倪穎，倪家璇，張鐵龍，王啟明，姜大業(yè)，高玉龍，王崗

（1.建湖縣人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇鹽城 224700；2. 東南大學醫(yī)學院研究生院，江蘇南京 210009）

輸尿管軟鏡手術過程中存在腎盂內高壓狀態(tài)，壓力導致灌注液、細菌和毒素等在腎實質內反流，其持續(xù)時間與術后發(fā)熱、膿毒血癥、腎包膜下血腫等密切相關[1]。輸尿管通道鞘（ureteral access sheath，UAS）的使用，能降低軟鏡術中腎盂內壓力、延長軟鏡使用壽命，中國專家共識推薦軟鏡手術應常規(guī)使用UAS[2]。常規(guī)軟鏡手術過程中UAS 尾端自然出水。本研究采用3D 打印技術制作了一款UAS 鞘后裝置，能將負壓吸力傳導到UAS 前端，術者可主動調節(jié)負壓大小，在≥2 cm 腎結石手術中應用該裝置，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月－2020年12月本院使用輸尿管軟鏡治療最大徑≥2.0 cm 腎結石的72 例患者，采用隨機數(shù)表法分成A 組（n=34）和B 組（n=38）。A組為常規(guī)手術組，術中UAS鞘后方自然出水；B組手術中UAS 鞘后連接3D 打印裝置，手術者按需調節(jié)負壓大小。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議并通過，患者簽署由醫(yī)院倫理會批準的知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

入選標準：①經(jīng)B 超、CT 確診，腎內結石最大徑≥2.0 cm，合并輕、中度腎積水；②同一手術者主刀，手術方式是輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術；③患者簽署知情同意書；④臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：①重度腎積水者；②結石最大徑≥3.5 cm 者；③術中行輸尿管狹窄擴張、息肉活檢、腎盞憩室切開者。

1.2 UAS鞘后裝置

UAS 鞘后裝置（圖1）可拆解為前體、后體、調節(jié)栓、調節(jié)螺母、止旋管、封帽1 和封帽2。前體中間有孔，剛好可通過F12/14 的UAS，孔后有卡扣固定，能兼容常用的兩種UAS。后體上有3個通道，主通道為軟鏡通道，主通道后方有封帽1，取自手術室內常見的金屬腹腔鏡鞘上的封帽，有中間孔；主通道右側為導絲通道，導絲通道后方有封帽2，取自膀胱鏡上的“工”字帽，沒有中間孔；主通道下方為負壓吸引通道，下端連接吸引器，中部有“十”字形套管樣結構，內置調節(jié)栓；調節(jié)栓為半管半螺紋結構，在套管內緊密型滑動，栓上有a、b、c 三孔（圖2），a孔為貫穿孔，b 孔連通c 孔。調節(jié)原理：當b 孔與縱向的負壓通道重疊時，灌注液被引向c孔；當調節(jié)栓在套管內由左向右滑動時，b 孔逐步關閉，a 孔逐步打開，負壓吸力即被傳導到UAS 前端。調節(jié)螺母一般置于止旋管左側，旋轉調節(jié)螺母能擠推調節(jié)栓使其平移，起到“精確”調節(jié)（慢調節(jié)）的作用。3D 打印材料是聚乳酸，環(huán)氧乙烷低溫滅菌后未見變形，能夠滿足本研究的要求。全套UAS鞘后裝置約25 g，材料成本2.5元。

圖1 3D打印的輸尿管通道鞘鞘后裝置實物圖Fig.1 Actual picture of 3D printed posterior ureteral access sheath device

圖2 調節(jié)栓特征Fig.2 Regulating device characteristic

1.3 其他設備與材料

Wolf 泌尿系統(tǒng)灌注泵（型號：2 224.001，限壓：150 mmHg）（圖3）、Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡、COOK F12/14 UAS、Olympus URF-P5 軟鏡、Bard 0.035 in 親水性導絲、電子秤、計時器、Lumenis科醫(yī)人60 W 鈥激光、200 μm 光纖、自制血尿目測比色卡（圖4）[4-5]。

