王永鑫,陳廣輝,王晶晶,李振興,蘇晗*
(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530001;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院邕武院區(qū),廣西 南寧 530001)
肺癌近年來(lái)的發(fā)病率和死亡率呈逐年攀升趨勢(shì),是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。肺切除是肺癌常見(jiàn)的治療方法。但肺切除術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)30%-40%[3],并發(fā)癥的發(fā)生影響患者術(shù)后康復(fù)效果。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)或 快 通 道 外 科(fast track surgery,F(xiàn)TS)由丹麥醫(yī)生Kehlet[4]于1997年首次提出,其核心理念是指在外科圍手術(shù)期通過(guò)多學(xué)科合作模式采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最優(yōu)化措施,減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng),加快患者術(shù)后器官功能恢復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間。ERAS已經(jīng)在多個(gè)學(xué)科得到推廣,并被證實(shí)圍手術(shù)期實(shí)施ERAS不僅可以縮短術(shù)后住院時(shí)間,還可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,減少患者住院費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療資源。加速康復(fù)外科理念在肺癌術(shù)后圍手術(shù)中的應(yīng)用仍然較少,因此,本案研究旨在評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科對(duì)肺癌患者康復(fù)干預(yù)效果的影響,為康復(fù)干預(yù)實(shí)踐提供循證依據(jù)。
本研究由2名工作人員檢索了公開(kāi)發(fā)表的中英文臨床對(duì)照試驗(yàn)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),剔除未公開(kāi)出版的灰色文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年3月。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括:萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline、Wed of Science數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索方式采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,中文檢索詞為(肺癌OR肺切除)AND(加速康復(fù)外科OR快速康復(fù)外科OR快通道外科OR加強(qiáng)康復(fù))AND(臨床對(duì)照試驗(yàn) OR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn));英文檢索詞為(Lung cancer OR Pneumonectomy)AND(Fast track surgeryOREnhanced recovery after surgery)AND(Controlled clinical trial OR Randomized clinical trial)。同時(shí)查詢(xún)了納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。
(1)研究類(lèi)型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象:接受肺癌手術(shù)術(shù)后的患者;(3)干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科康復(fù)干預(yù)護(hù)理,對(duì)照組采用肺癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理;(4)結(jié)局指標(biāo):比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、肺功能情況、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛評(píng)分以及CRP 值。
排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);綜述、意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類(lèi)文獻(xiàn);質(zhì)量較差的文獻(xiàn);報(bào)告數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法下載查閱的文獻(xiàn)。
根據(jù)研究目的及納入標(biāo)準(zhǔn),由2名工作人員者獨(dú)立篩選檢索后的文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要,對(duì)初步納入的文獻(xiàn)閱讀全文并提取資料,如遇分歧,由評(píng)價(jià)者咨詢(xún)第3方研究人員。提取資料主要包括:納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對(duì)象基本特征、樣本量大小、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)論等。
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方法、盲法、完整報(bào)告結(jié)果、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來(lái)源,每項(xiàng)以“清楚”“不清楚”“是”“否”進(jìn)行評(píng)價(jià)。
采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用比值比和/或95%CI為指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定各研究間異質(zhì)性,若P≥0.1,且I2≤50%時(shí)則各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型;若P<0.1,I2>50%時(shí)則研究間具有異質(zhì)性且結(jié)果無(wú)臨床異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。
