李協(xié)照，何永忠，謝清靈，賴德輝，李遜，徐桂彬，盛明，蘇鄭明

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510700；2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510120）

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科最為常見的疾病之一，其手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，一期清石率低[1]。對于如何優(yōu)化復(fù)雜性腎結(jié)石的治療手段，一直是泌尿外科臨床工作的討論熱點(diǎn)。國內(nèi)外泌尿外科協(xié)會結(jié)石病診療指南均推薦微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方式[1-2]。自1976年FERNSTR?M 第一次成功實施PCNL[3]以來，該手術(shù)方式不斷發(fā)展，目前，PCNL 開展的形式多樣，有工作通道的不同，如：單通道或多通道PCNL；亦有手術(shù)體位的變化，如：俯臥位、仰臥位、側(cè)臥位和斜仰臥-截石位等[3-6]。各種手術(shù)方式利弊不一，單通道PCNL的術(shù)中出血風(fēng)險較低，但存在清石率低的缺點(diǎn)，多通道PCNL雖然可提高清石率，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加。逆行輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）的出現(xiàn)，為復(fù)雜性腎結(jié)石的處理方式提供了新的選擇，然而對于PCNL如何結(jié)合RIRS尚處在探索階段?，F(xiàn)階段報道的雙鏡聯(lián)合形式包括PCNL聯(lián)合二期RIRS[7-8]、斜仰截石位PCNL 主導(dǎo)雙鏡聯(lián)合[6，9]、改良俯臥位PCNL聯(lián)合RIRS[10]等。一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)理論上可以最大程度地發(fā)揮PCNL、RIRS在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用優(yōu)勢。因此，本研究對我院收治的67 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)的安全性及臨床療效，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2018年8月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科完成一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療的31 例復(fù)雜性腎結(jié)石（雙鏡組）患者的臨床資料，并篩選出基礎(chǔ)資料無明顯差異的采用俯臥位單通道PCNL（腎鏡組）治療的36例患者進(jìn)行比較。雙鏡組中，男19 例，女12 例，平均年齡（53.16±14.22）歲，結(jié)石分布左側(cè)16例，右側(cè)15例，結(jié)石體積（3.43±0.41）cm3，S.T.O.N.E.評分（8.74±1.12）分。腎鏡組中，男26 例，女10 例，平均年齡（53.03±8.89）歲，結(jié)石分布左側(cè)17 例，右側(cè)19 例，結(jié)石體積（3.42±0.39）cm3，S.T.O.N.E.評分（8.28±1.11）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②術(shù)前CT 檢測腎結(jié)石直徑＞2.0 cm；③腎功能正常，既往無手術(shù)史，無腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≤Ⅱ級；⑤術(shù)前泌尿系感染控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞75歲；②心、肺功能不全、腎功能不全者，糖尿病、高血壓尚未得到有效控制者；③脊柱側(cè)彎畸形，存在腎旋轉(zhuǎn)不良、腎臟異位、重復(fù)腎和馬蹄腎等腎臟異常解剖結(jié)構(gòu)者；④ASA評分＞Ⅱ級；⑤泌尿系感染嚴(yán)重者；⑥不能控制的全身出血性疾?。虎呒韧心I移植或PCNL手術(shù)史；⑧合并腎臟腫瘤、泌尿系結(jié)核等。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT 等影像學(xué)檢查，協(xié)助制定手術(shù)穿刺通道，評估是否合并平行腎盞結(jié)石。對于此類復(fù)雜性腎結(jié)石，可行靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）或術(shù)中行輸尿管硬鏡鏡檢，以了解患者輸尿管寬度，評估是否符合一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)的手術(shù)指征。

