吳珂 陳紅紅 朱裕林 方元芝 李鍶宛 何小蕾

臨床病理學(xué)是對(duì)臨床患者采用穿刺、搔刮、鉗取或手術(shù)等方法獲得病變器官組織或細(xì)胞，應(yīng)用形態(tài)學(xué)的方法進(jìn)行觀察，進(jìn)而做出疾病明確的病理診斷，提供病因?qū)W依據(jù)及有關(guān)預(yù)后因素的一門(mén)學(xué)科[1]。臨床病理學(xué)是培養(yǎng)臨床病理診斷醫(yī)師、臨床?？漆t(yī)師及病理技術(shù)工作人員的必修課程，人體各系統(tǒng)疾病種類繁多，不同疾病病理形態(tài)復(fù)雜多變，必須在熟練掌握組織學(xué)與胚胎學(xué)和病理學(xué)兩門(mén)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的核心內(nèi)容基礎(chǔ)之上進(jìn)行學(xué)習(xí)[2]，學(xué)生普遍反映這門(mén)課程的難度較大，知識(shí)點(diǎn)難于記憶，容易混淆。臨床病理學(xué)教師應(yīng)結(jié)合相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容和不同授課對(duì)象，探索更有效的教學(xué)方法與手段，以提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)授課（ lecture-based learning，LBL）以教師講授為主，學(xué)生無(wú)法主動(dòng)思考，被動(dòng)接收知識(shí)，而且臨床病理學(xué)難度較高，導(dǎo)致部分學(xué)生學(xué)習(xí)興趣下降，甚至不愿聽(tīng)講[3]。以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)（teambased learning，TBL）指團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)，是在以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的教學(xué)法。PBL教學(xué)法適用于基礎(chǔ)扎實(shí)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)的同學(xué)，偏重于少部分學(xué)生學(xué)習(xí)效果的提高[4]。臨床病理學(xué)學(xué)習(xí)難度較大，大部分知識(shí)點(diǎn)都要結(jié)合病理圖片進(jìn)行講解，每位同學(xué)掌握的程度和所遇到的問(wèn)題不同[5]，更適合采用團(tuán)隊(duì)合作形式，TBL每個(gè)小組3～4名，組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員相互協(xié)助、共同分析和解決問(wèn)題并完成該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)目標(biāo)，組長(zhǎng)可以輪值，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)每個(gè)組員的學(xué)習(xí)積極性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，效果更優(yōu)[6]。研究將數(shù)字病理切片結(jié)合TBL教學(xué)法與傳統(tǒng)授課教學(xué)法在臨床病理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中教學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比，希望找到一種更加適合臨床病理診斷及病理技術(shù)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開(kāi)展于2021年3—7月，選擇本校2018級(jí)病理檢驗(yàn)技術(shù)1班和病理檢驗(yàn)技術(shù)2班共87名學(xué)生，其中男生38名，女生49名，年齡19～23歲，平均（20.44±0.69）歲，按照學(xué)號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組共44名，對(duì)照組共43名。觀察組與對(duì)照組的男女性別比例分別為20∶24、18∶25，平均年齡分別為（20.61±0.67）歲、（20.47±0.67）歲，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)字病理切片結(jié)合TBL教學(xué)（觀察組）

