楊小鳳 丁欣

新生兒窒息（neonatal asphyxia）是指出生前后各種因素導(dǎo)致新生兒出生后不能建立正常呼吸，造成低氧血癥、高碳酸血癥及酸中毒，從而對新生兒各個系統(tǒng)包括神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等造成嚴重影響，嚴重者可致新生兒死亡[1-2]。因此做好新生兒復(fù)蘇，是減少窒息相關(guān)并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒傷殘率和死亡率的關(guān)鍵措施。美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics，AAP）和美國心臟病學(xué)會（American Heart Association，AHA）于1987年創(chuàng)辦了新生兒復(fù)蘇項目（neonatal resuscitation program，NRP），并制定了復(fù)蘇指南，使越來越多的醫(yī)護人員掌握新生兒窒息復(fù)蘇技能。為降低新生兒窒息的死亡率和傷殘率，必須做好新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)。NRP培訓(xùn)是我國兒科住院醫(yī)師住培中必須掌握的內(nèi)容之一，NRP培訓(xùn)中教師不僅要讓學(xué)生對新生兒復(fù)蘇理論知識有足夠的認識，還需要給學(xué)生帶來更多的臨床操作實踐經(jīng)驗。故而，傳統(tǒng)的以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法顯得不足。研究顯示運用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem based learning，PBL）聯(lián)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)培訓(xùn)中可取得較好的效果[3]。為切實提高兒科醫(yī)生新生兒復(fù)蘇急救技能，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院開展PBL及情景模擬教學(xué)法對兒科住培醫(yī)生進行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院參加兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的四證合一全日制研究生為研究對象，共82名。其中男生30名，女生52名，年齡23.5～25.6歲進行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)2 d。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中對照組40名，觀察組42名。對照組男生14名，女生26名，年齡23.5～25.6歲，平均（24.49±0.63）歲；觀察組男生16名，女生26名，年齡23.7～25.6歲，平均（24.60±0.57）歲。兩組對象性別比例及年齡采用統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有學(xué)生培訓(xùn)前均自主學(xué)習(xí)2016版《中國新生兒復(fù)蘇指南》[4]。

1.2 方法

對照組是采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由高年資主治以上臨床帶教老師為主導(dǎo)的教學(xué)方式，集中PPT講授新生兒復(fù)蘇相關(guān)理論知識，操作演示，操作練習(xí)，按照教學(xué)計劃完成帶教工作。 帶教內(nèi)容包括新生兒復(fù)蘇概論、復(fù)蘇前準備、初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、藥物治療、復(fù)蘇后處理、早產(chǎn)兒復(fù)蘇、特殊情況。講解內(nèi)容與復(fù)蘇操作均參考《中國2016版新生兒復(fù)蘇指南》[4]。

觀察組采用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在教學(xué)時，對所有學(xué)生進行分組，以3名學(xué)生為一組，每組同樣有高年資主治教師進行輔導(dǎo)。教學(xué)實施：（1）培訓(xùn)前教師先下發(fā)培訓(xùn)內(nèi)容，包括授課PPT及復(fù)蘇操作視頻，并提出問題，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)問題去查找相關(guān)資料，再進行集中討論學(xué)習(xí)。（2）培訓(xùn)時帶教老師使用PPT進行操作的理論培訓(xùn)，使用復(fù)蘇模型和操作物品再進行操作培訓(xùn)，示范復(fù)蘇過程：并在理論和操作培訓(xùn)過程中穿插教師引導(dǎo)學(xué)生對培訓(xùn)內(nèi)容討論，教師并對內(nèi)容進行補充、解釋及總結(jié)。（3）結(jié)合臨床實踐中典型案例，形成不同的案例情境。3名帶教老師組成復(fù)蘇小組，復(fù)蘇小組一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、助產(chǎn)士進行病例模擬情景，演示異常分娩新生兒出生后進行復(fù)蘇。（4）教師模擬示范結(jié)束后，學(xué)生輪流扮演復(fù)蘇小組中3個不同角色進行練習(xí)，過程中會提問，讓學(xué)生回答，鍛煉應(yīng)變能力，并指出存在問題和提出改進意見。

