任增志,林 麗,馬敬斌,王道昉(.聊城市第二人民醫(yī)院兒科,山東 聊城 5600;.聊城市第二人民醫(yī)院麻醉科,山東 聊城 5600)

小兒大葉性肺炎四季均可發(fā)病,可引發(fā)高熱、咳嗽、胸痛等癥狀,當(dāng)肺葉組織病變廣泛時(shí),還會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、膿毒癥、感染性休克等嚴(yán)重癥狀,對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。目前,臨床治療小兒大葉性肺炎以抗感染為主,輔以對(duì)癥支持治療。阿奇霉素具有藥效時(shí)間長(zhǎng)、組織滲透性好等特點(diǎn),可抑制機(jī)體內(nèi)病菌蛋白質(zhì)的合成,從而發(fā)揮殺菌、抗感染的作用,對(duì)大葉肺炎患兒具有較好治療效果[2]。但隨著抗菌藥物的普及與廣泛應(yīng)用,機(jī)體會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生較強(qiáng)的耐藥性,單純抗菌藥物治療的效果多不明顯,不利于患兒預(yù)后[3]。因此,臨床需尋找其他方式輔助治療,以控制患兒肺部感染,縮短療程,改善其預(yù)后。近年來(lái),支氣管鏡在肺部疾病診療中應(yīng)用廣泛,其能動(dòng)態(tài)、直觀觀察肺組織細(xì)胞病變情況[4]。研究結(jié)果表明,支氣管鏡灌洗能通過(guò)0.9%氯化鈉注射液直接灌洗病灶部位、吸痰等方式清理肺部炎癥分泌物和痰液,從而改善機(jī)體通氣狀況,減輕炎癥反應(yīng)[5]。但支氣管鏡灌洗與阿奇霉素聯(lián)合用于小兒大葉性肺炎治療的研究報(bào)道相對(duì)較少。鑒于此,本研究重點(diǎn)分析支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素對(duì)小兒大葉性肺炎的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2021 年我院收治的200 例大葉性肺炎患兒。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合大葉性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)血常規(guī)、痰標(biāo)本病原學(xué)、胸部X 線等檢查確診;②可耐受本研究藥物;③患兒家長(zhǎng)依從性好,可配合完成本研究調(diào)查;④本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)[2020 倫審第(10)號(hào)]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肺不張、小葉性肺炎等其他肺部疾病者;②存在明顯電解質(zhì)異常、急性呼吸衰竭等癥狀,無(wú)法進(jìn)行支氣管鏡灌洗者;③合并其他感染性疾病者;④入院前1 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物或糖皮質(zhì)激素等藥物者。采用抽簽法將患兒分為對(duì)照組與觀察組,各100 例,患兒家長(zhǎng)均簽署本研究知情同意書。對(duì)照組患兒中,女性53 例,男性47 例;病程2～7 d,平均4.00(4.00,5.00) d;年齡4～10 歲,平均7.00(6.00,7.00)歲;病變部位:雙肺17 例,右肺45 例,左肺38 例。觀察組患兒中,女性57 例,男性43 例;病程2～6 d,平均4.00(4.00,5.00) d;年齡4～11 歲,平均7.00(6.00,8.00)歲;病變部位:雙肺19 例,右肺46 例,左肺35 例。兩組患兒一般資料具有可對(duì)比性。

1.2 方法

兩組患兒均接受常規(guī)治療,包括保持病房整潔及適宜的溫濕度,提供良好的通風(fēng)環(huán)境,保證患兒充足休息;及時(shí)清除患兒鼻腔分泌物,必要時(shí)進(jìn)行吸痰,以保持呼吸道通暢;對(duì)有缺氧或呼吸困難表現(xiàn)的患兒,給予鼻導(dǎo)管吸氧;對(duì)高熱患兒及時(shí)進(jìn)行物理降溫,如敞開衣物、溫水擦拭等,體溫＞38.5 ℃時(shí)給予布洛芬混懸液(規(guī)格:2%)進(jìn)行降溫,4～6 歲1 次5 mL,＞6～9 歲1 次8 mL,＞9～12 歲1 次10 mL,＞12 歲1 次15 mL,若發(fā)熱癥狀無(wú)緩解,可每隔4～6 h 重復(fù)給藥1 次,24 h 不超過(guò)4 次;咯痰患兒口服鹽酸氨溴索口服溶液(規(guī)格:100 mL ∶0.6 g),4～6 歲1 次7.5 mg,1 日3 次,＞6 歲1 次15 mg,1 日2 次。

