討論

利妥昔單抗是人/鼠嵌合糖基化免疫球蛋白,對(duì)B 淋巴細(xì)胞跨膜蛋白CD20 具有特異性親和力,通過(guò)特異性結(jié)合 CD20抗原誘導(dǎo)B 細(xì)胞死亡,達(dá)到消耗外周血和淋巴組織中強(qiáng)效B細(xì)胞的作用,利妥昔單抗給藥2 周后淋巴結(jié)活檢樣本中的B 細(xì)胞數(shù)量可出現(xiàn)明顯下降,且對(duì)B 細(xì)胞耗竭可一直維持到治療后近6 個(gè)月[16]。利妥昔單抗已被用于治療患有各種表達(dá)CD20 的淋巴惡性腫瘤(包括惰性和侵襲性B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤)患者,且被證實(shí)有明確的療效和良好的安全性,還可治療狼瘡性腎炎以及多發(fā)性硬化癥[17-19]。利妥昔單抗也可用于眼科疾病的治療,Ng 等[20]采用利妥昔單抗治療難治性非感染性葡萄膜炎和鞏膜炎,可顯著抑制眼內(nèi)炎癥。2016 年美國(guó)pSS治療指南中推薦利妥昔單抗用于治療pSS 干燥性角結(jié)膜炎、口干以及全身癥狀者[21];在pSS 的治療中,利妥昔單抗也被證實(shí)可刺激唾液和淚液分泌[22-23]。

本研究將利妥昔單抗用于治療復(fù)發(fā)性pSS 相關(guān)性干眼,結(jié)果顯示,治療后,觀察組患者的SPEED 評(píng)分、角膜熒光素染色評(píng)分較治療前降低,且低于對(duì)照組;淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng),Schirmer Ⅰ淚液分泌浸濕濾紙長(zhǎng)度增加,且大于對(duì)照組;通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,表現(xiàn)出客觀的短期和長(zhǎng)期療效,說(shuō)明利妥昔單抗可促使淚腺分泌,改善pSS 相關(guān)性干眼癥狀,并可降低pSS 相關(guān)性干眼的復(fù)發(fā)率。pSS 相關(guān)性干眼發(fā)病與B 細(xì)胞活化有關(guān),B 細(xì)胞可產(chǎn)生針對(duì)自身抗原的特異性抗體,這些抗體與相應(yīng)抗原反應(yīng)形成免疫復(fù)合物,通過(guò)補(bǔ)體和Fc 受體途徑進(jìn)一步刺激炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。受累腺體內(nèi)B細(xì)胞過(guò)度激活介導(dǎo)的大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)一步破壞腺體組織,加之自身抗體的產(chǎn)生阻斷上皮細(xì)胞副交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),最終導(dǎo)致淚腺分泌量減少[7]。因此,B 細(xì)胞被認(rèn)為是pSS 最有希望的治療靶點(diǎn)[24]。抑制B 細(xì)胞活化可能使pSS 相關(guān)性干眼患者獲益。CD20 是B 細(xì)胞向成熟淋巴細(xì)胞分化過(guò)程中表達(dá)的抗原,參與B 細(xì)胞生長(zhǎng)和分化調(diào)節(jié),表達(dá)于前B 細(xì)胞和成熟B 細(xì)胞,但在B 細(xì)胞分化為漿細(xì)胞后消失,CD20 是消耗B 細(xì)胞的理想靶點(diǎn)。利妥昔單抗可特異性結(jié)合CD20 抗原,通過(guò)抗體依賴性細(xì)胞毒性、抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性途徑誘導(dǎo)B 細(xì)胞死亡[18];繼而抑制B 細(xì)胞過(guò)度活化誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和自身抗體產(chǎn)生,減輕淚腺腺體組織損傷,恢復(fù)淚腺上皮細(xì)胞神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),最終促使淚腺分泌,改善患者干眼癥狀。利妥昔單抗介導(dǎo)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性途徑可能通過(guò)以下2 種途徑實(shí)現(xiàn):(1)Fc 部分通過(guò)與自然殺傷細(xì)胞、粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面膜結(jié)合Fcγ 受體相互作用激活效應(yīng)細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性顆粒酶,介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞毒性途徑[17];(2)利妥昔單抗還可與補(bǔ)體C1q 結(jié)合,固定補(bǔ)體蛋白到抗體表面,介導(dǎo)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性途徑[25]。本研究中,觀察組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明利妥昔單抗治療pSS 相關(guān)性干眼不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),具有一定的安全性,適合復(fù)發(fā)性pSS 相關(guān)性干眼的治療。

綜上所述,利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)性pSS 相關(guān)性干眼患者,可顯著促使淚腺分泌,改善干眼癥狀,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),安全性可靠,優(yōu)于常規(guī)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。但本研究樣本量有限,可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚,尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。