易波 戈欣 毛拓華

隨著社會的進步、科技的發(fā)展和疾病譜的改變，護理工作在維護和促進人類健康中的地位越來越高，故而對護士專業(yè)素質(zhì)的要求也越來越高，專科化護理人才的培養(yǎng)和發(fā)展已經(jīng)成為趨勢和需要[1]。糖尿病?？谱o士是糖尿病管理專業(yè)人才的重要組成部分，在糖尿病防治中承擔(dān)了非常重要且不可或缺的角色[2]。臨床護理帶教是培養(yǎng)糖尿病?？谱o士非常重要的手段。目前主流的臨床帶教教學(xué)模式有三種：分別是以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL），它們有各自的優(yōu)點和缺點[3-4]。雖然沒有完美的教學(xué)模式，但可以嘗試有機地結(jié)合各種教學(xué)模式，取各自的優(yōu)勢使護士獲得扎實的糖尿病理論基礎(chǔ)，同時能夠解決臨床實際問題。在糖尿病?？谱o士臨床護理帶教中采取PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的報道相對較少，研究以在內(nèi)分泌科進行培訓(xùn)的糖尿病專科護士為研究對象，比較PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2021年8月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進行糖尿病專科護士培訓(xùn)的60名護士為研究對象，研究對象均為女性，年齡22～24歲，學(xué)歷均為?？?。60名護士隨機分為2組：對照組30名，平均（23.21±1.22）歲；試驗組30名，平均（23.13±1.38）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方式授課，輔之以多媒體教學(xué)，每次教學(xué)時長1.5 h，授課內(nèi)容包括糖尿病流行病學(xué)、糖尿病的病因病理、糖尿病的癥狀、糖尿病的診斷和分型、糖尿病的并發(fā)癥、糖尿病的治療、糖尿病護理學(xué)、糖尿病心理學(xué)以及糖尿病的營養(yǎng)學(xué)等。

試驗組采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法：（1）教師課前準(zhǔn)備：選擇代表性的糖尿病案例（1型糖尿病、2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、低血糖癥、糖尿病足各1例），準(zhǔn)備病例資料，設(shè)置相關(guān)問題，如糖尿病及其并發(fā)癥的癥狀表現(xiàn)、糖尿病治療藥物分類、口服降糖藥物的服用方法與常見不良反應(yīng)、注射類降糖藥物的注射時間要求和常見不良反應(yīng)、低血糖的癥狀及預(yù)防處理措施、糖尿病急性并發(fā)癥的護理等。（2）糖尿病專科護士準(zhǔn)備：針對病例資料及預(yù)先提出的問題，自主查閱教材文獻，整理資料，準(zhǔn)備發(fā)言內(nèi)容。（3）教學(xué)：在征得患者及其家屬的同意下，組織全科護士查房，感受真實的治療環(huán)境，每次查房時間半小時，重點掌握糖尿病足的傷口清創(chuàng)和換藥敷料選擇、注射類降糖藥物的正確注射方法、動態(tài)血糖監(jiān)測儀的安裝使用和皮下胰島素泵的安裝、劑量設(shè)定、餐前大劑量胰島素的注射以及安裝后的觀察、護理和胰島素的劑量調(diào)整。再組織護士圍繞問題，進行以問題為中心的討論式教學(xué)，闡述各自觀點，總結(jié)最終的分析結(jié)果。教師全程不參加討論，但負(fù)責(zé)引導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容。（4）總結(jié)：教師總結(jié)討論結(jié)果，分析存在較大爭議的問題，提出課程的難點與重點，點評發(fā)言的不足之處，系統(tǒng)總結(jié)實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，控制教學(xué)時長為1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

培訓(xùn)結(jié)束后，兩組同時進行理論、技能操作考試，理論及操作考試總分均為100分，時間均為1 h，并采用湖北省糖尿病?？谱o士培訓(xùn)班臨床教學(xué)基地教學(xué)質(zhì)量滿意度調(diào)查表調(diào)查護士對教學(xué)的滿意度，調(diào)查表內(nèi)容包括以下12條：（1）重視教學(xué)程度；（2）師生關(guān)系和諧；（3）教學(xué)氛圍濃郁；（4）帶教老師教學(xué)意識強；（5）帶教老師教學(xué)能力強；（6）帶教老師專業(yè)技術(shù)過硬；（7）帶教計劃周密；（8）儀器設(shè)備齊全、先進；（9）收治病種能滿足教學(xué)實踐要求；（10）培訓(xùn)課程中的理論問題能在實踐中得到應(yīng)用；（11）培訓(xùn)課程中的技術(shù)操作能在實習(xí)基地內(nèi)得到實踐；（12）您認(rèn)為此實習(xí)是否符合教學(xué)基地的要求。教學(xué)質(zhì)量滿意度調(diào)查表每條滿分10分，總分120分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對獲得的數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士考試成績比較

