王昭琦，王立恒，伊璠，董寶強(qiáng)，林星星

(1.大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116013；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的早期癥狀為腰痛和晨起僵硬，運(yùn)動(dòng)后可緩解，并伴有低熱、乏力、食欲不振、體重減輕等癥狀，疼痛初期為間歇性，數(shù)月、數(shù)年后逐漸加重，以后疼痛消失，脊柱由下而上的部分或全部強(qiáng)直，出現(xiàn)駝背畸形，是脊柱關(guān)節(jié)病的一種[1]，病因與易患人群代謝速率減慢、自我修復(fù)能力減弱相關(guān)[2]。中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)[3]認(rèn)為，“邪氣惡血，固不得住留。住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”(《靈樞·邪客》)，即年老、體力下降或腰部勞損時(shí)，血瘀難自清，常表現(xiàn)為腰骶痛。因此，AS總屬經(jīng)筋病變[4]?；诖?，本研究擬分析經(jīng)筋刺法對(duì)AS患者的影響，為臨床采用優(yōu)效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年3月就診于大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科的90例Ⅱ、Ⅲ級(jí)AS患者作為研究對(duì)象，并采用CHISS軟件產(chǎn)生的隨機(jī)序列分為治療組和對(duì)照組，每組各45例。本研究獲得大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，方案保存在獨(dú)立于本研究的第三方單位(沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康服務(wù)與行政執(zhí)法中心)。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[5]及2009年脊柱關(guān)節(jié)炎國(guó)際評(píng)估協(xié)會(huì)推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]聯(lián)合擬定：①腰背痛，晨僵≥3個(gè)月；②患者站立時(shí)，深吸氣和呼氣狀態(tài)下測(cè)得的胸圍差異低于同齡同性別正常人(<2.5 cm)；③腰椎在前屈、側(cè)屈、后屈的3個(gè)方向活動(dòng)受限；④骶髂關(guān)節(jié)炎的影像表現(xiàn)：雙側(cè)>Ⅱ級(jí)(有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎)或單側(cè)>Ⅲ級(jí)(有中度骶髂關(guān)節(jié)炎)。符合臨床表現(xiàn)中①+④或②+④或③+④即可診斷。(2)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)炎X線片范圍分為5級(jí)：0級(jí)正常，Ⅰ級(jí)可疑，Ⅱ級(jí)輕度，Ⅲ級(jí)中度，Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。(3)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者能夠理解量表、問(wèn)卷內(nèi)容，語(yǔ)言交流無(wú)障礙；③年齡16～45歲；④病程在3個(gè)月以上；⑤1個(gè)月之內(nèi)未使用激素；⑥X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；⑦簽署知情同意書。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有皮膚嚴(yán)重破損及感染性疾??；②合并有肝腎損傷、心腦血管等嚴(yán)重疾病、惡心貧血及凝血功能障礙；③對(duì)柳氮磺胺吡啶或其他磺胺類抗菌藥過(guò)敏；④X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度為0、Ⅰ、Ⅳ級(jí)；⑤為孕期或哺乳期婦女。(5)剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成治療或不能完成試驗(yàn)觀察指標(biāo)、療效評(píng)定者，予以脫落；②入組后發(fā)現(xiàn)與納入標(biāo)準(zhǔn)相悖，資料不全影響療效判斷者，予以剔除；③治療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)者，予以終止。樣本量計(jì)算根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道有效率結(jié)果，顯著水平α=0.05，β=0.95，δ=0.1，按照脫落率10%，公式計(jì)算：

