漆芹伶，龐驍，曹銳，許莉，李素平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；2.南充市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

1 病例資料

男性，54歲，1月+前外院體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段胸膜下結(jié)節(jié)，無任何癥狀，常規(guī)抗炎治療(具體不詳)10 d+后患者于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院復(fù)查胸部CT示該結(jié)節(jié)性質(zhì)待定，較前比稍增大。為進一步了解結(jié)節(jié)性質(zhì)，行18F-脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose ，F(xiàn)DG)PET/CT顯像顯示(圖1)：左肺下葉背段胸膜下結(jié)節(jié)影，呈淺分葉狀，周圍可見毛刺，最大標準攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)為10.6；左肺下葉后基底段散在片結(jié)狀密度增高影，局部牽拉鄰近胸膜，SUVmax為6.4；縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大， SUVmax為9.5。考慮：左下肺癌伴肺內(nèi)、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。遂患者于本院行CT引導(dǎo)下穿刺，病理提示：少量肺組織，纖維組織增生，肉芽腫結(jié)節(jié)形成，散在淋巴細胞浸潤。另見不典型孢子結(jié)構(gòu)，涂片未查見明確異型細胞；免疫組化：PAS(+)，結(jié)合HE切片形態(tài)學(xué)改變，考慮感染性病變(圖2)。

治療前主要實驗室檢查：(1)支氣管肺泡灌洗液G實驗：278.65 pg/mL↑；(2)癌胚抗原(CEA)：0.994 ng/mL；非小細胞肺癌相關(guān)抗原：2.99 ng/mL；降鈣素原(PCT)：0.04 ng/mL；(3)艾滋病毒抗原及抗體：0.005 S/CO；(4)結(jié)核抗體：陰性；(5)痰涂片：混合菌群；(6)血沉(ESR)：2MM/H；(7)T淋巴細胞亞群數(shù)量：CD4+：468 個/μL↓、CD8+：879 個/μL。結(jié)合上述檢查結(jié)果患者真菌感染診斷較為明確，入南充市中心醫(yī)院予伏立康唑積極抗真菌感染治療后復(fù)查胸部CT提示肺占位明顯縮小(圖3)。

2 討論

該患者真菌感染類型最終雖未明確，但是在積極廣譜抗真菌治療后痊愈。常見肺部真菌感染的病原菌有白色念珠菌，少有隱球菌、曲霉菌等[1]：(1)肺念珠菌?。悍谓Y(jié)節(jié)系該病最常見CT表現(xiàn)，以隨機結(jié)節(jié)為主，可見暈圈征、空洞及磨玻璃影[2]，早期肺念珠菌病也可表現(xiàn)為周圍多發(fā)小葉實變[3]。(2)肺曲霉?。狠^典型的CT特征包括肺結(jié)節(jié)、腫塊以及與結(jié)節(jié)和腫塊相關(guān)的影像特征：暈輪征 、反暈輪征、低密度征、空氣新月征[4]，結(jié)節(jié)以中心小葉結(jié)節(jié)為主[2]。前兩者在活動期時可觀察到18F-FDG攝取[5]。(3)肺隱球菌?。弘[球菌病變多發(fā)生在右肺下葉，形態(tài)各異[6]。 在免疫能力強的患者中，肺隱球菌病以單一結(jié)節(jié)最常見。大多數(shù)肺隱球菌病患者的最大SUV高于縱隔血池。

PET/CT延遲顯像在一定程度上可幫助區(qū)分肺部炎性病變與惡性腫瘤[7]，但本例肺部影像表現(xiàn)與周圍型肺癌極為相似，均有典型的毛刺征、分葉征及胸膜凹陷征等主要表現(xiàn)，并伴有縱隔淋巴結(jié)腫大，難以鑒別，故導(dǎo)致誤診。18F-FDG PET/CT顯像優(yōu)勢則是評估全身情況，為穿刺活檢提供準確定位，由病理及基因?qū)W檢查提供最精確的結(jié)果，并綜合多個實驗檢查數(shù)據(jù)，使患者獲得及時治療，大大改善預(yù)后，降低死亡風(fēng)險。