與接受LBL教學(xué)的對照組護士相比，不管是理論考試還是技能考試，試驗組護士接受PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式后考試成績顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護士成績（分，±s）

表1 兩組護士成績（分，±s）

組別 理論考試成績 技能考試成績對照組（n=30） 76.51±5.24 82.49±3.23試驗組（n=30） 92.34±4.53 93.22±4.75 t值 12.518 10.231 P值 0.001 0.001

2.2 兩組護士對教學(xué)的滿意度評分比較

與接受LBL教學(xué)的對照組護士相比，接受PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的試驗組接護士對教學(xué)滿意度的評分顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護士對教學(xué)滿意度（分，±s）

表2 兩組護士對教學(xué)滿意度（分，±s）

組別 滿意度評分對照組（n=30） 102.73±5.72試驗組（n=30） 116.39±4.43 t值 10.341 P值 0.001

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重危害我國居民身體健康的公共衛(wèi)生問題，我國糖尿病患者數(shù)量在全球排第一位，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2015—2017年在全國31個省進行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示：我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[5]。目前我國糖尿病患病率仍在持續(xù)上升，但是我國糖尿病的知曉率（36.5%）、治療率（32.2%）和控制率（49.2%）仍處于低水平[6]。糖尿病防治形勢非常嚴(yán)峻，糖尿病是終身性疾病，需要綜合治療和長期管理。糖尿病對護士的專業(yè)化要求很高，迫切需要護士和醫(yī)生在糖尿病的預(yù)防、教育、治療、會診、管理等工作方面的合作[7]。糖尿病?？谱o士在綜合管理中的作用日益顯現(xiàn)，能縮短患者住院時間，減少住院患者的傷害和并發(fā)癥，提高患者的滿意度[8-9]。

臨床護理帶教是培養(yǎng)高素質(zhì)糖尿病專科護士的重要手段，而教學(xué)模式的選擇直接影響臨床帶教的質(zhì)量。在過去的臨床護理帶教中，大多數(shù)教師通常選擇傳統(tǒng)的單一教育模式，以“教師說，學(xué)生聽”為基本原則，把學(xué)生當(dāng)成大型被動記憶卡，注重知識點的傳授，輕視教學(xué)方法的應(yīng)用，僅滿足教學(xué)任務(wù)的完成，忽略與學(xué)習(xí)目標(biāo)背道而馳的自我學(xué)習(xí)技能和臨床實踐技能的掌握[10]。因此，臨床護理帶教除了要系統(tǒng)地講解糖尿病相關(guān)的理論基礎(chǔ)知識點，還需要更加重視解決臨床實際問題能力的培養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生的好奇心，提高與患者溝通的實踐能力，并全面提高綜合素質(zhì)。為了培養(yǎng)崗位勝任力更強的糖尿病專科護士，需要探索更合理、更有效的教學(xué)模式來進行臨床護理帶教[11]。