觀察組學(xué)生分為2個(gè)大組，每個(gè)大組分為5～6個(gè)小組，（3～4）名/小組，以學(xué)生幻燈演示、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作為主。教師以學(xué)習(xí)內(nèi)容為主題，提出基礎(chǔ)問(wèn)題，作為小組需要解決的首要目標(biāo)。具體步驟：（1）預(yù)習(xí)準(zhǔn)備。提前1周通知學(xué)生本節(jié)課學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，熟悉本節(jié)課的學(xué)習(xí)目標(biāo)和重點(diǎn)內(nèi)容，思考本節(jié)課學(xué)習(xí)的意義，提出自己的問(wèn)題。（2）課堂實(shí)施。每組自選1～2名同學(xué)提前制作課件，進(jìn)行幻燈演示。任課教師可針對(duì)講述內(nèi)容提問(wèn)和質(zhì)疑，然后使用數(shù)字病理切片系統(tǒng)對(duì)本節(jié)課內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解，學(xué)生根據(jù)教師問(wèn)題進(jìn)行小組討論，查找相關(guān)資料，在小組組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下使用數(shù)字病理切片系統(tǒng)復(fù)習(xí)總結(jié)教師本節(jié)課所授重點(diǎn)內(nèi)容，共同分析解決小組每位成員的問(wèn)題，并進(jìn)行紙質(zhì)記錄，小組成員拍照留存，作為下節(jié)課回顧內(nèi)容，紙質(zhì)記錄提交給教師，便于分析統(tǒng)計(jì)。（3）回顧學(xué)習(xí)。下節(jié)課每組選出1名代表，回顧上節(jié)課小組學(xué)習(xí)和總結(jié)歸納的重點(diǎn)問(wèn)題。由教師就其回答過(guò)程中出現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，以查漏補(bǔ)缺、鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.2.2 傳統(tǒng)授課教學(xué)（對(duì)照組）

對(duì)照組學(xué)生不分組，采用傳統(tǒng)講授法集中上課，以教師講解為主，介紹本節(jié)課核心內(nèi)容，所有病理圖片均以靜態(tài)圖片幻燈展示。

1.3 觀察指標(biāo)

課程結(jié)束后，分別對(duì)兩組學(xué)生期中、期末成績(jī)及3次模擬臨床實(shí)踐讀片測(cè)試平均成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均以百分制計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組期中考試、期末考試及3次模擬臨床實(shí)踐病理讀片測(cè)試平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 觀察組與對(duì)照組考試成績(jī)比較（分，±s）

表1 觀察組與對(duì)照組考試成績(jī)比較（分，±s）

組別 期中考試 期末考試 病理讀片測(cè)試平均成績(jī)對(duì)照組（n=43） 78.55±0.91 80.02±0.69 82.51±1.45觀察組（n=44） 89.36±0.74 88.70±0.47 91.77±0.77 t值 60.85 68.72 37.32 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

臨床病理學(xué)內(nèi)容涉及病理報(bào)告、病理技術(shù)、各系統(tǒng)各組織特征性病理改變，僅皮膚一節(jié)，就有炎癥性皮膚病、結(jié)締組織病、大皰性皮膚病、代謝性與變質(zhì)性皮膚病、其他非腫瘤性皮膚病及皮膚腫瘤和瘤樣病變，種類繁多，內(nèi)容枯燥，用傳統(tǒng)教學(xué)模式，效果一般。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師講解為主，使用幻燈圖片作為教學(xué)工具，學(xué)生往往對(duì)教學(xué)內(nèi)容印象不深刻，主觀能動(dòng)性不夠強(qiáng)，部分基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生甚至放棄聽(tīng)講，為此臨床病理學(xué)教師對(duì)教學(xué)過(guò)程和教學(xué)方法進(jìn)行反思，改進(jìn)教學(xué)模式和方法意義重大。

