陳曉波 陳飛 黃涌泉 溫欣
先天性心臟?。ㄒ韵潞喎Q先心病)一直是超聲診斷教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)之一,因為心臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血流動力學(xué)及病理生理改變不易理解,很多初學(xué)者容易失去學(xué)習的興趣,導(dǎo)致培養(yǎng)周期長及教學(xué)效果不佳。傳統(tǒng)教學(xué)方法及大多數(shù)單一教學(xué)模式多以理論知識授課結(jié)合上機演示為主,無法真正帶動學(xué)員的積極性,存在諸多不足[1],需要進行合理、有效的改革。研究以階梯式教學(xué)模式為主線,有機融合以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法(casebased learning,CBL),同時采用心臟模型、三維仿真軟件及實時三維圖像等進行實物或虛擬輔助教學(xué),對先心病超聲知識進行系統(tǒng)性、層次性授課,以期提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)合格的心臟超聲醫(yī)師。
選取2019年7月—2020年12月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院超聲科培訓(xùn)的60名學(xué)員作為研究對象,按照1∶1比例隨機分配到試驗組和對照組。60名學(xué)員中,男20名,女40名,平均年齡(25.20±0.86)歲;兩組學(xué)員在年齡、性別及學(xué)歷組成等相關(guān)指標上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有學(xué)員既往無心臟超聲診斷經(jīng)驗,帶教老師由心臟超聲專業(yè)高年資主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師擔任。
表1 兩組學(xué)員一般資料比較
1.2.1 對照組教學(xué)
采用單一階梯式教學(xué)方法。由帶教老師依據(jù)培訓(xùn)大綱分階段進行教學(xué),包括先心病相關(guān)理論知識授課、指定病種上機演示及學(xué)員上機練習等三個階段,培訓(xùn)時間為8周。
1.2.2 試驗組教學(xué)
采用整合教學(xué)法,分四個階段進行:(1)心臟基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)(時間1周)。應(yīng)用心臟精細實體模型及三維解剖軟件輔助講解心臟每個結(jié)構(gòu)的位置、特點及毗鄰組織關(guān)系,有助于培養(yǎng)學(xué)員的空間想象力,從而真正掌握心臟解剖知識;同時對心臟血流動力學(xué)特點及心動周期變化規(guī)律進行重點教學(xué)。(2)超聲心動圖各切面培訓(xùn)(時間2周)。按照美國超聲心動圖學(xué)會指南及標準對心臟各個切面進行理論授課及上機演示,詳細講解每個切面的標準手法、對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)、測量規(guī)范及血流動力學(xué)特點等,同時指導(dǎo)學(xué)員上機操作,加深認識。(3)先心病理論知識培訓(xùn)(時間2周)。采用CBL教學(xué)法,在帶教老師指導(dǎo)下,學(xué)員圍繞指定的先心?。ㄈ绶块g隔缺損、右室雙出口等)分析患者的臨床特點、超聲表現(xiàn)及分型、手術(shù)方式的選擇等,通過提出問題、回答問題、糾正錯誤及與帶教老師互動,熟練掌握先心病的結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)及血流動力學(xué)改變特點。(4)實踐教學(xué)(時間3周)。在帶教老師的指導(dǎo)下,學(xué)員通過上機練習,掌握每種先心病的操作手法及超聲表現(xiàn),結(jié)合三維超聲技術(shù)對其做出分型,并與手術(shù)結(jié)果進行比較,不斷完善診斷水平,加深理解。每一階段培訓(xùn)結(jié)束后進行考核,成績合格方可進入下一階段。
1.3.1 考核成績
培訓(xùn)開始前后,兩組學(xué)員均進行心臟超聲專業(yè)理論及技能操作考核,隨訪半年后進行技能操作考核,滿分均100分。專業(yè)理論考核內(nèi)容包括先心病相關(guān)理論知識及聲像圖表現(xiàn)等。技能操作考核內(nèi)容包括超聲心動圖切面掃查和解讀,以及指定先心病(如房間隔缺損)的聲像圖表現(xiàn)、分型等。
1.3.2 問卷調(diào)查
培訓(xùn)結(jié)束時對兩組學(xué)員進行不記名問卷調(diào)查,了解兩種教學(xué)方法的效果。調(diào)查表內(nèi)容包括學(xué)習興趣、自學(xué)能力、學(xué)習主動性、臨床思維能力、理論知識熟悉程度、上機操作積極性、教學(xué)模式的滿意度等7個指標。每個指標設(shè)置滿分為5分,代表滿意度最高。
