陸焱，梁昌海，邢國，云雄

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院骨科，海南?？?571159）

隨著老齡化社會的到來，腰椎疾病的發(fā)生率也在逐年上升。腰椎椎管狹窄癥作為常見的臨床疾病，其治療方法一直是脊柱外科研究的重點(diǎn)[1]。腰椎后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是目前采用較多的治療方式，其療效顯著，但對軟組織破壞較多，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)脊柱外科理念的深入，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF）逐漸開展。目前，關(guān)于以上兩種術(shù)式療效對比的報(bào)道較少。因此，本文對比研究上述兩種手術(shù)方式治療腰椎椎管狹窄癥患者的臨床療效，以探究最佳的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2019年1月于本院住院的83 例腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為Mis-TLIF 組（n=40） 和PLIF 組（n=43）。Mis-TLIF 組中，男23 例，女17 例，年齡63～76 歲，平均（67.2±3.5）歲；腰椎椎管狹窄的原因：腰椎滑脫15 例，腰椎間盤突出13 例，小關(guān)節(jié)增生12 例；狹窄位置：中央管13 例，側(cè)隱窩15 例，神經(jīng)根12 例。PLIF 組中，男28 例，女15 例，年齡65～75 歲，平均（68.4±4.1）歲；腰椎椎管狹窄的原因：腰椎滑脫18 例，腰椎間盤突出15 例，小關(guān)節(jié)增生10 例；狹窄位置：中央管16 例，側(cè)隱窩14 例，神經(jīng)根13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為腰椎椎管狹窄癥，需腰椎融合者；②單節(jié)段手術(shù)者；③手術(shù)操作為同一組醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合研究者；②既往有腰椎手術(shù)史者；③只需行單純減壓者；④病例隨訪資料不全者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Mis-TLIF 組患者取俯臥位，采用脊柱麻醉。麻醉起效后，在C臂透視下對減壓節(jié)段的上下椎弓根進(jìn)行定位并畫線標(biāo)記。術(shù)中使用的脊柱微創(chuàng)通道設(shè)備為山東冠龍微創(chuàng)脊柱通道（規(guī)格：DCZJ-Ⅱ）。減壓方法選擇：①若腰椎滑脫為Ⅱ級，單側(cè)神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查顯示為單側(cè)椎間管狹窄，則切除部分椎板、黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；②若腰椎滑脫為Ⅱ級，單側(cè)神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)檢查壓迫原因?yàn)閷?cè)黃韌帶肥厚和椎板增生，則切除部分椎板、對側(cè)椎板內(nèi)層、黃韌帶、部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突基底部以及黃韌帶；③若腰椎滑脫分級Ⅱ級以上，雙側(cè)神經(jīng)根癥狀或單側(cè)癥狀伴有對側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)壓迫或嚴(yán)重狹窄，則切除雙側(cè)增生部分椎板、肥厚黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。術(shù)前常規(guī)消毒，鋪無菌輔料單。在標(biāo)記位置切開皮膚及皮下筋膜，使用擴(kuò)張管建立通道并置入擴(kuò)張式通道管。清理視野中的軟組織，充分顯露椎板及上下椎關(guān)節(jié)。根據(jù)選擇的減壓方法進(jìn)行減壓，再分別置入碎骨、Cage 及椎弓根釘，最后用大量鹽水沖洗，放置引流管，關(guān)閉傷口。

1.2.2 PLIF 組患者取俯臥位，采用全身麻醉。術(shù)區(qū)消毒，鋪單。入路采用后正中入路，以狹窄椎體為中心，切開皮膚，逐層分離皮下組織，顯露椎體椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突，探查椎弓根并置入椎弓根螺釘。減壓切除范圍同Mis-TLIF 組。摘除椎間盤組織及髓核，鉸刀清理椎體終板軟骨，置入松質(zhì)骨及合適大小的Cage，確定位置合適后安裝椎弓根螺釘連接桿。通過C臂機(jī)檢查螺釘位置，確定位置良好后用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)切口大小、術(shù)后臥床時(shí)間、腦脊液漏發(fā)生率以及術(shù)后第1天、術(shù)后1、3、6和12個(gè)月下肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）評分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%） 表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