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 口服柳氮磺吡啶腸溶片，第1周：1次/d，2片/次；第2周：2次/d，2片/次；第3周至療程結(jié)束：3片/次，2次/次。共治療8周。治療期間避免受涼、勞累、潮濕、生冷食物。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)治療上，參照薛立功著《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[7]每次選擇8～10個(gè)足太陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療。結(jié)筋病灶點(diǎn)的命名依據(jù)明·張景岳《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》描述起、止、結(jié)、聚點(diǎn)時(shí)所用的方式：即“某穴之次”，為簡(jiǎn)化命名，將“之”字減去，即為某穴次[8]。(1)觸診：患者取俯臥位，頭部偏向一側(cè)，囑患者放松，沿足太陽(yáng)經(jīng)筋分布區(qū)域由上到下依次對(duì)面部、頭部、頸部、背部、臀部、腿部、足部進(jìn)行觸診。醫(yī)者雙手配合，行摸、循、按的揣穴手法由淺層到深層，對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)后使用醫(yī)用皮膚記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記(部分結(jié)筋病灶點(diǎn)部位見表2)。手指觸診力通過(guò)相互按壓和預(yù)試確定，確保所有患者觸診均由同一醫(yī)師完成。如對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)產(chǎn)生分歧，共同分析討論或請(qǐng)教專家后得出統(tǒng)一結(jié)果。(2)經(jīng)筋針刺：患者取俯臥位，令其完全放松，并將其需要針刺的部位充分暴露出來(lái)，醫(yī)生在用75%的酒精將皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，迅速將毫針(針具規(guī)格為0.30 mm×50 mm或0.30 mm×75 mm的新杏林一次性針灸針，北京天宇恒科技公司)刺入結(jié)筋病灶點(diǎn)，穿透深度由結(jié)筋病灶點(diǎn)深度決定(原則是針尖刺入到結(jié)筋病灶點(diǎn)中)，患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、電擊感或灼熱感等針感。針刺結(jié)束后留針30 min后出針，可用無(wú)菌棉球在針刺穴位處按壓30 s左右，若有出血點(diǎn)可加用創(chuàng)可貼外敷。在針刺過(guò)程中，針尖的角度和深度應(yīng)根據(jù)結(jié)筋病灶點(diǎn)所在的具體解剖部位進(jìn)行調(diào)整。30 min/次，1次/d，5 d為1個(gè)療程，間隔2 d進(jìn)行下1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。

表2 足太陽(yáng)經(jīng)筋(部分)結(jié)筋病灶點(diǎn)及解剖部位

1.3 觀察指標(biāo)

(1)枕墻距：患者站立，腳后跟貼近墻壁，在治療前后測(cè)量枕骨結(jié)節(jié)與墻壁的距離(cm)。(2)Sch?ber試驗(yàn)：患者直立，在雙髂后上棘線中點(diǎn)垂直上方10 cm、垂直下方5 cm處做標(biāo)記，指導(dǎo)患者最大程度前屈，測(cè)量治療前后最大脊柱屈曲度數(shù)兩個(gè)標(biāo)記之間增加的距離(cm)。(3)采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(oswestry dability index，ODI)評(píng)估患者腰腿功能，分為十個(gè)項(xiàng)目：腰腿痛程度、個(gè)人生活能力、提取重物能力、行走能力、坐立能力、站立能力、睡眠能力、性生活能力、社會(huì)活動(dòng)能力、旅行能力；總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越明顯。(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集全血，采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，采用比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)。記錄治療前、治療4、8個(gè)療程、隨訪(3～6個(gè)月)的上述指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)定

對(duì)治療前后的兩組患者進(jìn)行效果評(píng)定。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中AS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]，并結(jié)合本研究實(shí)際情況進(jìn)行療效評(píng)定：(1)緩解：ODI評(píng)分下降≥95%，枕壁距離和Sch?ber試驗(yàn)征消失，CRP、ESR恢復(fù)正常(正常值：CRP=0～10 mg/L，ESR=0～20 mm/h)； (2)顯效：ODI評(píng)分下降≥70%，體征明顯改善，CRP、ESR趨于正常； (3)有效：ODI評(píng)分下降≥30%，體征改善，CRP、ESR下降；(4)無(wú)效：ODI評(píng)分下降<30%，體征無(wú)改善則加重，CRP、ESR不下降甚至出現(xiàn)升高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)觀察