應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料用(±s)表示,采用t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組學(xué)員培訓(xùn)前專業(yè)理論及技能操作考核成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);培訓(xùn)結(jié)束后試驗組專業(yè)理論及技能操作考核成績均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后考核成績(分,±s)
表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后考核成績(分,±s)
內(nèi)容 培訓(xùn)前專業(yè)理論考核成績 培訓(xùn)前技能操作考核成績 培訓(xùn)后專業(yè)理論考核成績 培訓(xùn)后技能操作考核成績對照組(n=30) 68.20±4.76 65.40±3.44 80.10±4.63 76.70±4.06試驗組(n=30) 67.70±4.14 65.60±3.31 87.20±3.74 88.30±3.27 t值 0.251 0.133 3.774 7.042 P值 0.805 0.896 0.001 0.000
隨訪半年后進行技能操作考核,試驗組成績較剛結(jié)束時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組成績則下降明顯(P<0.05);培訓(xùn)結(jié)束后及隨訪半年后試驗組技能操作考核成績均明顯高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組學(xué)員隨訪半年后考核成績(分,±s)
表3 兩組學(xué)員隨訪半年后考核成績(分,±s)
技能操作考核成績組別 t值 P值培訓(xùn)結(jié)束后 隨訪半年后對照組(n=30) 76.70±4.06 64.30±4.42 6.533 0.000試驗組(n=30) 88.30±3.27 85.60±3.10 1.896 0.074 t值 7.042 12.472 P值 0.000 0.000
共發(fā)放問卷調(diào)查表60份,均有效回收。結(jié)果顯示,試驗組在問卷調(diào)查表中學(xué)習主動性、臨床思維能力、理論知識熟悉程度及教學(xué)模式的滿意度等指標的得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)
表4 兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)
組別 學(xué)習興趣 自學(xué)能力 學(xué)習主動性臨床思維 理論知識 上機操作 教學(xué)模式能力 熟悉程度 積極性 的滿意度對照組(n=30) 3.90±0.74 4.10±0.32 3.60±0.70 3.60±0.70 3.60±0.70 4.00±0.47 3.60±0.70試驗組(n=30) 4.50±0.53 4.30±0.48 4.70±0.48 4.50±0.53 4.30±0.67 4.40±0.52 4.70±0.48 t值 2.092 1.095 4.093 3.250 2.278 1.809 4.093 P值 0.052 0.290 0.001 0.004 0.035 0.087 0.001
近年來,超聲診斷技術(shù)發(fā)展迅速,并且逐步向?qū)W科專業(yè)化延伸,對超聲醫(yī)生的要求越來越高。超聲心動圖是目前診斷先心病的首選無創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù),在先心病二級預(yù)防工作中起到中流砥柱的作用,因此超聲醫(yī)生熟練掌握該技術(shù)是關(guān)鍵[2]。既往先心病超聲診斷教學(xué)多采用以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)模式,“填鴨式”灌輸給學(xué)員,內(nèi)容枯燥,效果差,已經(jīng)基本被淘汰。在教學(xué)改革的推動下,單一教學(xué)模式的出現(xiàn)一定程度上改善了教學(xué)質(zhì)量,受到了老師及學(xué)生的歡迎。胡文笳等通過翻轉(zhuǎn)課堂、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(problem-based learning,PBL)、以能力為導(dǎo)向的教育(competency-based education,CBE)及以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(case-based learning,CBL)等各種方法,豐富了教學(xué)手段,帶動了學(xué)生的學(xué)習積極性,提高了教學(xué)質(zhì)量[3-6]。雖然單一教學(xué)模式給予了學(xué)生一定的主導(dǎo)地位,有利于學(xué)生自主思考問題,但是仍然限制了學(xué)生的學(xué)習主動性和創(chuàng)新性,不利于橫向知識的整合和綜合臨床思維的培養(yǎng),在后期工作中依然容易出現(xiàn)漏診或誤診[7-10]。本研究中問卷調(diào)查結(jié)果顯示,單一階梯式教學(xué)方法雖然提高了學(xué)員的學(xué)習興趣,但是隨著理論知識的深入,學(xué)員無法理解透徹,死記硬背的方式效率低下,逐漸缺乏學(xué)習主動性,導(dǎo)致臨床思維能力不足,尤其理論知識遺忘率高。為了提高先心病超聲診斷教學(xué)效果,需要尋求新的教學(xué)方法。