1.2.2 一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)在完全俯臥位下行微創(chuàng)PCNL+經(jīng)尿道RIRS術(shù)。麻醉后，經(jīng)輸尿管鏡逆行置入5F 輸尿管導(dǎo)管到達(dá)輸尿管上段，留置導(dǎo)尿管且固定，常規(guī)俯臥位行單通道微創(chuàng)PCNL[11]。X 線定位穿刺目標(biāo)腎盞，建立經(jīng)皮腎工作通道（圖1），清除腎下盞、腎盂及腎上盞內(nèi)結(jié)石后，采用X 線透視，確定殘余結(jié)石的具體位置，沿5F 輸尿管導(dǎo)管逆行置入斑馬導(dǎo)絲，上達(dá)腎盂并鉗夾至經(jīng)皮腎工作通道外。X線監(jiān)視，上下牽引斑馬導(dǎo)絲保持張力，經(jīng)尿道逆行置入輸尿管軟鏡工作鞘，上達(dá)輸尿管上段或腎盂開口處，輸尿管軟鏡尋找平行腎盞內(nèi)殘余結(jié)石（圖1A箭頭所示），鈥激光擊碎結(jié)石后，取石網(wǎng)籃套取、移動至腎盂處，由經(jīng)皮腎工作通道將結(jié)石取出體外（圖2），并行造影，明確結(jié)石已清除，且無明顯尿外滲（圖3）。

圖1 單通道經(jīng)皮腎工作通道建立過程Fig.1 Establishing working channel in percutaneous nephrolithotomy

圖2 一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)Fig.2 Percutaneous nephotomy combined with retrograde intrarenal surgery in prone positioning

圖3 一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合碎石術(shù)后影像Fig.3 Postoperative image of percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde intrarenal surgery in prone positioning

1.2.3 俯臥位單通道PCNL 在俯臥位單通道下行PCNL。麻醉后，取截石位，經(jīng)輸尿管鏡逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，到達(dá)輸尿管上段后，留置導(dǎo)尿管且進(jìn)行固定，常規(guī)行俯臥位單通道PCNL[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對比兩組患者手術(shù)時間（自經(jīng)皮腎工作通道建立成功至手術(shù)結(jié)束）、術(shù)中出血量[（術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后血細(xì)胞比容）/（術(shù)前血細(xì)胞比容）×體重（kg）×7%]、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（Clavien-Dindo 嚴(yán)重程度分級＞Ⅱ級以上）[12]、清石率（術(shù)后1 個月返院復(fù)查CT，對于結(jié)石碎片＞4mm者，考慮為結(jié)石殘留）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

67 例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)需要再次手術(shù)干預(yù)等定義為圍術(shù)期并發(fā)癥Clavien-Dindo 評級為ⅢB級以上的嚴(yán)重并發(fā)癥。雙鏡組平均手術(shù)時間為（88.84±11.25） min， 腎鏡組平均手術(shù)時間為（70.14±9.62）min，雙鏡組平均住院時間為（5.77±1.18）d，腎鏡組平均住院時間為（6.92±1.23）d，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。兩組患者治療前手術(shù)難度采用量化指標(biāo)S.T.O.N.E.評分進(jìn)行評估，統(tǒng)計得出兩組均為評分＞8分的高手術(shù)難度組，而兩組患者術(shù)前S.T.O.N.E.評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后雙鏡組術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥Clavien-Dindo 嚴(yán)重程度分級、清石率均明顯優(yōu)于腎鏡組（P＜0.05）。雙鏡組發(fā)生評估為Clavien-DindoⅡ級的并發(fā)癥共3 例：1 例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃），結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果考慮合并泌尿系感染，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，予以敏感抗生素對癥治療后痊愈；2例出現(xiàn)腎造瘺管出血，行止血、輸注同型血等保守治療后痊愈。腎鏡組發(fā)生評估為Clavien-DindoⅡ級以上的并發(fā)癥共11例，具體如下：10例評估為Clavien-DindoⅡ級，其中5例表現(xiàn)為腎造瘺管出血，予以止血、輸注同型血等保守治療，5例表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，考慮為泌尿系感染，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，予以敏感抗生素對癥治療后痊愈；另外1 例評估為Clavien-Dindo ⅢA級并發(fā)癥，該病例術(shù)后活動性出血，行超選擇性腎動脈介入栓塞治療后痊愈。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operative data between the two groups

