夏艷秋，唐雷，李安，傅建玲，魏雪梅，崔麗君

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1.護(hù)理部；2.精神心理科；3.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000)

失眠癥是各種原因引起的入睡困難、睡眠維持困難、早醒及睡眠時(shí)間不足或睡眠質(zhì)量差并導(dǎo)致個(gè)體睡眠滿意不足為特征的睡眠障礙[1]。失眠病程≥3個(gè)月即可診斷為慢性失眠癥[2]。據(jù)估計(jì)，全球大約1/3的人口患有偶然的失眠癥狀，其中7%～10%的人口符合慢性失眠癥診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)[3]。在中國(guó)，慢性失眠癥在普通人群中的患病率為6%～10%[4]。長(zhǎng)期失眠易導(dǎo)致抑郁、焦慮等精神疾病[5]，同時(shí)增加患心血管疾病、2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。目前，失眠癥的主要治療方式以失眠藥物治療和失眠認(rèn)知行為心理治療為主。藥物治療起效快，但易成癮致長(zhǎng)期依賴[8]，停藥時(shí)易出現(xiàn)戒斷效應(yīng)，導(dǎo)致反彈性失眠[9]，僅推薦短期使用。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)作為失眠癥的一線治療已有20多年的歷史[10]。傳統(tǒng)的CBT是由治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的心理干預(yù)治療，但由于時(shí)空限制、成本高昂、患者需求量大及治療師缺乏等諸多因素的影響，臨床難以推行[11]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療(internet based cognitive behavioral therapy，ICBT)由于方易便獲取、不受時(shí)空限制、成本低及可個(gè)性化的模塊設(shè)置而越來越受到重視[12]。目前，國(guó)外ICBT治療平臺(tái)主要有互聯(lián)網(wǎng)的睡眠健康(SHUTI)程序、Go!to sleep、CBT-I Coach、Sleepio、Sleepcare[13]，而國(guó)內(nèi)的ICBT治療平臺(tái)有CCBT、好睡眠365APP及基于微信平臺(tái)微信公眾號(hào)(伴你睡寢安助手)。既往研究只是單純應(yīng)用ICBT后觀察其對(duì)失眠的改善效果，未見使用基于微信平臺(tái)的CBT與藥物聯(lián)合治療失眠癥的文獻(xiàn)報(bào)道[14]。本研究旨在探討網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法對(duì)慢性失眠癥患者睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5至2020年10月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診治診的60例慢性失眠癥患者為研究對(duì)象，按照干預(yù)治療方式不同分為干預(yù)組(n=31)和對(duì)照組(n=29)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICSD-3慢性失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；(2)年齡18～60歲；(3)小學(xué)及以上文化水平；(4)擁有智能手機(jī)，并會(huì)使用微信進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)各類精神障礙和軀體疾病引起的繼發(fā)性失眠或共病失眠者；(2)精神活性物質(zhì)濫用或藥物依賴者；(3)睡眠相關(guān)呼吸障礙、不安腿綜合癥等其他類型的睡眠障礙；(4)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>21分，且抑郁量表(HAMD)評(píng)分>17分；(5)目前面臨重大應(yīng)激事件者(如離婚、喪親或考試等)；(6)孕婦和哺乳期女性；(7)輪夜班工作者；(8)以往進(jìn)行過CBT治療者。