整合教學(xué)法將兩種或多種教學(xué)模式有機結(jié)合起來,取長補短,充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢,以期達到教學(xué)效果最大化,是目前教學(xué)改革研究的新熱點和趨勢,已經(jīng)在多個領(lǐng)域得到了應(yīng)用,并取得了良好的效果[11-15]。
階梯式教學(xué)法是基于學(xué)生發(fā)展的需要及遵循學(xué)生發(fā)展的客觀規(guī)律而提出的符合學(xué)生發(fā)展實際的科學(xué)教育方法,因材施教、由淺入深地安排教學(xué)內(nèi)容,以達到理想的教學(xué)目的。既往應(yīng)用于多個臨床學(xué)科培訓(xùn)教學(xué),有效改善了教學(xué)質(zhì)量[16-18]。先心病理論授課內(nèi)容復(fù)雜,包括多變的解剖結(jié)構(gòu)異常及血流動力學(xué)改變,超聲心動圖切面與解剖結(jié)構(gòu)的對應(yīng)關(guān)系,以及其它臨床知識的橫向整合等,適宜采取循序漸進、分階段培訓(xùn)的教學(xué)模式。
CBL是一種以典型病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法,強調(diào)以病例為中心引導(dǎo)學(xué)生思考、分析、討論,從而達到提高學(xué)生解決問題的能力[19]。在先心病超聲診斷教學(xué)中,CBL賦予了學(xué)生更多的主導(dǎo)地位,有助于學(xué)生通過具體病例發(fā)散思維,理解疾病每個環(huán)節(jié)的要點及難點,從而達到先心病綜合知識的有效整合。
傳統(tǒng)教學(xué)方法一般采用平面圖像進行講解,對先心病的定性診斷需要一定的空間想象力,并且不同觀察者間或同一觀察者不同時間的診斷結(jié)果可能存在較大差異,導(dǎo)致學(xué)習曲線較長;其定量診斷基于幾何形態(tài)假設(shè),與實際情況可能存在較大誤差[20];二維圖像教學(xué)無法直觀了解病灶的具體特點,限制了學(xué)生的空間想象力,容易導(dǎo)致其學(xué)習興趣下降,不利于后續(xù)學(xué)習。三維超聲技術(shù)的應(yīng)用將有助于彌補該缺陷[21-24]。
本研究以階梯式教學(xué)模式為主線,有機融合CBL及三維超聲教學(xué)法,探索出新的教學(xué)方法,實現(xiàn)了教學(xué)效果最大化。試驗組采用整合教學(xué)法,遵循從基礎(chǔ)到深入、從正常到異常、從超聲延伸至臨床、最后進行知識整合的原則,有效解決了培訓(xùn)過程中最薄弱環(huán)節(jié)(先心病的異常解剖關(guān)系及血流動力學(xué)改變特點);其中三維超聲技術(shù)的引入,真實反映了心血管的立體結(jié)構(gòu),確定病變部位與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系,直觀簡單,可以進一步加深學(xué)員的理解,增強診斷的自信心。培訓(xùn)結(jié)束后,試驗組專業(yè)理論及技能操作考核成績均明顯優(yōu)于對照組,與學(xué)員對先心病的整體認識加深及聲像圖特點熟練掌握息息相關(guān);尤其在技能操作考核中手法連貫性、結(jié)構(gòu)辨識度及疾病分型準確性均明顯優(yōu)于對照組學(xué)員。問卷調(diào)查結(jié)果亦顯示,試驗組學(xué)員具有更高的學(xué)習主動性,能夠?qū)⒊晥D像與解剖結(jié)構(gòu)、臨床知識有機融合,真正理解各種先心病的定義、病因、解剖特點、血流動力學(xué)改變、超聲分型及臨床表現(xiàn)等;而在知識整合過程中,能夠不斷訓(xùn)練并提高其臨床思維能力,尤其是診斷及鑒別診斷水平,同時通過具體案例的學(xué)習及上機操作,有助于理論知識的進一步鞏固。試驗組學(xué)員始終保持更加積極的學(xué)習態(tài)度,對整合教學(xué)法更加滿意。
本研究的創(chuàng)新點在于探索一種適合本單位實際情況的行之有效的新型教學(xué)方法,同時對學(xué)員進行中遠期隨訪,以驗證該方法的可行性及有效性。半年后隨訪結(jié)果顯示,對照組學(xué)員技能考核成績明顯下降,表現(xiàn)在理論知識不扎實及聲像圖特點認識不足等;而試驗組學(xué)員先心病綜合知識掌握牢固,診斷能力更強。
綜上所述,先心病超聲診斷教學(xué)中,采用整合教學(xué)法,充分調(diào)動了學(xué)員的學(xué)習積極性,極大地提高了學(xué)員理論知識牢記程度和實際動手能力,有效地提升了教學(xué)質(zhì)量。該教學(xué)方法適用于初級超聲醫(yī)生的培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科生的實習帶教,有助于縮短其學(xué)習曲線,提高其超聲診斷水平,值得應(yīng)用。