共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)772篇,其中中文文獻(xiàn)448篇,英文文獻(xiàn)324篇,剔除不相關(guān)文獻(xiàn)670篇,閱讀標(biāo)題和摘要后剔除103篇,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)措施不符合排除文獻(xiàn)68篇。進(jìn)一步閱讀全文,排除干預(yù)措施不明確、無(wú)結(jié)局指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)35篇,無(wú)法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)5篇,最終納入文獻(xiàn)30篇,均為RCT及CCT研究。納入研究的流程圖,見(jiàn)表1。
表1 文獻(xiàn)篩選的流程圖
納入研究均提及“隨機(jī)分配”,部分研究未描述具體的隨機(jī)化方法。ERAS組納入的研究包括:(1)并發(fā)癥;(2)住院時(shí)間;(3)排氣時(shí)間;(4)疼痛評(píng)分;(5)肺功能;(6)CRP;(7)手術(shù)時(shí)間;(8)排便時(shí)間;(9)血?dú)夥治觯?10)抗生素時(shí)間;(11) 6min步行實(shí)驗(yàn);對(duì)照組均采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理管理措施。納入研究的基本特征見(jiàn)表2,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。
表2 納入研究的基本特征
表3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)
2.3.1 并發(fā)癥
共23篇[5,7,9-15,17-20,22-26,28,31-34]文獻(xiàn)顯示ERAS組的并發(fā)癥分析結(jié)果(OR=0.30,95% CI=0.24~0.38,P<0.00001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1、圖2。
圖1 并發(fā)癥森林圖
圖2 并發(fā)癥漏斗圖
2.3.2 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間有意義
共納入4篇[5,16,18,19]文獻(xiàn)比較了術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間,各研究組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,2組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=-1.99,95% CI(-2.33,-1.66),P<0.00001]。見(jiàn)圖3。
圖3 肛門(mén)排氣森林圖
2.3.3 肺功能無(wú)意義
共納入6篇[13,15,24,27,32,30]文獻(xiàn)比較了術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練的意義,研究組采用固定效應(yīng)分析,結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,2組對(duì)比肺功能情況,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=98%,P=0.42]。術(shù)后納入4篇文獻(xiàn),結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[I2=82%,P=0.22]。見(jiàn)圖4。
圖4 肺功能(FEV1)森林圖
2.3.4 肺功能(FVC)無(wú)意義
共納入5篇[13,15,24,27,30]文獻(xiàn)對(duì)比術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練的意義,研究采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,2組對(duì)比肺功能情況,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=0%,P=0.40]。術(shù)后共納入4篇文獻(xiàn),結(jié)果顯示,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=83%,P=0.11],見(jiàn)圖5。
圖5 肺功能(FVC)森林圖
2.3.5 住院時(shí)間有意義
共納入26篇[5-30]文獻(xiàn)比較了術(shù)后住院時(shí)間,各研究組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,2組術(shù)后住院時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=-2.68,95% CI=-3.26,-2.11,P<0.00001],見(jiàn)圖6。
圖6 住院時(shí)間森林圖
2.3.6 術(shù)后疼痛評(píng)分
共納入5篇[6,13,24,31,33]文獻(xiàn)比較了術(shù)后6h疼痛評(píng)分,各研究組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=97%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示[WD=-1.03,95% CI(-1.80,-0.27),P=0.008]。共納入4篇文獻(xiàn)比較了術(shù)后12h疼痛評(píng)分,研究組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=97%),結(jié)果顯示[WD=-1.83,95%CI(-2.53,-1.14),P<0.00001]。共納入12篇文獻(xiàn)比較術(shù)后24h疼痛評(píng)分,研究組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=99%),結(jié)果顯示[WD=-1.45,95%CI(-2.01,-0.89),P<0.00001],見(jiàn)圖7。
圖7 術(shù)后疼痛評(píng)分森林圖
2.3.7 CRP
共納入3篇[12,15,32]文獻(xiàn)比較了術(shù)前及術(shù)后C-反應(yīng)蛋白對(duì)比,各研究組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WD=-14.39,95% CI(-18.57,-10.22),P<0.00001],見(jiàn)圖8。
圖8 CRP森林圖
