張萬輝,袁萍萍,馬艷麗,趙 娜,竇榮花#(.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科,河北 滄州 0600;.滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 滄州 0604)

失眠是一種睡眠障礙性疾病,研究結果顯示,成人睡眠障礙的發(fā)病率約為40%[1-3]。超過50%的老年人出現(xiàn)睡眠障礙,而且隨著年齡增長,睡眠障礙發(fā)生率也隨之升高[4-6]。肝郁氣滯型睡眠障礙為臨床常見的類型,右佐匹克隆是西醫(yī)治療常用藥,屬于非苯二氮類藥物,具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等功效,但長期使用容易產(chǎn)生藥物依賴[7-8]。中醫(yī)對失眠的研究歷史久遠,具有方法多、經(jīng)驗豐富、安全性高等優(yōu)勢[9]。柴胡疏肝散出自明代醫(yī)典《醫(yī)學統(tǒng)旨》,為理氣劑,具有疏肝理氣、活血止痛等作用,是治療肝氣郁滯證的經(jīng)典方[10]。本研究在該方基礎上加味得到加味柴胡疏肝散,用于肝郁氣滯型睡眠障礙的治療,重在觀察加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼對肝郁氣滯型睡眠障礙患者睡眠及情志的影響,以期為該病的中醫(yī)治療提供有價值的方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020 年6 月至2021 年6 月河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科收治的睡眠障礙患者100 例。納入標準:慢性失眠的診斷標準參照《《國際睡眠障礙分類》(第三版)》[11];不寐診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12],證型參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[13]中肝郁氣滯證的論述;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分＞7 分;患者對本研究方案知情同意,配合度高。排除標準:藥物過敏者;妊娠期患者;存在意識障礙或有嚴重精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[批件號:2021119(申)]。依據(jù)隨機對照法將患者分為觀察組、對照組,每組50 例。觀察組患者中,男性12 例,女性38 例;年齡24～67 歲,平均(41.42±11.66)歲;病程2～83 個月,平均(78.37±50.18)個月。對照組患者中,男性14 例,女性36 例;年齡21～64 歲,平均(38.17±12.25)歲;病程1～79 個月,平均(82.15±51.31)個月。兩組患者的一般資料具有可比性。

1.2 方法

對照組患者使用右佐匹克隆片(規(guī)格:3 mg)3 mg/d 睡前口服。觀察組患者予以加味柴胡疏肝散:柴胡10 g,香附15 g,川芎10 g,陳皮6 g,白芍15 g,枳殼10 g,炒白術15 g,酸棗仁10 g,甘草10 g,選用免煎中藥,服藥方法為1 日1劑,于早、晚餐后30 min 分2 次以開水沖服;聯(lián)合應用穴位敷貼,于20:00 時統(tǒng)一貼于腕部內(nèi)側(cè)皮膚表面(覆蓋內(nèi)關穴、神門穴),24 h 后替換新貼片。兩組患者均連續(xù)治療4 周,隨訪2 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠情況:患者睡眠情況通過睡眠狀況自評量表(SRSS)[14]、PSQI 進行評估[15]。采用飛利浦多導睡眠儀(Alice 5)對患者睡眠進行監(jiān)測,監(jiān)測時間＞6 h,記錄多導睡眠圖(PSG)。PSG 的指標可分為睡眠進程參數(shù)(總睡眠時間、睡眠潛伏期、覺醒時間、REM 潛伏期、睡眠效率)和睡眠結構參數(shù)[非快速眼動睡眠(NREM)、快速眼動睡眠(REM);其中NREM 根據(jù)睡眠各階段百分比,又分為N1期、N2 期和N3 期3 個睡眠階段]。主要的睡眠測定和分析指標包括總睡眠時間、覺醒時間、睡眠潛伏期、睡眠效率、REM 和NREM。分別于治療前,治療2 周、4 周后,治療后1 個月、2 個月由專業(yè)醫(yī)師記錄相應指標。

1.3.2 焦慮抑郁情況:通過漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。HAMA評分＞14 分為焦慮狀態(tài);HAMD 評分＞17 分為抑郁狀態(tài);評分越高,表明焦慮、抑郁狀態(tài)越明顯[16]。