1.2.1 對(duì)照組:在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上靜脈滴注阿奇霉素注射液[規(guī)格:2.5 mL ∶0.25 g(按C38H72N2O12計(jì))]10 mg/kg,1 日1 次。連續(xù)用藥3 d 后停藥觀察,若患兒病情得到有效緩解則停止給藥;若患兒病情未得到有效緩解,則繼續(xù)用藥,連續(xù)治療2 周。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行支氣管鏡灌洗,患兒治療前禁食4～6 h,治療前30 min 靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(3 mL ∶15 mg)0.05 mg/kg,并霧化吸入2%鹽酸利多卡因注射液(規(guī)格:5 mL ∶0.1 g)2～4 mL 進(jìn)行咽部麻醉,同時(shí)維持2 L/min 速率進(jìn)行高濃度吸氧。待患兒生命體征穩(wěn)定后,經(jīng)口鼻緩慢置入小兒支氣管鏡(浙械注準(zhǔn)20152060700,型號(hào):QG-5型),仔細(xì)觀察氣管、支氣管、肺部病變情況。使用裝有10～20 mL 的37 ℃滅菌0.9%氯化鈉注射液的無(wú)菌注射器對(duì)病灶部位進(jìn)行灌洗,然后使用50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引回收病灶分泌物及灌洗液,對(duì)于炎癥或分泌物明顯部位可反復(fù)灌洗3～4 次,直至灌洗液清澈。治療結(jié)束后,緩慢拔出支氣管鏡,并留取灌洗液標(biāo)本5～10 mL 送檢。若治療過(guò)程中患兒血氧飽和度出現(xiàn)異常下降,需立即停止操作,并給予拍背、吸氧等操作,待指標(biāo)恢復(fù)正常后繼續(xù)治療。每3 d 灌洗1 次,根據(jù)患兒具體情況灌洗2～3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床癥狀改善時(shí)間:觀察兩組患兒咳嗽緩解、退熱、肺部啰音消失時(shí)間。(2)炎癥指標(biāo):采集患兒治療前、治療2 周時(shí)空腹靜脈血各3 mL,離心后取血清,采用免疫熒光法測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平,采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清降鈣素原(PCT)水平,采用干式熒光免疫層析法測(cè)定血清白細(xì)胞介素6(IL-6)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平,所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。(3)血?dú)庵笜?biāo):分別于治療前、治療2 周時(shí),采集患兒動(dòng)脈血3 mL,采用血?dú)夥治鰞x(國(guó)械注進(jìn)20192220375,型號(hào):AN-500)測(cè)定患兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和pH。(4)不良反應(yīng):觀察兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、頭暈、厭食、嗜睡、聲音嘶啞、鼻黏膜出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù),用例(%)表示計(jì)數(shù)資料,采用χ2檢驗(yàn),若期望值＜5,采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn);采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)計(jì)量資料,中分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料,組內(nèi)比采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn),組間比采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);以表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善時(shí)間

相較于對(duì)照組,觀察組患兒臨床癥狀改善時(shí)間較短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間比較[M(P25,P75),d]Tab 1 Comparison of improvement time of clinical symptoms between two groups [M(P25,P75),d]

2.2 炎癥指標(biāo)

治療前,兩組患兒血清CRP、PCT、IL-6 和HMGB1 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療2 周時(shí),兩組患兒血清CRP、PCT、IL-6 和HMGB1 水平均較治療前降低,且觀察組患兒更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)水平比較()Tab 2 Comparison of inflammatory indicators between two groups ()

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標(biāo)水平比較()Tab 2 Comparison of inflammatory indicators between two groups ()

注:與同組治療前對(duì)比,aP＜0.05Note:vs.thesamegroup before treatment,aP＜0.05

2.3 血?dú)庵笜?biāo)