臨床病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)經(jīng)常會(huì)借助光學(xué)顯微鏡，然而據(jù)報(bào)道，美國(guó)亞利桑那大學(xué)已經(jīng)將光學(xué)顯微鏡從醫(yī)學(xué)院的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室拆除，從醫(yī)學(xué)院移除實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)光學(xué)顯微鏡的物理設(shè)施是否會(huì)影響尚未畢業(yè)的病理學(xué)系醫(yī)學(xué)院學(xué)生的學(xué)術(shù)教育尚未可知，且這種顛覆性的做法對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研究到底有多大風(fēng)險(xiǎn)還需要進(jìn)一步考究，但不管怎樣，這件事從側(cè)面說(shuō)明現(xiàn)在已經(jīng)到了醫(yī)學(xué)教育從光學(xué)顯微鏡向虛擬顯微鏡過(guò)渡的臨界點(diǎn)[7]。虛擬顯微鏡的發(fā)展將使數(shù)字病理切片未來(lái)更全面更廣泛的參與到醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)中。數(shù)字病理切片最早始于20世紀(jì)90年代的美國(guó)，早期主要應(yīng)用于商業(yè)[8]，從2000年引入醫(yī)學(xué)院校。數(shù)字病理切片系統(tǒng)主要由掃描裝置和數(shù)據(jù)處理軟件構(gòu)成，利用數(shù)字顯微鏡或放大系統(tǒng)將傳統(tǒng)玻璃病理切片掃描成為全視野數(shù)字化切片（whole slide image），利用數(shù)字病理瀏覽系統(tǒng)進(jìn)行任意光學(xué)（非數(shù)碼）放大或縮小，可提供切片全景導(dǎo)航、切片的定量分析和標(biāo)注等后期處理[9]。臨床病理學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)中將靜態(tài)病理圖片插入幻燈中，不能連續(xù)放大縮小，看到的是靜態(tài)的圖片或者圖譜，而數(shù)字病理切片系統(tǒng)可以將理論內(nèi)容和動(dòng)態(tài)的數(shù)字病理切片相結(jié)合，形象生動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了無(wú)極變倍連續(xù)縮放瀏覽，可隨時(shí)與正常組織進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)能夠看到全景導(dǎo)航，將局部病變與組織整體相結(jié)合，實(shí)用性非常強(qiáng)[10-12]。隨著5G互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，也加速了形態(tài)學(xué)教育項(xiàng)目向遠(yuǎn)程病理系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。當(dāng)出行受限時(shí)，遠(yuǎn)程病理顯現(xiàn)出自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如全視野的數(shù)字化切片，為臨床病理學(xué)教育提供了一個(gè)隨時(shí)可用、不被地域和空間限制的替代方案。遠(yuǎn)程設(shè)置的必要設(shè)備有標(biāo)準(zhǔn)光學(xué)顯微鏡、配套的數(shù)碼相機(jī)、計(jì)算機(jī)和視頻會(huì)議軟件，方便與學(xué)員共享數(shù)字切片圖像。但是，現(xiàn)有數(shù)字病理技術(shù)也存在一些問(wèn)題，如圖像移動(dòng)延遲、聚焦緩慢、圖像色差和視野變窄等問(wèn)題[13]，觀感體驗(yàn)受到一定影響，但瑕不掩瑜，這些問(wèn)題可以通過(guò)硬件和軟件優(yōu)化來(lái)加以克服，相信隨著該項(xiàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，這些問(wèn)題都會(huì)得到改善或者消除。

借助數(shù)字病理切片進(jìn)行臨床病理學(xué)學(xué)習(xí)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）傳統(tǒng)玻璃切片易破碎、褪色，進(jìn)行觀察時(shí)必須借助顯微鏡，使用較麻煩，而數(shù)字切片制作完成后，可以永久性保存和使用，可供同學(xué)反復(fù)觀看[14]。（2）數(shù)字切片方便存儲(chǔ)，可以讓學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分類篩選，便于鞏固復(fù)習(xí)。（3）可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字切片多用戶瀏覽和討論，使用不受時(shí)間和空間限制[15]。（4）數(shù)字切片圖像掃描時(shí)對(duì)玻片的潔凈程度要求很高，所以色彩和清晰度往往優(yōu)于傳統(tǒng)玻璃切片，觀看體驗(yàn)更佳，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。（5）數(shù)字切片不但能作為臨床病理學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有力輔助，還可鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的科研能力，為未來(lái)研究生階段學(xué)術(shù)研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[16]。