Mis-TLIF 組手術(shù)時(shí)間（109.4±10.4）min、切口長度（8.2±1.3）cm 和術(shù)后臥床時(shí)間（2.4±1.1）d，均明顯短于PLIF 組的（141.5±12.2）min、（15.8±1.6）cm 和（3.5±2.8）d；Mis-TLIF 組術(shù)中出血量（511.9±49.7）mL 和術(shù)后引流量（101.6±31.3）mL，均明顯少于PLIF 組的（697.4±55.2） 和（305.5±77.1）mL。術(shù)后隨診，Mis-TLIF 組與PLIF 組術(shù)后融合指標(biāo)（術(shù)后內(nèi)固定松動例數(shù)+CT 復(fù)查骨橋形成例數(shù)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后評分比較

Mis-TLIF 組VAS 和ODI 在術(shù)后各時(shí)間段均低于PLIF 組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和4。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)段VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)段VAS比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

組別Mis-TLIF組（n=40）PLIF組（n=43）t值P值術(shù)后1 d 3.2±1.1 6.8±1.7 11.36 0.000術(shù)后1個(gè)月2.8±1.2 5.1±2.1 6.07 0.000術(shù)后3個(gè)月2.1±0.7 2.9±0.8 4.83 0.000術(shù)后6個(gè)月1.5±0.5 2.1±0.3 6.68 0.000術(shù)后12個(gè)月1.2±0.2 1.8±0.4 8.54 0.000

2.3 典型病例

患者男，72 歲，腰痛1年余伴下肢無力3 d 入院，診斷：腰椎椎管狹窄癥（L4/5）。入院完善術(shù)前檢查，擇期行Mis-TLIF，手術(shù)時(shí)間135 min，術(shù)中出血650 mL，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛等對癥處理。術(shù)后2 d 患者起身并逐漸開始功能訓(xùn)練，術(shù)后2周出院，隨訪6個(gè)月，末次隨訪患者無不適主訴，VAS為1分，ODI為15%。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig. A typical case

表4 兩組患者各時(shí)段ODI比較 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

表4 兩組患者各時(shí)段ODI比較 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

組別Mis-TLIF組（n=40）PLIF組（n=43）t值P值術(shù)前34.2±2.3 34.8±2.1 1.20 0.232術(shù)后1個(gè)月30.8±2.2 35.2±3.7 6.50 0.000術(shù)后3個(gè)月24.0±2.2 30.2±2.0 13.53 0.000術(shù)后6個(gè)月20.5±1.8 27.3±1.8 17.27 0.000術(shù)后12個(gè)月17.6±1.1 25.8±1.7 22.56 0.000