本研究中，試驗組護士不僅理論考試和技能考試的成績均高于對照組，試驗組接護士對教學(xué)滿意度的評分也高于對照組，這得益于試驗組采用了PBL與CBL兩者聯(lián)合的教學(xué)模式，而對照組只采用了傳統(tǒng)單一的LBL教學(xué)模式。LBL教學(xué)模式以授課教師講授示范為主，不能否認(rèn)LBL教學(xué)模式可以有效提高學(xué)生的理論知識水平，能對知識點進行系統(tǒng)展示。但是LBL教學(xué)模式中教師占據(jù)主導(dǎo)地位，學(xué)生沒有獨立思考的空間，只能被動聽講記憶，難以將理論知識用于臨床實踐，缺乏獨立分析和解決問題的能力[12]。1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows提出的PBL是一種以“問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主，老師為輔”的教學(xué)方法[13]，目前已經(jīng)在醫(yī)學(xué)各專業(yè)教學(xué)中得到了一定的應(yīng)用，且效果顯著[14-15]。與傳統(tǒng)的LBL相比較，PBL通過“教師提出問題-學(xué)生查找資料-分組討論-教師總結(jié)”的教學(xué)過程，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻書籍、主動獲取知識的能力。而CBL是基于PBL原理發(fā)展出來的教學(xué)法，具有“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的特點。CBL將典型案例按照教學(xué)情境進行綜合運用，其最突出的優(yōu)點是貼近臨床，能借真實的病例，使學(xué)生獲取更多的臨床技能實踐機會，提升學(xué)生結(jié)合理論和臨床的能力以及批判性思維能力[16-17]。糖尿病?？谱o士作為糖尿病護理的主體和權(quán)威，應(yīng)該具備高層次的?？谱o理知識和技能，能夠發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險，解決臨床實踐中的各種復(fù)雜護理問題[18]。本研究在糖尿病?？谱o士的臨床護理帶教中應(yīng)用了PBL與CBL二者相結(jié)合的教學(xué)模式，吸收了這兩種教學(xué)方法各自的優(yōu)點，在討論式臨床帶教中，圍繞真實典型病例所涉及的臨床醫(yī)學(xué)、護理醫(yī)學(xué)和社會心理人文等方面進行探討性學(xué)習(xí)，能夠更好地激發(fā)護士的學(xué)習(xí)熱情，豐富教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果以及護士對教學(xué)的滿意度。

但是本項目實踐過程中發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式也有相應(yīng)的局限性。首當(dāng)其沖就是項目剛開始實施階段學(xué)生接受性不強。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式非常重視調(diào)動護士的積極性，內(nèi)核是護士的主動學(xué)習(xí)能力，由于我國護士從小接受傳統(tǒng)教育模式，適應(yīng)的是傳統(tǒng)教學(xué)方法，護士缺乏學(xué)習(xí)主動性這個問題非常突出，突然轉(zhuǎn)變?yōu)镻BL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在短時間內(nèi)確實讓護士難以接受。所以，以后在PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式實施初階段，要給護士充分的緩沖時間來準(zhǔn)備和適應(yīng)，以免引起護士的厭學(xué)畏難情緒影響教學(xué)效果。其次，為了評價PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的效果，需要建立更有效的評價體系，不僅要考核護士的理論知識和技能操作，更要考核護士的崗位勝任能力。崗位勝任力是指一個組織中的員工所具備的能夠勝任工作崗位要求的知識、技能、能力以及特質(zhì)，制訂崗位勝任力評價指標(biāo)是必須的，能提高培訓(xùn)效果與工作質(zhì)量[19]。第三，本項目之所以取得了良好的教學(xué)效果是因為本項目在三級甲等教學(xué)醫(yī)院實施，不管是教師資源還是教學(xué)資源，都有武漢大學(xué)的支持和保障。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式中教師需兼職三個角色，首先是教學(xué)組織者，其次是學(xué)生自主學(xué)習(xí)指導(dǎo)者，再者是能力發(fā)展促進者，這就需要教師具備扎實的專業(yè)知識、教學(xué)理論基礎(chǔ)及豐富的臨床實踐經(jīng)驗。教師不僅要篩選患者制作經(jīng)典病例和課件，更要恰到好處的參加討論、給予指導(dǎo)，幫助?？谱o士小組制訂具體實際的學(xué)習(xí)目標(biāo)和計劃，掌握討論方向和時間，還需要解答?？谱o士學(xué)生各方面的疑問。教師屬于軟件資源，由于PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式開展過程中不僅貫穿各方面知識，還需要大量的書籍、教學(xué)資料以及專門的教具、教室等，對硬件設(shè)施也有高的要求，這就需要資金投入。而二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)可能不具備實施PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式所需的教師資源和教學(xué)資源，故PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的適用性還需要進一步的驗證。

綜上所述，PBL與CBL二者相結(jié)合的教學(xué)模式充分提升了護士在糖尿病?？谱o士培訓(xùn)班臨床教學(xué)基地的學(xué)習(xí)積極性和主動性，促進了糖尿病?？谱o士理論知識和臨床技能的學(xué)習(xí)掌握，同時也提高了護士對臨床教學(xué)的滿意度和教師的臨床帶教能力。應(yīng)用PBL與CBL二者相結(jié)合的教學(xué)模式更能適應(yīng)當(dāng)今糖尿病?？谱o士的教學(xué)需要，可進一步在我國糖尿病?？谱o士培訓(xùn)班臨床教學(xué)基地中應(yīng)用。