邵文杰 謝遠軍

1 浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

謝遠軍系浙江省中青年臨床名中醫(yī)，上海中醫(yī)藥大學醫(yī)學博士，現為浙江中醫(yī)藥大學碩士研究生導師。從事推拿教學、臨床工作20余年。擅長用手法治療脊柱相關疾病，尤其在寰樞關節(jié)半脫位的治療上研究較多。筆者有幸跟隨謝師學習，現將謝師運用推拿治療寰樞關節(jié)半脫位經驗介紹如下。

1 病因病機

根據“寰樞關節(jié)半脫位”的臨床表現，可將其歸為中醫(yī)學中“項痹”“骨錯縫，筋出槽”范疇[1]?！端貑枴け哉摗分羞@樣論述：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹?！鼻宕t(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中所寫“骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛”，可以認為“骨錯縫”導致的氣血運行不暢是引起頸項部疼痛的原因之一。氣血郁滯則清氣不升，清氣無法上榮頭面則導致眩暈等癥狀。謝師認為，寰樞關節(jié)作為脊柱活動度最大的關節(jié)，位于脊柱之上極，猶如臟腑中的“肺之華蓋”，易受到下位椎體病變的影響，失去其正常的生理功能，并提出治療寰樞關節(jié)半脫位應從整體論治的診療思路，先穩(wěn)地基，后調寰樞，病方能除。

2 診治特色

謝師以傳統(tǒng)中醫(yī)學理論為指導思想，結合現代解剖、影像技術，以推拿為主，強調“理筋”與“正骨”相結合，以“脊柱一體觀”為治療準則，總結了一套具有創(chuàng)新特色的推拿正骨手法，在臨床治療上效果顯著。

2.1 中醫(yī)四診尤重觸診，影像為輔，明確診斷：謝師在寰樞關節(jié)半脫位診斷上強調中西醫(yī)并重，中醫(yī)觸診與西醫(yī)影像相結合。寰樞關節(jié)半脫位發(fā)病機理較多，臨床上多見以退行性病變?yōu)橹鞯幕颊邅硗颇每凭驮\。詢問此類患者常有長期頭頸部不良工作史或生活習慣，癥狀通常表現為頸部疼痛，活動受限，轉動頸部時明顯，若壓迫椎動脈可出現眩暈耳鳴等椎基底動脈缺血癥狀。觸診患者頸部時常能觸及樞椎橫突一側隆起，對側凹陷，隆起處有明顯壓痛感，樞椎棘突偏歪。體格檢查時患者旋頸試驗常為陽性，頸部活動度下降。

謝師認為寰樞關節(jié)半脫位通常伴有頸部其他病變，故在影像學檢查選擇上通常以CT檢查作為首選。CT檢查能顯示椎間盤等其他組織結構，對病變的部位、形態(tài)、大小進行明確顯示，且圖像清晰，易于臨床診斷與鑒別診斷，提高診治效果[2]。若患者經過一療程治療，癥狀改善不明顯，謝師則建議患者行頸部MRI檢查。MRI檢查相比CT檢查對于韌帶等軟組織結構有更好的顯像能力，故能進一步明確診斷并評價預后。但因其檢查時間較長，價格昂貴，不易被患者接受，不作為首選。

2.2 理筋為先，恢復曲度，正骨在后：分述如下。

2.2.1 理筋為先：以“理筋為先，恢復曲度，正骨在后”治療寰樞關節(jié)半脫位是謝師的一大特色。《靈樞·經脈》曰“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，闡述了骨、脈、肉、筋之間的作用及聯(lián)系，其中筋與肉提供保護機體的屏障，是身體的防線之一?！端貑枴ゐ粽摗酚衷啤白诮钪魇嵌P節(jié)”，指出筋的作用在于維持骨骼與關節(jié)的穩(wěn)定，協(xié)助關節(jié)運動。中醫(yī)所言“筋”，現代醫(yī)學可理解為肌肉、韌帶等附著在骨骼上的結構。當筋出現損傷，其保護、約束骨與關節(jié)的能力下降，關節(jié)發(fā)生錯位的風險也將升高?！袄斫睢笔址ㄍㄟ^松解肌肉、筋膜，增加局部血運，促進炎癥物質吸收，調整頸部周圍軟組織應力，恢復寰樞關節(jié)周圍的動態(tài)平衡[3]。若是先“正骨”，則可能增加緊張的軟組織的損傷風險，導致炎性物質滲出，加重患者的不良情緒，最終使復位失敗。謝師還強調在施行理筋手法時要因人制宜、因病制宜，年小體弱、病輕痛緩者用力要輕；年青體強、病重痛甚者用力宜重。