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方式多樣，PCNL仍為首選方式。經(jīng)皮腎鏡在處理集中、較大的復(fù)雜性腎結(jié)石時具有明顯優(yōu)勢，但在處理多發(fā)、散在結(jié)石時，術(shù)中需建立多通道或加大擺動角度等，這些操作會增加不良事件風(fēng)險。輸尿管軟鏡上彎和下彎角度可達(dá)275°和185°，能自由進(jìn)入大部分腎盞[13]。兩者結(jié)合應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石已成趨勢，而PCNL結(jié)合RIRS的具體應(yīng)用方案多樣，既有手術(shù)時機(jī)不同的PCNL 聯(lián)合二期RIRS[7-8]，亦有手術(shù)體位變化的斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡主導(dǎo)雙鏡聯(lián)合[6，9]、改良俯臥分腿位雙鏡聯(lián)合等[10]。這些變化各有優(yōu)劣：PCNL聯(lián)合二期RIRS手術(shù)風(fēng)險較低，但需分期手術(shù)；斜仰截石位經(jīng)皮腎鏡主導(dǎo)下的雙鏡聯(lián)合手術(shù)雖可增加患者手術(shù)耐受力，但其對手術(shù)操作視野的限制較大，使得穿刺區(qū)域較小，加大了穿刺難度，提高了出血風(fēng)險；改良俯臥分腿位雙鏡聯(lián)合對體位擺放及手術(shù)床要求較高，基層醫(yī)院設(shè)備無法滿足。

為尋找更為適宜推廣應(yīng)用的雙鏡聯(lián)合方案，筆者參考大量傳統(tǒng)俯臥位PCNL 處理復(fù)雜性腎結(jié)石的經(jīng)驗[11]，提出一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合的技術(shù)方案，該方案保留了傳統(tǒng)俯臥位PCNL可充分暴露腰部穿刺區(qū)域的特點(diǎn)，利于腎臟無血管區(qū)穿刺，保證手術(shù)操作空間，并在同一體位下實施RIRS，能最大程度利用雙鏡聯(lián)合的優(yōu)勢。本研究中，雙鏡組采用PCNL聯(lián)合同一體位下RIRS，術(shù)中避免了體位反復(fù)變換，與腎鏡組比較，雙鏡組因手術(shù)程序更為復(fù)雜，其操作時間相對延長。雙鏡組在同期手術(shù)中可以產(chǎn)生更好的互補(bǔ)性，雙鏡聯(lián)合上下同時操作，大幅度擴(kuò)大了手術(shù)視野，彌補(bǔ)了俯臥位經(jīng)皮腎鏡操作過程中的視野盲區(qū)，減少了PCNL術(shù)中反復(fù)擺動鏡體尋找結(jié)石的操作，從而避免了盞頸撕裂出血等并發(fā)癥。RIRS 還可結(jié)合套石網(wǎng)籃，將PCNL穿刺通道中平行腎盞的結(jié)石或腎鏡無法尋及的結(jié)石移動至腎鏡視野區(qū)域，再通過PCNL工作通道沖洗出體外，提高了清石率。雙鏡聯(lián)合操作時，上下工作通道還可互相引流，最大程度地降低腎盂內(nèi)壓，減少碎石過程中高壓沖洗引起的灌注液外滲，進(jìn)一步降低術(shù)后腎周感染的發(fā)生率。筆者發(fā)現(xiàn)，雙鏡組既可避免單純硬鏡勉強(qiáng)操作所引起的盞頸撕裂大出血，并在術(shù)中預(yù)判出血風(fēng)險，術(shù)后還能針對性提前干預(yù)。因此，雙鏡組術(shù)后拔除腎造瘺管時間也較硬鏡組更早，其住院時間較腎鏡組明顯縮短。

綜上所述，一期完全俯臥位雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全，療效顯著，具有一期清石率高、并發(fā)癥少和可重復(fù)性高等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。