表1 兩組患者人口學(xué)基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予右佐匹克隆 (成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格:每片3 mg) 口服，用藥劑量2 mg/d，每晚睡前半小時(shí)服用。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法，具體為：患者入組后，研究者將患者納入干預(yù)組微信群進(jìn)行管理。患者需每日早晨起床后在“伴你睡寢安助手”公眾號(hào)上完成睡眠日記記錄。睡眠日記包括晚上上床睡覺時(shí)間、睡著時(shí)間、入睡后覺醒時(shí)間、起床時(shí)間。公眾號(hào)系統(tǒng)根據(jù)睡眠日記記錄自動(dòng)進(jìn)行睡眠效率計(jì)算，研究者根據(jù)患者每周睡眠效率的平均值為患者調(diào)整睡眠限制時(shí)長(zhǎng)，睡眠效率=晚上實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)/總睡眠時(shí)長(zhǎng)，干預(yù)6周期間，每一周研究者均通過“伴你睡寢安助手”公眾號(hào)工作臺(tái)課程管理板塊向干預(yù)組研究對(duì)象推送課程內(nèi)容。第一周課程內(nèi)容為：《失眠的分類和治療》、第二周課程內(nèi)容為：《睡眠衛(wèi)生知識(shí)》、第三周課程內(nèi)容為：《睡眠限制療法》、第四周課程內(nèi)容為：《刺激控制療法》、第五周課程內(nèi)容為：《負(fù)性睡眠信念》、第六周課程內(nèi)容為：《預(yù)防復(fù)發(fā)》。兩組患者均干預(yù)治療6周，治療結(jié)束后隨訪6周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(the pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表評(píng)估。量表包含7個(gè)維度，共有19個(gè)條目，總分為0～2l分；得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差；Cronbach’s α=0.843。(2)焦慮及抑郁癥狀評(píng)分：分別采用HAMA及HAMD評(píng)分評(píng)估，均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法。HAMA包括14個(gè)條目，總分越高表示患者考慮癥狀越重； HAMD 包含24項(xiàng)版本，7類因子結(jié)構(gòu)；總分越高表示患者抑郁狀態(tài)越重。(3)催眠藥物減藥率：催眠藥物得分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PSQI量表中使用催眠藥物情況進(jìn)行判定，具體的判定標(biāo)準(zhǔn)為：未使用催眠藥物計(jì)0分， <1次/周計(jì)1分1～2次/周計(jì)2分，≥3次/周計(jì)3分。如果治療后患者該條目評(píng)分降低≥1分則認(rèn)為治療有效。催眠藥物減藥率=催眠藥物評(píng)分降低≥1分例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PSQI各維度得分和總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組患者睡眠質(zhì)量維度得分、入睡時(shí)間維度得分、日間功能障礙維度得分和PSQI總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；12周隨訪時(shí)，兩組患者睡眠質(zhì)量維度得分、入睡時(shí)間維度得分、睡眠效率維度得分、睡眠障礙維度得分、日間功能障礙維度得分和PSQI總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后，兩組患者PSQI各維度得分和PSQI總分在時(shí)間效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮干預(yù)措施相關(guān)因素時(shí)，兩組患者PSQI各維度得分和PSQI總分隨時(shí)間變化而改變；兩組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能障礙以及PSQI總分在分組效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即不考慮時(shí)間因素，不同分組患者在上述維度及PSQI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2及圖1。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

2.2 兩組患者患者焦慮及抑郁癥狀評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA及HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者HAMA及HAMD評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.549、6.781，P<0.01，0.05)，且有時(shí)間變化趨勢(shì)(F=46.798、30.663，P<0.01)，隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組HAMA及HAMD評(píng)分呈下降趨勢(shì)。見表3、圖2及圖3。

表3 兩組患者焦慮及抑郁癥狀比較

2.3 兩組患者催眠藥物減藥率比較

干預(yù)結(jié)束時(shí)，干預(yù)組患者催眠藥物減藥率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者催眠藥物減藥率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者PSQI總分及PSQI量表各維度評(píng)分均下降(P<0.05)，且干預(yù)組PSQI總分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明兩種治療方式對(duì)慢性失眠癥均有效，其中以ICBT結(jié)合藥物治療慢性失眠癥起效更快，效果更好。van Straten等[16]研究也顯示，應(yīng)運(yùn)用ICBT干預(yù)后，PSQI評(píng)分從12.4(SD2.1)下降至第6周治療后的8.9(SD2.6)，而單獨(dú)使用催眠藥干預(yù)后，PSQI評(píng)分從11.7(SD2.2)降低到11.6(SD2.5)，兩者相比，差異明顯。12周隨訪時(shí)，干預(yù)組PSQI總分及各維度評(píng)分與干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束時(shí)比較，各項(xiàng)評(píng)分進(jìn)一步下降(P<0.05)，其中患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙維度和PSQI總分降低(P<0.05)；對(duì)照組雖然也下降，但下降幅度較小，并且睡眠時(shí)間和睡眠障礙評(píng)分出現(xiàn)反彈性增高，說明ICBT聯(lián)合催眠藥物治療慢性失眠癥的效果要好于單一使用催眠藥物治療，并且效果至少可以持續(xù)至干預(yù)結(jié)束后1個(gè)月。Hagatun等[14]研究也證實(shí)，ICBT治療慢性失眠癥的良好效果可以持續(xù)至隨訪6個(gè)月時(shí)。因此，后期可延長(zhǎng)ICBT治療慢性失眠癥后的隨訪時(shí)間，以便觀察更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪效果。