1.3 觀察指標(biāo)

授課結(jié)束以后進行理論及操作考核，參考2016版中國新生兒復(fù)蘇指南[4]制定新生兒復(fù)蘇操作考核標(biāo)準進行考核。由高級職稱醫(yī)生組成督查組作為考核員對學(xué)生進行考核、評分，帶教老師回避考核過程。理論考核為閉卷筆試，試卷含填空題5題，每空2分；單選題20題，每題2分；多選題10題，每題3分，問答題4題，每空5分；總分100分。操作考核根據(jù)不同病例在不同的復(fù)蘇步驟進行考核，分為物品準備、初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、復(fù)蘇藥物、復(fù)蘇后處理。評分內(nèi)容包括病情的正確評估，操作的流暢度、正確度，團隊配合度，總分100分。

培訓(xùn)教學(xué)結(jié)束后對所有學(xué)生進行教學(xué)效果問卷調(diào)查，學(xué)生填寫完畢后，當(dāng)堂回收。內(nèi)容包括教學(xué)方法滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高獨立思考能力、規(guī)范復(fù)流程操作、提高實踐操作能力、鞏固與靈活應(yīng)用知識、提高團隊協(xié)作能力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對所獲得的所有數(shù)據(jù)進行使用 SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)考核情況

對照組理論考核成績?yōu)?8～92分；操作成績77～89分。觀察組理論考核成績?yōu)?2～93分；操作成績80～96分。觀察組理論考核及操作考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考核成績（分，±s）

表1 兩組考核成績（分，±s）

考核內(nèi)容 理論考核 操作考核對照組（n=40） 85.1±3.5 80.8±3.4觀察組（n=42） 87.5±2.8 90.2±2.9 t值 3.401 13.400 P值 0.001 0.000

2.2 問卷調(diào)查兩組學(xué)生對培訓(xùn)的滿意度

教學(xué)結(jié)束后，馬上發(fā)放教學(xué)效果調(diào)查問卷；共發(fā)出82份問卷，回收82份。回收率100%。結(jié)果顯示，觀察組在教學(xué)方法滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、規(guī)范復(fù)蘇流程操作、提高實踐操作能力及提高團隊協(xié)作能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組調(diào)查問卷［名（%）］

3 討論

新生兒窒息容易導(dǎo)致新生兒缺血缺氧腦病、吸入性肺炎、心肌損傷、腎功能損傷等多器官缺血缺氧性功能損害，嚴重者導(dǎo)致腦癱以及呼吸衰竭、心力衰竭等導(dǎo)致死亡。新生兒窒息復(fù)蘇治療的快速有效，可顯著降低新生兒窒息帶來的多臟器功能損傷率及腦癱等致殘致死率。鑒于NRP的重要性，中國新生兒復(fù)蘇項目工作組自2004年成立以來，不斷更新新生兒復(fù)蘇指南及臨床實施教程，推廣實施NRP培訓(xùn)，目前已經(jīng)完成了25萬余人次的培訓(xùn)[5]，大大地降低了圍產(chǎn)期窒息所帶來的新生兒致殘率和死亡率[6-7]，證實了新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的重要性。新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作性極強，對參與復(fù)蘇人員的急救思維、操作能力、團隊合作等能力有較高的要求。傳統(tǒng)的教學(xué)模式往往采取以幻燈片課件為主講授式新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)，再進行操作示范，這種被動式學(xué)習(xí)在理論和實踐上的培訓(xùn)效果都差強人意。