本次Meta分析結(jié)果顯示,加速康復(fù)外科組是可以有效縮短患者住院時(shí)間,減少患者術(shù)后并發(fā)癥,加快患者術(shù)后排氣時(shí)間,減少患者應(yīng)激反應(yīng),加快患者術(shù)后康復(fù),綜合研究表明,加速康復(fù)外科在肺癌患者圍手術(shù)期的安全性及有效性均優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式。具體加速康復(fù)外科干預(yù)方式為:術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù),術(shù)前針對(duì)患者做具體的預(yù)康復(fù)的干預(yù),包括術(shù)前宣教、術(shù)前告知患者術(shù)后會(huì)發(fā)生疼痛、惡心、嘔吐等,并告知患者針對(duì)這些問(wèn)題針對(duì)性的治療方案,緩解患者焦慮,讓患者有更積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。術(shù)中干預(yù):防止體溫過(guò)低及傷口感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后干預(yù):術(shù)后當(dāng)天患者麻醉蘇醒后即做綜合康復(fù)評(píng)估,指導(dǎo)患者如何在有引流管情況下進(jìn)行翻身,坐起等。針對(duì)術(shù)后惡心,給與患者經(jīng)皮神經(jīng)電刺激內(nèi)關(guān)穴,可緩解惡心、嘔吐。針對(duì)術(shù)后術(shù)口周?chē)弁纯山o予TENS治療,電極片放置在術(shù)口周?chē)?,?qiáng)度以患者感受合適即可。針對(duì)術(shù)后腹脹,給予針灸治療及運(yùn)動(dòng)治療結(jié)合的方式進(jìn)行,指導(dǎo)患者術(shù)后2小時(shí)做5分鐘踝蹦訓(xùn)練,預(yù)防下肢血栓形成,指導(dǎo)患者在床上做下肢屈伸訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),加快患者排氣。術(shù)后嚼口香糖、早期進(jìn)食促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后盡早拔除尿管以降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。目前,加速康復(fù)外科理念應(yīng)用近10余年,但針對(duì)肺癌患者圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)方案,并未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí),因此,本案研究旨評(píng)價(jià)加速康復(fù)外科對(duì)肺癌患者康復(fù)干預(yù)效果的影響,為康復(fù)干預(yù)實(shí)踐提供循證依據(jù)。
本案研究Meta分析結(jié)果顯示,加速康復(fù)外科能縮短患者住院時(shí)間,加快術(shù)后排氣時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生等,但針對(duì)患者肺功能評(píng)估,存在異質(zhì)性,分析其原因,可能與年齡、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式及肺功能訓(xùn)練方式及干預(yù)時(shí)間等有關(guān)。也有學(xué)者提出住院時(shí)間并不能作為衡量快速康復(fù)應(yīng)用療效的理想評(píng)價(jià)指標(biāo)[35-36]。綜合本案研究顯示,加速康復(fù)外科組療效佳,安全性佳,相比較更能節(jié)約醫(yī)療資源,患者滿(mǎn)意度更高。
從本研究納入的加速康復(fù)外科康復(fù)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)看,文獻(xiàn)質(zhì)量的局限性主要有以下3個(gè)方面:
(1)30項(xiàng)被納入的研究中僅有10篇提到了隨機(jī)方法,但是全未提及盲法與分配隱藏,無(wú)法判斷是否真正做到了隨機(jī)和盲法,容易出現(xiàn)偏倚問(wèn)題[6-12,14-16,19,21-25,31-34]。
(2)各研究之間采用的干預(yù)措施不同,對(duì)結(jié)果評(píng)估可產(chǎn)生偏移;
(3)30項(xiàng)研究中均未提及方案樣本量估算。
目前納入的研究均未進(jìn)行大規(guī)模和多中心的臨床試驗(yàn),方法質(zhì)量普遍較差,應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合開(kāi)展更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn),制定符合隨機(jī)方法的序列產(chǎn)生及隨機(jī)隱藏方案,嚴(yán)格實(shí)施盲法,完善試驗(yàn)過(guò)程中的質(zhì)量控制及研究方案制定標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè),以規(guī)范研究實(shí)施過(guò)程,提供可靠研究結(jié)論。
近年隨著醫(yī)療技術(shù)水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,患者越來(lái)越渴望手術(shù)治療對(duì)其生活質(zhì)量的影響及能快速回歸社會(huì)恢復(fù)正常的生活秩序及工作。加速康復(fù)外科通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合,從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多個(gè)時(shí)期對(duì)患者采取不同的干預(yù)措施及心理指導(dǎo),能縮短患者住院時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,加快肛門(mén)排氣時(shí)間,緩解患者術(shù)后疼痛,值得臨床應(yīng)用實(shí)踐及探討。但本案研究也存在異質(zhì)性,所以肺癌患者圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)干預(yù)方案值得進(jìn)一步研究。但由于現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道質(zhì)量整體偏低,應(yīng)加大樣本量完善實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì),重點(diǎn)研究肺功能訓(xùn)練,對(duì)患者圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)療效,制定標(biāo)準(zhǔn)可實(shí)行的肺功能訓(xùn)練方案。為加速康復(fù)外科肺癌患者康復(fù)干預(yù)提供更加切實(shí)可靠的依據(jù)。