本研究共有87例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的AS患者完成了臨床觀察，脫落3例：治療組脫落2例，分別是治療6周(因搬家)、7周時(shí)脫落(因工作)；對(duì)照組脫落1例，治療3周時(shí)脫落。均保留在原組并使用干預(yù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治療前，兩組枕墻距、Sch?ber試驗(yàn)評(píng)分、ODI指數(shù)、CRP水平、ESR水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4療程、8療程及隨訪期間，兩組枕墻距、Sch?ber試驗(yàn)評(píng)分、ODI指數(shù)、CRP水平、ESR水平與治療前相比均有不同程度的改善(P<0.05)，其中治療組的上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 兩組指標(biāo)比較

2.2 臨床療效比較

治療組患者有效12例，顯效15例，緩解13例，無(wú)效5例，總有效率為88.89%；對(duì)照組患者有效25例，顯效7例，緩解0例，無(wú)效13例，總有效率71.11%，治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

AS是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病，其臨床主要癥狀以脊柱強(qiáng)直疼痛、行動(dòng)受限，被認(rèn)為是中醫(yī)中的“大僂”“腎痹”“督脈病”等，總屬“經(jīng)筋病侯”范疇?！端貑?wèn)·痹論》[11]云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……以冬遇此者為腎痹……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。《靈樞·經(jīng)筋》[12]“足太陽(yáng)之筋，起于足小指上……上結(jié)于臀，上挾脊上項(xiàng)?！弊闾?yáng)經(jīng)筋主要分布在腰背部，主脊柱的后伸、側(cè)傾、旋轉(zhuǎn)，拮抗人體前屈運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》[12]云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)?！碑?dāng)經(jīng)筋組織長(zhǎng)期反復(fù)勞損，會(huì)逐漸形成黏連、結(jié)節(jié)、條索甚至骨性贅生物，即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”[13]，即“橫絡(luò)”。當(dāng)結(jié)筋病灶點(diǎn)形成時(shí)，會(huì)累及骨傷，引起肌肉、肌腱、韌帶等軟組織病變、骨化，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度極大受限。同時(shí)，椎體受力狀態(tài)的改變，相鄰椎體易產(chǎn)生應(yīng)力集中或活動(dòng)度異常，誘發(fā)經(jīng)筋組織損傷進(jìn)行性加重，形成惡性循環(huán)。

結(jié)筋病灶點(diǎn)除了會(huì)直接卡壓周圍組織外，還會(huì)間接引發(fā)氣血不通，《靈樞·周痹》[12]云“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛……”，結(jié)筋病灶點(diǎn)使致痛物質(zhì)析出，并擠壓痛敏組織，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛感。因此，無(wú)論是直接的嵌壓還是間接的并發(fā)，皆提示經(jīng)筋病候與結(jié)筋病灶點(diǎn)有著密不可分的關(guān)系，即風(fēng)寒濕邪痹阻足太陽(yáng)經(jīng)筋，經(jīng)筋上存在結(jié)筋病灶點(diǎn)的卡壓為其經(jīng)筋病機(jī)[14]。

