沈鋒

(建湖縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 鹽城 224731)

0 引言

原發(fā)性高血壓是全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病之一，是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，加重了心、腦、腎和殘疾等疾病的負(fù)擔(dān)[1,2]。原發(fā)性高血壓患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的概率是血壓正常者的2～4倍[3]。我國18歲以上人群高血壓患病率是23%，患病人數(shù)約2.45億，與既往調(diào)查比較呈增高趨勢[4,5]。然而，我國高血壓的知曉率、治療率、控制率分別是52%，46%、17%，均處于較低水平，80%的患者血壓未得到有效控制[6-8]。高血壓可通過有效的自我管理方式(如平衡膳食、限鈉鹽攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、按時(shí)按量服藥等)控制疾病的發(fā)展。然而，研究報(bào)道我國高血壓患者服藥率是25%～45%，血壓控制在正常范圍者僅6%[9]。高血壓患者的自我管理能力較低，依從性較差，難以保持健康的行為習(xí)慣[10]。高血壓患者的管理多通過宣傳欄、宣傳冊、健康講座等形式開展，但此形式信息單向傳遞，醫(yī)務(wù)人員較難了解高血壓患者對疾病知識的掌握和治療執(zhí)行情況，因而達(dá)不到預(yù)期效果。“三師共管”作為新型的診療模式，由綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師和健康管理師對原發(fā)性高血壓患者提供個(gè)性化、連續(xù)性診療[11]。本研究旨在探討“三師共管”模式對原發(fā)性高血壓患者的效果評價(jià)，為其進(jìn)一步推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機(jī)抽樣法，在社區(qū)于2019年8月至2020年4月選取原發(fā)性高血壓患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對照組(60例)和干預(yù)組(60例)。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-65歲，能使用智能設(shè)備；②符合WTO制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③高血壓病史≥6個(gè)月，應(yīng)用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官(心、肺、肝、腎等)功能的嚴(yán)重?fù)p害；②妊娠；③患有精神疾病。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)的社區(qū)原發(fā)性高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)。

試驗(yàn)組采用“三師共管”模式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)利用“三師共管”系統(tǒng)開展個(gè)體化健康指導(dǎo)。本研究“三師共管”是由1名綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師擔(dān)任專科醫(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師和1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定高血壓管理知識基礎(chǔ)健康管理師組成的團(tuán)隊(duì)。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)診斷、制定、指導(dǎo)原發(fā)性高血壓患者的治療方案，定期對社區(qū)全科醫(yī)師和健康管理師進(jìn)行高血壓知識講解；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)高血壓病情管理，病情變化時(shí)及時(shí)與?？漆t(yī)師取得聯(lián)系、獲得醫(yī)療指導(dǎo)；健康管理師負(fù)責(zé)配合全科醫(yī)師隨訪患者與健康教育，安排隨診時(shí)間，血壓穩(wěn)定者隨訪1次/2周，不穩(wěn)定者隨訪1次/周。管理內(nèi)容包括：(1)高血壓患者的健康教育：指導(dǎo)患者在線上三師共管患者模塊學(xué)習(xí)高血壓相關(guān)知識，并發(fā)放宣傳冊(含電子版)。(2)隨訪：以線上隨訪為主，研究對象填寫隨訪表，內(nèi)容包括身高、BMI、心率、血壓、運(yùn)動(dòng)、病情變化等。(3)自我監(jiān)測：至少每1周查1次清晨血壓。本研究對照組和觀察組患者干預(yù)時(shí)間均為8個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

續(xù)表3

1.3 觀察指標(biāo)

(1)上肢血壓：由專人采用本研究專用的歐姆龍電子血壓計(jì)測量血壓。

(2)高血壓患者自我管理行為測評量表(HPSMBRS)[13]：該量表共6個(gè)維度、33個(gè)條目，各維度的 Cronbach's α系數(shù)是 0.76-0.91，總量表 Cronbach's α系數(shù)是 0.91。量表采用 Likert 5 級 計(jì)分，得分越高表明病人自我管理水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “三師共管”對原發(fā)性高血壓患者血壓的影響