2.2.2 恢復曲度：謝師認為寰樞關節(jié)以下椎體的失穩(wěn)是導致寰樞關節(jié)半脫位的重要因素。有臨床研究[4]表明：頸椎病患者通常伴有頸椎曲度的異常改變。而頸椎椎間盤退變是頸椎病發(fā)病的主要因素，也是導致頸椎曲度變化的本質原因[5]。因此，謝師在施行理筋手法后會首先恢復頸椎的生理曲度，改變頸椎間盤前后應力，調整椎體的關節(jié)紊亂，恢復脊柱的靜態(tài)平衡。頸部疊掌按壓法是謝師治療頸椎病的特色手法，此法主要適用于頸椎間盤突出伴有曲度變直或者反弓。也適用于治療神經根型頸椎病，減輕神經根壓迫，并且可作為調整寰樞關節(jié)紊亂前的預備手法。其主要作用有兩個方面：一是按壓法調整曲度與椎間盤相對位置，促使椎間盤往前移動；二是牽引作用。具體操作如下：以C5-6椎間盤突出為例，用雙掌根交叉分別按壓于第5和第6椎骨，然后逐漸向下施力，按壓至有明顯阻力感時兩掌根發(fā)力向上下兩端撐開。如此重復操作3～5次。此手法完畢后局部皮膚可能會有瘀紫，屬于正?，F象，可以自行消退吸收。一般隔天操作1次，7～15次為1療程。

2.2.3 正骨在后：謝師通常采用側臥定點扳法來進行寰樞關節(jié)復位。側臥定點扳法屬于短杠桿微調手法，該手法能直接施力于病變節(jié)段，糾正寰樞關節(jié)解剖位置異常，恢復頸椎損傷組織。此體位下患者能克服恐懼心理，易放松，便于施術者進行手法調整，且不易出現副作用。具體操作如下：結合CT檢查提示齒狀突偏歪方向和壓痛部位。患者側臥位（患側在上，以右側為例），頸部墊一薄枕。術者立于患者患側（右側）后方，囑患者頭部自然下垂，以左手拇指指腹抵于患側橫突上，其余四指置于患側耳后；另一手掌（右手）托扶對側下頜，使頸椎前屈約15°；術者右腋下卡住患者肩部（右肩）順勢下推，右手向偏斜側（右側）旋轉至極限位時，快速向右旋提下頜，同時左手拇指推頂橫突，兩手協(xié)調形成短杠桿力，做一小幅度、快速、有限的旋轉活動，多可聽到關節(jié)彈響聲，同時感覺到拇指下有錯動感，即完成手法復位。

3 驗案舉例

王某，女，37歲。2020年10月16日初診。主訴：頸部疼痛伴眩暈1年余，加重3天。患者1年余前無明顯誘因下出現頸部疼痛伴眩暈，頭部旋轉時癥狀尤為明顯，偶有手部麻木癥狀。期間患者曾多次于盲人按摩店行推拿、拔罐等治療，當時治療后稍有緩解，但過2天左右即恢復原狀。近日患者頸項部疼痛加重，眩暈感明顯，遂來就診。查體：患者精神可，頸部肌肉疼痛，C1、C2椎旁壓痛、椎間孔擠壓試驗+、旋頸試驗+、臂叢神經牽拉試驗+，舌黯紅有瘀點、苔薄白，脈細澀。檢查：頸部CT平掃提示：頸椎生理曲度變直，輕度反弓，右側寰齒間隙較左側增寬，C6-7椎間盤向后突出。西醫(yī)診斷：寰樞關節(jié)半脫位，頸椎?。ㄉ窠浉停?；中醫(yī)診斷：項痹（氣滯血瘀）。治療方法：手法治療：醫(yī)者用按揉法、一指禪推法、?法松解斜方肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等頸肩部肌肉3～5次，時間約8分鐘，重點在于松解頸肩部條索樣結節(jié)；行頸部疊掌按壓法；側臥定點扳法復位寰樞關節(jié)。首次治療后患者眩暈癥狀明顯減輕，頸部疼痛癥狀好轉，手部麻木仍有。后隔日治療，連續(xù)5次后，眩暈、疼痛麻木等不適感基本消除。同時囑托患者日常做頸部功法鍛煉穩(wěn)定頸周肌群力量。2個月后隨訪，癥狀消失且未復發(fā)。

4 小結

綜上所述，謝師以“脊柱整體觀”為指導原則辨證施治，提倡“筋骨同治”，以“筋”為先，建議“整體論治”“恢復曲度”治療寰樞關節(jié)半脫位，其治療手法別具一格，臨床療效甚好。