消除結(jié)筋病灶點(diǎn)是治療AS的關(guān)鍵。AS患者臨床以脊柱炎癥、活動(dòng)受限為主，選擇頸部、胸腰部、腰骶部等區(qū)域結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性松解，可針至病所、疏通經(jīng)筋。其中，(1)玉枕次：在后發(fā)際正中直上2.5寸，旁開1.3寸，局部解剖組織包括枕額肌、第3頸神經(jīng)、枕大神經(jīng)。其功能主治可與其相鄰的玉枕穴為參考，如《外臺(tái)秘要》[15]所載的“項(xiàng)似拔不可左右顧”以及《醫(yī)學(xué)心悟》[16]中所提及的“癲疾后撲”；(2)天柱次：在頸部，后發(fā)際下中直上0.5寸，旁開1.3寸，斜方肌外緣凹陷中。其針刺局部解剖組織包括項(xiàng)筋膜、斜方肌、頭夾肌、半棘肌、椎枕肌以及頸椎橫突，布有第3頸神經(jīng)后支、枕大神經(jīng)?！锻馀_(tái)秘要》[17]云：“項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)……狂見目上及項(xiàng)直不可以顧，身痛欲折”，體現(xiàn)出與AS頸部及胸腰部軟組織功能活動(dòng)障礙相一致的表述，針刺天柱次，既可松解頸部局部軟組織，也可疏調(diào)遠(yuǎn)端胸腰部經(jīng)筋氣血。(3)腎俞次：在腰部，第二腰椎棘突下，旁開1.5寸，當(dāng)豎脊肌隆起處，其針刺局部解剖組織從淺至深包括胸腰筋膜層、背闊肌、豎脊肌及下后鋸肌各層等。腰部為AS活動(dòng)期主要受累部位，針刺腎俞次具有調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、填補(bǔ)腎精的作用。(4)腰1-5棘突、腰1-5橫突：在腰部，當(dāng)?shù)?-5腰椎棘突頂端處、橫突1-5頂端，其針刺局部解剖組織背闊肌腱膜、棘上韌帶、棘間韌帶，及腰1-5神經(jīng)后支等。《針灸聚英》[18]中：“腰脊強(qiáng)直，俯仰不得”，腰脊部僵直、活動(dòng)受限是AS的突出臨床表現(xiàn)，針刺腰1-5橫突具有直接松解張力、疏通腰部經(jīng)筋的作用。楊上善[19]指出“邪入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”，因?yàn)榻?jīng)脈不能運(yùn)營(yíng)守衛(wèi)之氣，邪氣侵入經(jīng)筋后不會(huì)輕易轉(zhuǎn)移，而會(huì)滯留病所。 因此，通常選擇結(jié)筋病灶點(diǎn)為治療點(diǎn)，所謂“以痛為輸”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》針對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)提出具體治法：“視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。經(jīng)筋刺法運(yùn)用針至病所的解結(jié)手法，使強(qiáng)加于“大經(jīng)”之上的“橫絡(luò)”得到松解，阻塞性的器質(zhì)性因素得到解除。因此，針對(duì)AS患者經(jīng)筋粘連和痙攣的現(xiàn)象，采用觸診的診斷方法，探查顯性和隱性的結(jié)筋病灶點(diǎn)，直接“針至病所”，解除“卡壓”(解結(jié))，可以解結(jié)筋松經(jīng)筋、通經(jīng)脈，使經(jīng)絡(luò)不致阻塞[20]。

在指標(biāo)選擇方面，本研究除記錄枕墻距、Sch?ber試驗(yàn)評(píng)分、ODI功能指數(shù)等功能體征參數(shù)，還觀察了CRP、ESR等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，補(bǔ)充了主觀評(píng)定的不足。其中CRP是由肝臟合成的一種在機(jī)體發(fā)生炎癥、組織損傷或壞死、惡性腫瘤時(shí)增加的糖蛋白，具有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬作用，且其水平變化可早于臨床癥狀，與炎癥程度呈正比[21]。ESR亦與炎癥或組織損傷呈正相關(guān)，其升高在一定程度上也反映了炎癥或組織損傷，可以作為評(píng)估有無(wú)活動(dòng)性病變的指標(biāo)[22]。因此，活動(dòng)期ESR、CRP的明顯升高能夠客觀反映AS患者體內(nèi)炎癥程度[23]。

本研究觀察比較兩組患者的體征指標(biāo)、功能指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床療效的差異，發(fā)現(xiàn)治療組患者的枕墻距、Sch?ber試驗(yàn)結(jié)果、ODI評(píng)分及C反應(yīng)蛋白與紅細(xì)胞沉降率均得到顯著改善，且優(yōu)于同期對(duì)照組。因此，基于經(jīng)筋理論針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)可有效緩解AS患者功能受限的臨床癥狀與體征，并且在一定程度上改善AS活動(dòng)期炎癥程度，具有較確切、穩(wěn)定及相對(duì)持久的療效。