圖3 灌注泵Fig.3 Filling pump

圖4 自制血尿目測比色卡Fig.4 Self-made hematuria visual contrast color card

1.4 術前處理

14 例重癥感染者于急診處理時置入雙J 管，7 例留置經(jīng)皮腎造瘺管。術前明確尿路感染的患者均予以敏感抗生素治療，至尿白細胞（white blood cell，WBC） ＜30個/HP。

1.5 手術方法

1.5.1 A 組麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)外陰消毒鋪巾，使用泵灌注，限壓150 mmHg。輸尿管硬鏡進入膀胱，患側置入導絲，若已有雙J管先取出再置入導絲；退出硬鏡，沿導絲以左右搖擺的動作推入UAS，遇阻力即止，退出鞘芯與導絲。URF-P5 軟鏡進入UAS，注意識別UAS前端口的狀態(tài)，若狀態(tài)評估為“不滿意”[3]，可將UAS稍退后、略旋，使端口前方可見最大化的管腔；軟鏡進入腎盂后尋找結石，使用200 μm鈥激光光纖將結石粉塵化。碎石結束后，退出軟鏡與UAS，于硬鏡下重置導絲，推入雙J 管，退鏡，留置導尿。

1.5.2 B 組先將UAS 置入前體，正確嵌入卡扣內時有輕響；再沿導絲將UAS 推入輸尿管，遇阻力即止；退出鞘芯與導絲、擰上后體。裝配成功后，于負壓通道下端連接手術室吸引器，軟鏡進入UAS，調整UAS狀態(tài)，進入腎盂，尋找結石與碎石過程中，手術者自主決定是否需要負壓，通過調節(jié)栓向左向右的平移調節(jié)負壓大?。槐匾獣r經(jīng)導絲通道置入導絲，維持流出道通暢。其余操作過程同A組。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)以例或百分率表示，行χ2檢驗；頻數(shù)小于5 的行Fisher's精確概率檢驗法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，未發(fā)生因腎內出血導致手術提前終止的情況，無輸尿管斷裂和穿孔等不良事件發(fā)生。手術次日拔導尿管并用自制血尿目測比色卡評估尿色，兩組患者均無Ⅲ-級以上的肉眼血尿。B組手術過程中，術者可見負壓的作用：灌注流量明顯增加，碎石視野更清晰，負壓瓶內有結石粉塵。B組灌注液的使用量較A組增加36.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；B 組術后24 h 發(fā)熱率（T ≥37.5℃）與A 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.011）；兩組患者手術時間、Ⅱ期手術率和結石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術及預后參數(shù)比較Table 2 Comparison of operative and prognostic parameters between two groups

3 討論

3.1 技術路線

文獻[6-7]報道的智能腔內灌注吸引壓力監(jiān)控平臺及配套的可測量壓力吸引鞘的技術優(yōu)勢是：鞘泵一體化，術者通過屏幕讀取實時腎盂內壓力（real pelvic pressure，RPP）并控制RPP。但由于采用液體傳導的模式測壓，測壓膜在吸引鞘前端的側方，若吸引鞘未能理想地置入腎盂，屏幕所顯數(shù)值則為輸尿管內的壓力，而非真正意義上的RPP。本研究的不同之處在于：對RPP的控制路線取決于術者的融合認知（包括限制灌注壓力，維持流出道通暢，使用適當?shù)呢搲何Γ?，從而提高灌注液的流出速度?/p>

3.1.1 限制灌注壓力本研究充分利用了醫(yī)院原有設備。Wolf泌尿系統(tǒng)灌注泵是早期購置的，使用時應設置為限壓灌注模式（長按并打開右側“High”鍵，關閉左側“High”鍵），筆者習慣預設限壓為150 mmHg，此壓力比手工灌注更安全[3]。該灌注泵的測壓膜在C型管的下方，當測壓膜的壓力達到預設值時，能自動停止灌注，即手術中的RPP 不可能超過150 mmHg。