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者PSQI總分及各維度評(píng)分有時(shí)間變化趨勢(shì)，即不考慮干預(yù)措施時(shí)，兩組PSQI總分及各維度評(píng)分均隨時(shí)間變化而下降(P<0.05)，表明單一運(yùn)用右佐匹克隆和ICBT聯(lián)合右佐匹克隆治療慢性失眠癥均有效。其中患者的入睡時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物使用以及PSQI總分體現(xiàn)出干預(yù)時(shí)間與干預(yù)措施存在交互效應(yīng)，原因可能是，ICBT改善了失眠患者對(duì)睡眠的不正常信念，改變了患者關(guān)于睡眠的扭曲認(rèn)知結(jié)構(gòu)，幫助他們重塑合理的睡眠認(rèn)知模式，從根本上幫助患者建立條件化的良好睡眠健康行為，隨著干預(yù)時(shí)間推進(jìn)，干預(yù)組患者入睡時(shí)間縮短、睡眠效率提高，自主入睡增多從而減少了催眠藥物的使用，最后逐漸改善了睡眠質(zhì)量[17]。在本研究中，不同干預(yù)措施對(duì)兩組患者睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物三個(gè)維度影響較小，可能與本次研究的干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，后期研究中期望延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者催眠藥物維度評(píng)分無論是時(shí)間效應(yīng)還是分組效應(yīng)均有差異(P<0.05)，隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組患者催眠藥物使用量逐漸下降，且下降趨勢(shì)明顯，相比于單一的藥物治療，ICBT聯(lián)合藥物治療可以明顯減少催眠藥物使用。有研究[18]也顯示，在開始治療后的前5周內(nèi)，聯(lián)合使用CBT-I和唑吡坦比單獨(dú)使用CBT-I更快速和更有效地治療失眠。對(duì)于聯(lián)合治療的患者來說，ICBT的學(xué)習(xí)與應(yīng)用對(duì)于其后期的催眠藥物減藥停藥有一定的幫助，患者在學(xué)習(xí)運(yùn)用過程中，減輕了其焦慮抑郁情緒，幫助其自主睡眠，從而利于患者后期減藥停藥。而單一的藥物治療使得患者在使用催眠藥物的過程中對(duì)其產(chǎn)生一定的心理依賴，不利于后期減藥停藥。

失眠與焦慮、抑郁相互依存[19]。研究[20]顯示，CBT治療失眠可以同時(shí)減輕抑郁和焦慮癥狀。在本研究中，干預(yù)組患者干在干預(yù)結(jié)束時(shí)及12周隨訪時(shí)的焦慮抑郁評(píng)分逐漸下降(P<0.05)，而對(duì)照組則升高，表明ICBT不僅可以改善慢性失眠癥患者的失眠癥狀，還可以改善其焦慮抑郁情緒。此外，ICBT短期使用即可改善患者的焦慮抑郁情緒，在12周隨訪時(shí)效果仍然持續(xù)，而催眠藥物短期內(nèi)可以改善失眠癥患者的抑郁情緒，對(duì)焦慮的改善效果則不明顯，長(zhǎng)期效果更不及ICBT。一項(xiàng)來自荷蘭的研究[21]也表明，在線認(rèn)知行為療法不僅能減輕失眠伴抑郁患者的失眠嚴(yán)重程度，同時(shí)也能改善其抑郁癥狀，并且效果可持續(xù)到隨訪6個(gè)月。

綜上，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法聯(lián)合催眠藥物治療慢性失眠癥可以減少催眠藥物的使用，且對(duì)失眠癥患者睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)改善效果要好于單一使用催眠藥物治療，值得臨床推廣應(yīng)用。