治療前,兩組患兒PaO2、PaCO2和pH 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2 周時(shí),兩組患兒PaO2、pH 水平均升高,且觀察組患兒更高;兩組患兒PaCO2水平均降低,且觀察組患兒更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of blood gas indicators between two groups

2.4 不良反應(yīng)

觀察組、對(duì)照組患兒治療期間厭食、頭暈、惡心、嗜睡、聲音嘶啞和鼻黏膜出血等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of incidences of adverse drug reactions between two groups [cases (%)]

3 討論

與普通肺炎相比,小兒大葉性肺炎發(fā)病急驟、病程較長(zhǎng)、病情較重,若治療不及時(shí)或治療不當(dāng),可造成多種臟器損傷,甚至遺留永久性肺不張,給患兒帶來(lái)巨大痛苦[7-8]。因此,如何對(duì)大葉性肺炎患兒進(jìn)行更好的治療是兒科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。

阿奇霉素常被用于小兒肺炎的治療,可與敏感細(xì)菌50S 核糖體亞單位相結(jié)合,對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成過(guò)程產(chǎn)生抑制,從而達(dá)到較好的殺菌、抗炎效果[9]。此外,阿奇霉素具有較好的滲透性,進(jìn)入機(jī)體后可在組織中快速分布并緩慢釋放,從而使組織及細(xì)胞內(nèi)血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間保持較高水平,進(jìn)而達(dá)到長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性[10]。但隨著阿奇霉素的大量使用,病菌的耐藥性逐漸增加,導(dǎo)致部分患兒?jiǎn)渭儾捎盟幬镏委煹男Ч芳选４送?兒童纖毛運(yùn)動(dòng)能力較差,且較少有主動(dòng)性咳嗽行為,因此常出現(xiàn)痰液、分泌物滯留的情況;阿奇霉素雖可抑制病菌增殖,但無(wú)法促進(jìn)痰液排出,導(dǎo)致患兒咳嗽、肺部啰音等癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),可能會(huì)延長(zhǎng)治療周期,增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),不利于疾病轉(zhuǎn)歸[11]。劉春娟等[12]報(bào)道,纖維電子支氣管鏡清晰度極高,色彩逼真,能清楚地觀察氣道黏膜及肺部細(xì)微病變,于支氣管鏡直視下對(duì)病灶部位進(jìn)行灌洗,可使夾雜著大量病菌、壞死物的黏稠分泌物被迅速清除,有利于促進(jìn)患兒氣道通暢,改善其咳嗽、肺部啰音等癥狀。本研究結(jié)果顯示,大葉性肺炎患兒采用支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素治療可縮短臨床癥狀改善時(shí)間。分析原因,可能是阿奇霉素在細(xì)胞及組織內(nèi)具有較高濃度,可迅速消滅病菌微生物,減輕機(jī)體感染程度,減少炎癥分泌物排出[13];此時(shí)再輔以支氣管鏡灌洗,可將消亡的病菌、壞死組織、痰栓及黏液栓完全清除,減少機(jī)體內(nèi)致熱源,從而縮短患兒熱程,降低體溫,促進(jìn)肺復(fù)張,促進(jìn)患兒臨床癥狀改善[14]。