3.1.2 維持流出道通暢由于使用的軟鏡和UAS直徑固定，流出道的通暢決定于UAS 的位置與鞘前端口的狀態(tài)。若患者既往無排石史和內鏡手術史，也未預置雙J管，使用F12/14的UAS能進入腎盂的情況并不多見。輸尿管是一個彎曲的肌性管道，放置UAS后，兩者管腔的非同軸狀態(tài)導致UAS 前端的不同狀態(tài)[3]，術者應注意識別并調整，使UAS前端口處可見最大化的輸尿管管腔；必要時可采用鞘內導絲法，以消除UAS前方的扭曲，使流出道通暢。

3.1.3 提高灌注液流出速度將負壓吸力傳遞到腎內以提高灌注液的流出速度，可能是每位軟鏡術者都曾考慮過的問題。過大的負壓會導致黏膜在粗糙結石表面磨擦，導致出血，視野變紅，影響手術，所以傳導到腎內的負壓吸力應可控及可調節(jié)。有文獻報道“卜”形UAS[8]和“Y”形UAS[9-11]，共同點是：術者通過手指封閉裝置上固定的泄壓孔，負壓吸力即被傳導到腎內，但不能對負壓吸力的大小作出調節(jié)。本研究的UAS鞘后裝置與文獻[8-11]報道不同：①有調節(jié)閥，術者能主動調節(jié)負壓大小，不需臺上、臺下助手的幫助；②術者術中認為不需要負壓時，不影響自然出水；③有獨立的導絲通道，放置鞘內導絲方便，不易彈落；④兼容常用的兩種UAS；⑤無需其他設備投入，制作成本低廉。

3.2 UAS鞘后裝置的使用效果

本研究選擇≥2.0 cm腎結石患者為研究對象，原因是：這些患者手術時間長、并發(fā)癥多和再手術率高。建議使用CT三維重組技術正確評估結石大小[12]，對于最大徑≥3.5 cm的患者，若非患者強烈要求并能接受反復多次手術，筆者仍建議其做經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，軟鏡只作為術后提高清石率的措施。本研究中可控的負壓吸力被有效傳導到腎內后，術者可以看到并感受到負壓的作用，灌注液的平均使用量增加了36.6%。若處于極低灌注流量狀態(tài)，在相當于“靜水”的狹小腎盂腎盞內持續(xù)地“炒豆”式激光碎石，必然會導致局部水溫急劇增高，使腎盂腎盞黏膜的滲透性發(fā)生改變，增加手術相關并發(fā)癥風險；而增加灌注流量及時帶走了激光產(chǎn)生的溫度，能避免這種風險的發(fā)生。本研究中，B組術后24 h發(fā)熱率明顯低于A組（P=0.011），與李天等[9]的研究結果一致，表明：保持腎盂壓力處于低壓狀態(tài)下，有利于減少術后發(fā)熱等情況，還能減少全身炎癥反應綜合征的發(fā)生，提高手術治療效果，保證手術安全性。由于影響軟鏡手術時間的因素除了結石體積，還包括結石硬度和位置等，腎下盞結石的處理常需花更多的時間。本研究中，兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ⅱ期軟鏡手術原因有：石街形成、大顆粒碎石殘留、雙側結石分期處理等；兩組患者Ⅱ期手術率和結石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，在術者對RPP控制技術充分認知的基礎上，使用限壓泵灌注及3D 打印的UAS 鞘后裝置，能將負壓吸力傳遞入腎盂，實現(xiàn)主動調節(jié)和按需調節(jié)負壓大小，提高灌注液的流出速度，增加灌注流量，帶走激光產(chǎn)生的熱量，吸出部分粉塵，降低RPP，使輸尿管軟鏡手術更安全。