1.4 療效評定標準

臨床療效評定以《中藥新藥臨床研究指導原則》[17]為參考:治愈,夜晚入睡時間≥6 h,睡眠深沉,醒后精力充沛;顯效,夜晚入睡時間較治療前增加≥3 h,且睡眠深度增加,失眠癥狀、伴隨癥狀有明顯改善;有效,夜晚入睡時間較治療前增加＜3 h,失眠癥狀、伴隨癥狀有所減輕;無效,失眠癥狀仍在,無明顯改善或無改善?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料服從正態(tài)分布的采用t檢驗,正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示,不服從正態(tài)分布的采用秩和檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗進行分析。HAMD 評分、HAMD 評分與SRSS 評分、PSQI 評分、PSG 間的相關性采用Pearson 相關分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療后,觀察組患者的總有效率為90.0%,對照組為74.0%,觀察組患者的總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.336,P=0.037),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后SRSS 評分、PSQI 評分比較

2.2.1 兩組治療前SRSS 評分的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的SRSS 評分均較治療前明顯降低(P＜0.01);觀察組患者從治療4 周后起,SRSS 評分開始低于對照組(P＜0.05),差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 兩組患者治療前后SRSS 評分比較(,分)Tab 2 Comparison of SRSS scores between two groups before and after treatment (,points)

表2 兩組患者治療前后SRSS 評分比較(,分)Tab 2 Comparison of SRSS scores between two groups before and after treatment (,points)

注:與對照組比較,*P＜0.05;表示與本組治療前比較,##P＜0.01Note:vs.the control group,*P＜0.05;vs.the same group before treatment,##P＜0.01

2.2.2 治療前,兩組患者PSQI 評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2 周后,觀察組患者的PSQI 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療4 周后及治療后1、2 個月,觀察組患者的PSQI 評分明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),見表3。

表3 兩組患者治療前后PSQI 評分比較(,分)Tab 3 Comparison of PSQI scores between two groups before and after treatment (,points)

表3 兩組患者治療前后PSQI 評分比較(,分)Tab 3 Comparison of PSQI scores between two groups before and after treatment (,points)

注:與對照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與本組治療前比較,#P＜0.05,##P＜0.01Note:vs.the control group,*P＜0.05,**P＜0.01;vs.the same group before treatment,#P＜0.05,##P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后PSG 比較

2.3.1 睡眠進程參數(shù)比較:與本組治療前比較,治療后兩組患者的總睡眠時間、REM 潛伏期顯著延長,睡眠潛伏期、覺醒時間縮短,睡眠效率提高,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);與對照組比較,觀察組患者從治療4 周后起,其睡眠進程參數(shù)各指標均顯著改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后睡眠進程參數(shù)比較()Tab 4 Comparison of sleep process parameters between two groups before and after treatment ()

表4 兩組患者治療前后睡眠進程參數(shù)比較()Tab 4 Comparison of sleep process parameters between two groups before and after treatment ()

注:與對照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與本組治療前比較,#P＜0.05,##P＜0.01Note:vs.the control group,*P＜0.05,**P＜0.01;vs.the same group before treatment,#P＜0.05,##P＜0.01

2.3.2 睡眠結構參數(shù)比較:與本組治療前比較,兩組患者N1 期、N2 期、N3 期和REM 期睡眠時間延長,N3 期、REM 期睡眠比例均提高,而N1 期、N2 期睡眠比例降低;與對照組比較,觀察組患者治療第4 周,其N3 期睡眠比例顯著提高,N3 期、REM 期睡眠時間顯著延長,而N1 期、N2 期睡眠比例顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后睡眠結構參數(shù)比較 ()Tab 5 Comparison of sleep structure parameters between two groups before and after treatment ()

表5 兩組患者治療前后睡眠結構參數(shù)比較 ()Tab 5 Comparison of sleep structure parameters between two groups before and after treatment ()

注:與對照組比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與本組治療前比較,#P＜0.05,##P＜0.01Note:vs.the control group,*P＜0.05,**P＜0.01;vs.the same group before treatment,#P＜0.05,##P＜0.01