干預(yù)8個(gè)月后，試驗(yàn)組患者收縮壓和舒張壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血壓比較(±s，mmHg)

表2 兩組干預(yù)前后血壓比較(±s，mmHg)

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 60 150.42±3.45 142.48±3.41 88.75±3.53 84.45±3.40對照組 60 149.89±3.40 148.49±3.49 89.65±3.31 87.54±3.39 t值 0.781 -10.053 -1.589 -3.482 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 “三師共管”對患者自我管理行為的影響

干預(yù)8個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的HPSMBRS總分和各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為比較(±s)

表3 兩組干預(yù)前后自我管理行為比較(±s)

組別 例數(shù) 飲食管理 用藥管理 情緒管理 工作與休息管理干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 60 32.95±4.49 37.03±1.86 14.49±3.15 18.52±1.43 23.85±3.67 28.92±1.89 17.54±1.84 20.97±1.79對照組 60 32.74±4.39 33.42±2.35 14.46±2.91 14.92±1.80 23.82±3.45 24.46±1.81 17.43±2.49 17.58±2.38 t值 0.377 9.935 0.096 13.625 0.059 15.016 0.291 9.262 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 “三師共管”模式有助于控制患者血壓

本研究顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組和對照組患者收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。有研究報(bào)道，高血壓患者血壓的控制依靠非藥物治療和藥物治療[14]，常規(guī)社區(qū)對患者的管理主要依靠健康宣教，忽視患者對知識接納度的回饋，難以改變不良健康行為，難以達(dá)到對血壓的有效控制。“三師共管”模式是以患者為中心，患者在?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理師的指導(dǎo)和監(jiān)督下控制血壓。該模式針對原發(fā)性高血壓患者的管理精細(xì)化，連續(xù)性更強(qiáng)，個(gè)體化管理更顯著。區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺從多角度、多方位資源共享滿足患者需求，讓患者在家即可享受便捷、公平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，全科醫(yī)師熟悉社區(qū)患者的生活環(huán)境、健康檔案，給予精細(xì)化的健康照護(hù)：(1)對于社區(qū)門診患者，定期針對不同患者、不同健康情況進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)；(2)對于相同類型病情患者，采取健康講座、有獎(jiǎng)問答形式的健康教育；(3)對于不便出門的患者，采取上門隨訪時(shí)的健康咨詢。

3.2 “三師共管”模式能夠有效改善患者的自我管理行為(HPSMBRS)

自我管理是指利用個(gè)人內(nèi)在力量改變行為的策略，用于減少不良行為與增加正確行為的出現(xiàn)[15]。高血壓患者對疾病有效的自我管理有利于延緩疾病的進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8個(gè)月后試驗(yàn)組患者自我管理行為各維度得分和總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明“三師共管”模式較常規(guī)的管理模式對于提高患者自我管理行為更有效。常規(guī)的社區(qū)高血壓管理模式信息傳遞多為單向，難以掌握患者對信息的接受程度，且患者對疾病的認(rèn)知度較低，不利于自我管理行為的改變?！叭龓煿补堋蹦Ｊ綄颊哌M(jìn)行線上及線下干預(yù)，以患者為中心，患者與?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師共同制定患者自我管理目標(biāo)，通過線上三師共管患者模塊向患者傳遞高血壓相關(guān)知識，提患者對于高血壓的認(rèn)知。同時(shí)，患者存在的疑問通過線上、線下指導(dǎo)和隨訪解決，為患者提供高血壓病情監(jiān)測、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等指導(dǎo)，并對患者的反饋進(jìn)行針對性指導(dǎo)，提高患者自我管理的積極性，進(jìn)而控制患者病情。

4 小結(jié)

對于原發(fā)性高血壓患者，控制血壓、增強(qiáng)患者自我管理行為，對高血壓的防控有重要意義。“三師共管”模式有效控制了原發(fā)性高血壓患者的血壓，改善了其自我管理行為，為原發(fā)性高血壓患者的管理提供了一定借鑒。今后還需開展大樣本、多中心的相關(guān)研究，同時(shí)關(guān)注“三師共管”相關(guān)人才培養(yǎng)，以期為原發(fā)性高血壓的管理提供參考。