3 討論

腰椎椎管狹窄癥是由于骨骼或椎間盤等軟組織退化造成腰椎椎管內(nèi)容積減小，使馬尾神經(jīng)受到壓迫，進(jìn)而引發(fā)患者腰腿部疼痛及間歇性跛行等癥狀[3]。腰椎椎管狹窄癥在40～60歲患者中發(fā)病率高達(dá)80%，是除腰椎間盤突出癥外第二高發(fā)的腰椎疾病[4]，保守治療效果不佳。因此，多采取外科手術(shù)治療。目前，常用的椎管內(nèi)減壓方式包括開放式椎板減壓術(shù)、椎間盤鏡技術(shù)及椎間孔鏡技術(shù)。開放式椎板減壓術(shù)中，全椎板切除術(shù)屬于最為傳統(tǒng)的減壓方式，此術(shù)式將受累節(jié)段雙側(cè)椎板、黃韌帶和小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)全部切除，減壓效果明顯，但脊柱的后柱結(jié)構(gòu)遭到完全破壞，術(shù)后常出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等現(xiàn)象[5]。而改進(jìn)后的半椎板切除術(shù)及椎板間開窗術(shù)雖然減少了對脊柱后柱的破壞，但對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高，同時(shí)也增加了減壓不充分的可能性[6]。隨著微創(chuàng)理念的深入及椎間孔鏡的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡減壓技術(shù)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。1997年內(nèi)鏡腰椎間盤鏡切除技術(shù)首次問世，其手術(shù)切口縮小至16 cm，減小了椎旁肌肉的損傷，讓脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得以保存[7]，但操作空間有限，對于神經(jīng)根的松解較為困難。經(jīng)皮椎間孔技術(shù)操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短，但適用范圍較窄[8]，可解決神經(jīng)根減壓的問題，但手術(shù)難度大，容易傷及椎管內(nèi)組織[9-11]。無論采用何種腰椎減壓手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行椎體融合都具有重要意義[12]。目前，臨床常用的融合技術(shù)包括PLIF 及Mis-TLIF。PLIF被公認(rèn)為是治療腰椎椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，但其剝離組織較多，術(shù)后殘余癥狀較為明顯。2003年，F(xiàn)OLEY 等[14]首次報(bào)道Mis-TLIF，此術(shù)式不但可減少術(shù)中對軟組織的剝離，同時(shí)還增加了脊柱的穩(wěn)定性。

筆者發(fā)現(xiàn)，Mis-TLIF 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均明顯短于PLIF 組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也明顯少于PLIF 組。手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少可降低患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全性，而術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后引流量的減少可加速患者術(shù)后康復(fù)。馮建宏等[15]應(yīng)用Mis-TLIF 術(shù)治療退行性腰椎疾病，術(shù)后疼痛較輕，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)PLIF 手術(shù)。本研究中，Mis-TLIF 組術(shù)后第1 天、術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月腰部疼痛VAS 均低于PLIF 組患者，其原因可能為：Mis-TLIF 入路為經(jīng)Wiltse 肌間隙進(jìn)入，椎旁肌肉及組織被擴(kuò)張器向四周牽開，損傷較小，術(shù)后疼痛感減輕。ODI 為評價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究中，Mis-TLIF 組ODI 明顯低于PLIF 組，表明Mis-TLIF 技術(shù)在促進(jìn)患者恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢，其本質(zhì)原因仍歸結(jié)為：微創(chuàng)技術(shù)能通過最小的組織損傷來解除椎管內(nèi)壓迫。Mis-TLIF 技術(shù)雖然優(yōu)勢顯著，但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。目前，對于Mis-TLIF 技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證無明確規(guī)定，筆者認(rèn)為，有以下癥狀的患者可能更加適合Mis-TLIF：①Ⅰ°或Ⅱ°腰椎滑脫癥；②復(fù)發(fā)性或單節(jié)段腰椎間盤突出術(shù)后返修；③椎板切除術(shù)后脊柱間不穩(wěn)定；④腰椎椎管狹窄癥。而對于狹窄節(jié)段多于3個(gè)、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、椎管狹窄嚴(yán)重或中央型狹窄、重度滑脫的患者，手術(shù)難度較大，采用Mis-TLIF治療時(shí)需小心謹(jǐn)慎。

Mis-TLIF 在治療腰椎椎管狹窄癥時(shí)，筆者建議需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前術(shù)后應(yīng)用預(yù)防性抗生素，術(shù)中確保無菌操作，避免感染；②由于手術(shù)視野較窄，需仔細(xì)操作，避免硬膜囊及神經(jīng)根損傷；③術(shù)前入路的確定需根據(jù)減壓是單側(cè)還是雙側(cè)來進(jìn)行選擇，對于只需單側(cè)減壓的患者，Mis-TLIF 聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘置入更加適合；④術(shù)前需行腰椎過伸過屈位影像學(xué)檢查，以確定是否進(jìn)行相鄰椎體融合。

綜上所述，Mis-TLIF 治療腰椎椎管狹窄癥，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于PLIF，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以避免不良事件發(fā)生。