馮石芳，洪鈺龍，蔡宏懿，張曉喻

(1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 730000)

0 引言

宮頸癌是我國女性第二大腫瘤[1]，早期宮頸癌可行根治性手術(shù)或加術(shù)后輔助性放化療，而晚期以放化療為主要治療已成共識(shí)。有報(bào)道顯示，Ⅰb1和Ⅱa1期宮頸癌患者的5年生存率分別為80%-90%和79.7%，而Ⅰb2、Ⅱa2期僅為50%-60%[2]。許多國外學(xué)者認(rèn)為該期別腫瘤應(yīng)行根治性放療[3]。在我國仍以手術(shù)為主。因此，該期別腫瘤的最佳治療方案一直存在爭(zhēng)議。本研究評(píng)價(jià)術(shù)前腔內(nèi)后裝治療大腫塊宮頸癌的臨床療效，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料及方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入術(shù)前后裝治療的RCT；②排除非隨機(jī)和自身對(duì)照研究；③評(píng)估療效：總的有效率，3年和5年生存率、3年復(fù)發(fā)率。

1.2 檢索策略

以宮頸腫瘤、放療、手術(shù)、Cervical carcinoma為檢索詞檢索2020年12月以前的CBMdisc、Wanfang、CNKI、VIP、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。

1.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)分析是通過統(tǒng)計(jì)軟件RevMan5.3執(zhí)行的。相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)為計(jì)數(shù)資料，采用95%可信區(qū)間，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果之間的異質(zhì)性，根據(jù)有無異質(zhì)性決定選用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型，然后分析異質(zhì)性的來源，必要時(shí)行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果及臨床情況

首檢到2659篇文獻(xiàn)，剔重后剩余201篇，按照本研究組采用的標(biāo)準(zhǔn)排除158篇，最終納入9篇，有患者716例。臨床情況見表1。

表1 研究的臨床情況

2.2 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

通過Cochrane工具中[4]7個(gè)項(xiàng)目評(píng)估9個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，從圖中看出試驗(yàn)數(shù)據(jù)的完整性和選擇性大多為低風(fēng)險(xiǎn)，隨機(jī)序列的產(chǎn)生及部分試驗(yàn)數(shù)據(jù)的選擇性為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，大部分研究無充足信息來正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)偏倚(圖1，圖2)。

圖1 評(píng)估圖

圖2 總結(jié)圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

7篇報(bào)道分析顯示術(shù)前后裝放療后局部病灶均有不同程度的縮小，通過比值類資料的計(jì)算方法可得到總有效率為RR=3.58，95% CI為2.54～5.05(圖3)。再通過轉(zhuǎn)換計(jì)算后所得總有效率為78%，95% CI為0.72～0.83。

圖3 術(shù)前腔內(nèi)放療的有效率

2.3.2 3年生存率

5個(gè)報(bào)道分析顯示3年生存率的差異有意義，RR為2.06(1.15～3.71)，P=0.02(圖4)。

圖4 3年生存率

2.3.3 5年生存率

4個(gè)報(bào)道分析顯示5年生存率的差異無意義，RR為1.04(0.61～1.78)，P=0.89(圖5)。

圖5 5年生存率

2.3.4 3年復(fù)發(fā)率

3個(gè)報(bào)道分析顯示3年復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR為0.19(0.08～0.42)，P＜0.0001(圖6)。

圖6 3年復(fù)發(fā)率

3 討論

Ⅰb2和Ⅱa2期腫瘤體積較大且合并的危險(xiǎn)因素較多，行單純手術(shù)或放療或術(shù)后輔助放療遠(yuǎn)期效果欠佳，約35%的患者治療后會(huì)出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)[5]。但有報(bào)道認(rèn)為腔內(nèi)放療后腫塊體積明顯縮小，總有效率高達(dá)88%，不良反應(yīng)較輕[6]。楊英等[7]也認(rèn)為宮頸癌患者術(shù)前腔內(nèi)放療后腫瘤消退有效率達(dá)92.9%。本研究顯示術(shù)前腔內(nèi)放療可使腫塊不同程度變小，總有效率(CR+PR)達(dá)78%，不良反應(yīng)也較少。因此可見術(shù)前腔內(nèi)放療能縮瘤、創(chuàng)造更佳的手術(shù)條件、防止術(shù)中播散等作用。Gallion等報(bào)道術(shù)前腔內(nèi)放療既降低局部復(fù)發(fā)率也使生存獲益[8]。Keys等[9]提示術(shù)前腔內(nèi)后裝治療對(duì)盆腔復(fù)發(fā)率由27%降到14%，但對(duì)總生存率無提高。本研究結(jié)果提示術(shù)前腔內(nèi)放療能提高三年生存率(P=0.02)及降低3年復(fù)發(fā)率(P＜0.0001)，但未改善5年生存率(P=0.89)。另外，該研究對(duì)9個(gè)報(bào)道質(zhì)量評(píng)估后發(fā)現(xiàn)信息量不足，無法進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，隨機(jī)方法和報(bào)告偏倚也交待不清。

綜上所述，巨塊形宮頸癌根治術(shù)前適當(dāng)劑量腔內(nèi)放療能縮小腫瘤，改善手術(shù)條件，提高3年生存率及降低復(fù)發(fā)率，是該期別期宮頸癌的一種有效治療模式，需高級(jí)別研究證實(shí)。