2.4 HAMA 評分、HAMD 評分與SRSS 評分、PSQI 評分、PSG 的相關性分析

Pearson 相關分析結果表明,HAMA 評分與SRSS 評分(P=0.234)、REM 睡眠(P=0.949)無相關性;HAMD 評分與SRSS評分(P=0.458)、REM 睡眠(P=0.550)無相關性。HAMD 評分、HAMA 評分與總睡眠時間、N3 期睡眠時間呈顯著負相關,與PSQI 評分呈顯著正相關,見表6。

表6 HAMA 評分、HAMD 評分與PSQI 評分、PSG 的相關性分析Tab 6 Correlation analysis of HAMA,HAMD and PSQI,PSG

3 討論

睡眠障礙屬于中醫(yī)“不寐”范疇,情志因素是不寐發(fā)生的重要原因之一?！秱摗酚涊d,“悵怏不得眠”;《問齋醫(yī)案·不寐》記載,“憂思抑郁最傷心脾。心主藏神,脾司智意……無故多思,通宵不寐”,闡述了情志與不寐關系密切。情志過極、不遂,致肝氣郁而滯,氣血則不暢,營衛(wèi)失和,陰陽失交,臟腑功能紊亂,神不安而不寐[18]?，F(xiàn)代研究認為,睡眠障礙的發(fā)病原因及機制十分復雜,其發(fā)病與精神狀態(tài)有密切的交互聯(lián)系。睡眠障礙常常增加焦慮、抑郁等不良精神狀態(tài)的風險,慢性失眠患者出現(xiàn)焦慮、抑郁的概率約為80%,兩者相互影響,具有較高的共病率[19]。情志失調(diào)既是不寐、抑郁、焦慮的誘因,亦是不寐引發(fā)的癥狀,在發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用。故提出以和法為要,調(diào)和陰陽,從肝論治,疏導情志,養(yǎng)心安神。柴胡湯類方是和法的主要代表方劑,柴胡湯類方——加味柴胡疏肝散是治療情志失調(diào)的經(jīng)典方劑,常用于肝郁氣滯證的治療[20]。加味柴胡疏肝散方中以和藥之要藥柴胡為君,除疏肝解郁外,還有調(diào)和陰陽之效;川芎、香附二者為臣藥,有行氣止痛之效,助柴胡疏肝解郁;陳皮、白術理氣健脾,行滯燥濕;枳殼行氣疏肝理脾,酸棗仁寧心益肝養(yǎng)血,白芍柔肝解郁安神,與柴胡相伍,養(yǎng)肝之體,和肝之用,四者俱為佐藥;甘草為使藥,一者調(diào)和藥性,二者緩急止痛;諸藥合用,起疏肝解郁、柔肝養(yǎng)血、健脾益氣、行滯和中、寧心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),君藥柴胡所含的柴胡皂苷可增加小鼠的慢波睡眠Ⅱ期及快動眼睡眠期,延長睡眠時間[21]。香附可能是通過提高5-羥色胺含量,改善焦慮小鼠的癥狀[22]。白芍總苷能改善失眠大鼠的睡眠參數(shù)[23]。加味柴胡疏肝散是中醫(yī)臨床常用于治療失眠、焦慮抑郁癥、更年期綜合征等情志失調(diào)病癥的經(jīng)典方劑,臨床研究結果顯示,其對緩解焦慮煩躁、失眠具有很好的療效[24]。

肝郁氣滯型睡眠障礙患者,有總睡眠時間少、睡眠周期短、潛伏期長、睡眠效率低和覺醒次數(shù)多的特點[25]。本研究結果表明,加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼的療法可改善患者的睡眠進程及睡眠結構。HAMA 評分、HAMD 評分與PSQI 評分呈正相關,HAMA 評分、HAMD 評分與總睡眠時間、N3 期睡眠時間呈負相關,觀察組治療方案能緩解患者的焦慮抑郁情緒,提高患者的睡眠質(zhì)量,可能是從改變患者總睡眠時間及深睡期(N3)時間來完成的。

綜上所述,加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼治療肝郁氣滯型睡眠障礙的臨床可操作性強,療效確切,可更大程度地改善患者的臨床癥狀及焦慮抑郁情緒,近期回訪療效滿意。但由于本研究樣本量小,加味柴胡疏肝散聯(lián)合穴位敷貼改善肝郁氣滯型睡眠障礙的機制有待進一步研究和挖掘。