隨著遠(yuǎn)程病理系統(tǒng)的發(fā)展，數(shù)字病理切片技術(shù)也日趨完善，為數(shù)字病理切片結(jié)合TBL教學(xué)提供了廣闊的發(fā)展平臺(tái)，具有良好的可行性[17-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的期中考試、期末考試及3次讀片測(cè)試平均成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臨床病理學(xué)課程采用數(shù)字病理切片結(jié)合 TBL 教學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯。采用數(shù)字病理切片結(jié)合 TBL 教學(xué)法，提高了學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)和能力，增強(qiáng)了學(xué)生人際溝通能力，并激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，使學(xué)生終生受益，同時(shí)教師可以高質(zhì)量完成本門(mén)課程的教學(xué)任務(wù)，為其他課程教學(xué)提供參考。例如在講解婦科宮頸上皮內(nèi)瘤變知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程，提出問(wèn)題并進(jìn)行相應(yīng)數(shù)字病理切片的展示：宮頸上皮內(nèi)瘤變與不典型增生之間是什么關(guān)系？這種病理現(xiàn)象提示可能會(huì)罹患什么疾??？有哪些典型的病理變化？如果看到角化珠，提示什么？一步步延伸相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)，增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的深度和廣度，加深學(xué)生印象，提高學(xué)習(xí)效果。例如在講解淋巴造血系統(tǒng)腫瘤時(shí)，利用遠(yuǎn)程病理系統(tǒng)上面加載的典型臨床患者的病例資料和相關(guān)病理切片，進(jìn)行病理形態(tài)分類以及相關(guān)免疫組化結(jié)果的判讀，讓學(xué)生更深刻的理解免疫組化染色標(biāo)記物的意義。在適當(dāng)?shù)墓?jié)點(diǎn)加入思政內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生不斷精進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，為將來(lái)減輕或者解除疾病給患者帶來(lái)的痛苦做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

綜上所述，隨著超級(jí)計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程病理、數(shù)字病理以及人工智能等新技術(shù)推動(dòng)了臨床常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、分子病理的發(fā)展，使臨床病理工作者能夠更全面地認(rèn)識(shí)疾病，更輕松的實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療[20-21]。醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)當(dāng)緊跟時(shí)代步伐，培養(yǎng)具有前瞻視野及先進(jìn)技術(shù)的優(yōu)秀人才，現(xiàn)階段免疫組化技術(shù)、分子病理技術(shù)在腫瘤疾病診斷中占有越來(lái)越重要的地位，利用數(shù)字病理切片結(jié)合臨床最新進(jìn)展，可以開(kāi)拓學(xué)生視野，保證學(xué)生學(xué)到最新的應(yīng)用性較強(qiáng)的臨床知識(shí)，不但能幫助學(xué)生打好理論基礎(chǔ)，同時(shí)也能幫助學(xué)生更好的適應(yīng)未來(lái)的臨床工作，所以數(shù)字病理切片結(jié)合TBL教學(xué)符合醫(yī)學(xué)教育大的方向要求，符合廣大醫(yī)學(xué)生的切身利益和愿望。數(shù)字病理切片結(jié)合TBL教學(xué)有諸多優(yōu)點(diǎn)，在形態(tài)學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)中都具有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)，但并不是所有臨床病理學(xué)課程章節(jié)和內(nèi)容都適合數(shù)字病理切片結(jié)合 TBL 教學(xué)，比如病理切片、細(xì)胞病理、免疫組化等技術(shù)流程，病理報(bào)告解讀等章節(jié)，在教學(xué)中需要根據(jù)授課內(nèi)容，優(yōu)化組合多種教學(xué)模式，取長(zhǎng)補(bǔ)短。本研究結(jié)果表明，數(shù)字病理切片結(jié)合TBL在臨床病理教學(xué)中具有可行性和優(yōu)越性。本教學(xué)研究小組將進(jìn)一步優(yōu)化數(shù)字病理切片結(jié)合 TBL 的課程設(shè)計(jì)，探索并建立更加科學(xué)有效的評(píng)價(jià)體系，以期對(duì)臨床病理學(xué)教學(xué)的發(fā)展提供一些助力。