張世坤等[15]報(bào)道,炎癥因子在大葉性肺炎的形成與疾病進(jìn)展過(guò)程中起著重要的調(diào)控作用。CRP 是一種急性蛋白,在機(jī)體在遭受到感染時(shí)其水平會(huì)急劇升高;PCT 可診斷細(xì)菌感染性疾病,并能監(jiān)測(cè)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度;IL-6 是重要的炎癥因子,可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展;HMGB1 作為一種高度保守的核蛋白,是介導(dǎo)肺部炎癥性損傷的重要晚期炎癥介質(zhì),也能刺激腫瘤壞死因子、IL-6 等其他炎癥因子產(chǎn)生,從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大,加重肺部感染癥狀。本研究中,治療后觀察組患兒上述炎癥指標(biāo)水平明顯較對(duì)照組低,表明采用支氣管鏡聯(lián)合阿奇霉素治療可緩解大葉性肺炎患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因,可能是阿奇霉素可抑制核轉(zhuǎn)錄因子活性,減少核轉(zhuǎn)錄因子介導(dǎo)的IL-6、HMGB1 等炎癥細(xì)胞因子的合成與分泌,并能阻礙中性粒細(xì)胞的趨化、聚集與黏附,促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡,從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度,降低CRP、PCT 水平[16];支氣管鏡灌洗治療中,支氣管鏡質(zhì)地十分柔軟,可隨意彎曲,可直接到達(dá)病灶部位進(jìn)行治療,使用滅菌0.9%氯化鈉注射液對(duì)肺部炎癥部位進(jìn)行局部沖洗,有利于促進(jìn)炎癥分泌物排出,促進(jìn)肺部炎癥的吸收,減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[17]。盧保霞等[18]的研究結(jié)果表明,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療小兒肺炎支原體大葉性肺炎,可明顯提高臨床療效,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似,表明支氣管鏡灌洗用于小兒大葉性肺炎的輔助治療更具優(yōu)勢(shì),有利于促進(jìn)患兒恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示,支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素治療小兒大葉性肺炎可促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)改善。其原因在于,阿奇霉素可有效殺滅病菌微生物,減輕病菌入侵引起的氣道炎癥反應(yīng)程度,從而減少炎癥分泌物的生成,改善機(jī)體氣道通氣狀況,促進(jìn)二氧化碳排出,改善患兒血?dú)庵笜?biāo)水平。支氣管鏡灌洗能促進(jìn)氣道分泌物及痰液排出,減輕氣道堵塞狀況,促進(jìn)肺復(fù)張,從而提高肺泡氧合能力,改善機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)水平[19]。二者聯(lián)合用于大葉性肺炎患兒,可發(fā)揮協(xié)同作用,殺滅病菌,并促進(jìn)炎癥分泌物排出,改善血?dú)庵笜?biāo)。本研究中,兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率均較低,表明支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素治療大葉性肺炎患兒具有較高安全性。分析原因,可能是阿奇霉素經(jīng)口服進(jìn)入機(jī)體后可廣泛分布于全身發(fā)揮藥效,藥物的生物利用度較高,機(jī)體對(duì)藥物的耐受性較高[20]。支氣管鏡灌洗過(guò)程中采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉,可提高患兒對(duì)支氣管鏡插入及灌洗過(guò)程的耐受性。另外,麻醉藥使用量較少,對(duì)機(jī)體呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用較小,且治療過(guò)程中使用0.9%氯化鈉注射液灌洗病灶組織不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng),安全性較高。但觀察組患兒仍有聲音嘶啞、鼻黏膜出血等支氣管鏡灌洗相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn),可能是因?yàn)榛純耗挲g較小,鼻腔及咽喉黏膜較薄,支氣管鏡經(jīng)口鼻部插入時(shí)一旦操作不當(dāng),可能會(huì)對(duì)局部黏膜級(jí)其他組織產(chǎn)生一定損傷,導(dǎo)致鼻黏膜出血、聲音嘶啞等不良反應(yīng)。因此,操作者應(yīng)提高自身技術(shù)水平,支氣管鏡插入時(shí)需仔細(xì)操作,減少支氣管鏡進(jìn)出口鼻及咽部的次數(shù),減輕對(duì)鼻腔及咽部的刺激,從而減少鼻腔黏膜出血、聲音嘶啞等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述,支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素治療可縮短小兒大葉性肺炎患兒臨床癥狀改善時(shí)間,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)血?dú)庵笜?biāo)改善,且不良反應(yīng)輕微。但本研究也存在一定局限性,如未觀察分析不同病程患兒的治療效果;此外,大葉性肺炎主要由肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等多種細(xì)菌引起,本研究?jī)H分析了由肺炎鏈球菌感染引起大葉性肺炎的患兒采用支氣管鏡灌洗聯(lián)合阿奇霉素治療的效果。今后還需進(jìn)一步分析支氣管鏡聯(lián)合阿奇霉素對(duì)不同細(xì)菌感染引起的大葉性肺炎及不同病程患兒的治療效果。