目前在多個學(xué)科證實PBL教學(xué)法的有效性[8-9]。一項Meta分析研究發(fā)現(xiàn)在我國兒科教育中，PBL相比較傳統(tǒng)教學(xué)方式不論在理論知識還是在技能操作上都更有效[10]。情景模擬教學(xué)法是通過模擬真實的場景，利用標(biāo)準化病人及相關(guān)硬件設(shè)施，引導(dǎo)學(xué)生進入情景設(shè)計當(dāng)中，讓學(xué)生身臨其境，按照一定要求完成一系列任務(wù)，以實際操作解決教師提出的問題，從而提高實踐能力，相比較傳統(tǒng)教學(xué)方法具有直觀等優(yōu)點[11-12]。既往有研究顯示情景模擬教學(xué)在新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中可取得滿意的教學(xué)效果[13-14]。李亮亮等[13]研究顯示情景模擬培訓(xùn)組技能評價顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、藥物應(yīng)用及整體表現(xiàn)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。桑葵等[14]研究發(fā)現(xiàn)情景模擬培訓(xùn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力、提高實踐操作能力、提高團隊協(xié)作能力四個方面的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法在NRP培訓(xùn)中的作用則受到了部分學(xué)者的關(guān)注。王博玉等[15]曾在臨床本科見習(xí)學(xué)生NRP培訓(xùn)中研究PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法的作用，應(yīng)用理論考試及問卷調(diào)查，結(jié)果顯示PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法組理論成績顯著提高；問卷調(diào)查顯示，在增強學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、鍛煉臨床思維、增強動手能力及加強團隊合作等方面，PBL聯(lián)合模擬教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。與既往研究對象為見習(xí)生不同的是，本次研究對象為四證合一全日制研究生，已有一定的臨床基礎(chǔ)。在我國NRP培訓(xùn)的對象往往是具備一定臨床經(jīng)驗的新生兒醫(yī)師、助產(chǎn)士等，因而本次研究對象有一定的代表性。教研室嘗試在四證合一全日制研究生NRP培訓(xùn)教學(xué)中將PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)應(yīng)用其中，分析PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在理論知識以及采用問卷調(diào)查了解在增強學(xué)習(xí)興趣等方面的作用，并首次分析了PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)在NRP操作能力提高方面的作用。既往無PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法在NRP培訓(xùn)中操作能力提高的作用，但NRP中復(fù)蘇人員的操作能力對新生兒窒息復(fù)蘇成功是尤其重要的。通過研究發(fā)現(xiàn)觀察組的考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明PBL與情景模擬教學(xué)這兩種教學(xué)方法聯(lián)合起來相互補充短處，聯(lián)合兩種方法長處，相比較傳統(tǒng)教學(xué)方法顯著提高學(xué)生的理論與操作成績，主要原因是觀察組理論學(xué)習(xí)PBL方法避免了信息傳遞的單向化，能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)興趣，知識點記憶更牢固，理解得更深刻。在操作技能培訓(xùn)中根據(jù)實際的臨床情景模擬教學(xué)，使學(xué)生的參與性高，主動學(xué)習(xí)意識強，從而掌握新生兒復(fù)蘇技能，提高實踐操作能力。既往無PBL與情景模擬教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用在NRP培訓(xùn)中規(guī)范復(fù)蘇流程的作用。通過課后調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，采用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)達到了調(diào)動大多數(shù)學(xué)生課堂及課外學(xué)習(xí)的積極性和主動性并提高了操作能力及團隊協(xié)助能力，分別90.5%、 92.9%、85.7%、92.9%及90.5%的學(xué)生對教學(xué)方法表示滿意、認為此教學(xué)方式激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，可使復(fù)蘇操作更規(guī)范，可提高實踐操作能力及可提高團隊協(xié)作能力，顯示觀察組在教學(xué)方法滿意度、規(guī)范復(fù)蘇流程操作、提高實踐操作能力及提高團隊協(xié)作能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示相比較對照組枯燥的傳統(tǒng)教學(xué)，PBL聯(lián)合情景模擬更深入、直觀、生動，具有趣味性、實踐性等特點，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使團隊成員之間更有效地溝通和協(xié)作，從而可以規(guī)范復(fù)蘇流程操作，提高了實踐操作能力[16]。

綜上所述，將PBL與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)培訓(xùn)中，不僅可以顯著提高學(xué)生的臨床理論與操作技能的專業(yè)水平，而且可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、有效溝通能力、團隊協(xié)作能力等，從而可以提高醫(yī)護人員新生兒窒息復(fù)蘇水平。這種聯(lián)合PBL與情景模擬教學(xué)法在新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中值得進一步積極探索。