艾憲偉，李勐

(1. 濱州醫(yī)學院，山東 濱州 256600；2. 濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟南 250000；3. 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 山東 濱州 256600)

0 引言

腦卒中致殘致死率高，嚴重威脅人類生命健康，是我國第一大致殘和第二大致死原因[1]。腦出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)作為腦卒中的重要類型，占全部腦卒中的10%-30%[2,3]。腦出血后出血部位及其周圍組織存在不同程度的炎癥反應，炎癥因子與腦出血后的多種病理生理過程有關，比如出血后的組織損傷和水腫等，炎癥因子可通過這些途徑加重腦損傷[4]。研究顯示，急性腦出血患者CRP和TNF-α水平顯著上調(diào)，不僅與腦出血有關，還可作為急性腦出血預后的獨立預測因素[5-7]。但CRP和TNF-α聯(lián)合預測急性腦出血90 d預后的價值尚未見諸報道。

1 方法

1.1 研究對象

以2019年1月至2020年12月，在濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院治療的連續(xù)自發(fā)性急性腦出血患者為研究對象。納入標準：①結(jié)合臨床病史與CT掃描結(jié)果確診的自發(fā)性腦出血患者；②患者發(fā)病至入院時間＜ 6小時，且無昏迷現(xiàn)象發(fā)生；③發(fā)病前改良Rankin評分(mRS)≤ 3分；④知情同意。排除標準：①患者合并有嚴重的基礎疾病；②患者合并有顱腦外傷；③患者合并有繼發(fā)性腦出血，比如繼發(fā)于其它疾病或外傷等；④患者入院后48h內(nèi)即接受腦出血相關手術治療；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血。本研究獲得濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準，且研究對象或其法定監(jiān)護人知情同意。

1.2 資料收集

收集研究對象的性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往卒中或TIA史、隨機血糖、白細胞計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、入院GCS評分和NIHSS評分，并通過酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)檢測研究對象血清CRP和TNF-α水平。

1.3 90 d預后的評估方法

改良Rankin評分量表(modified Rankin Scale，mRS)是用于評價腦卒中患者神經(jīng)功能恢復狀況的一個量表，分為7級(0～6分)，分數(shù)越高代表患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。本研究采用mRS評估研究對象90 d預后，由神經(jīng)科醫(yī)生在90 d時對研究對象的神經(jīng)功能恢復狀況進行評價，2～6分定義為預后不良，0～1分定義為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，以雙尾P＜0.05視為具有顯著性差異。計量數(shù)據(jù)采用均值±標準差(±s)描述，采用t檢驗進行單因素分析；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比或率(%)描述，采用卡方檢驗進行單因素分析。將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素分析，明確CRP和TNF-α與急性腦出血END的獨立相關性，多因素分析采用的是二項分類Logistic回歸模型。最后通過接收者工作特征(receiver operating characteristics curve，ROC)曲線評估CRP和TNF-α預測END的價值，并采用Z檢驗比較ROC曲線下面積(Area under curve，AUC)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)納入排除標準，研究期間共收集344例急性腦出血患者。其中，男性211例，女性133例，年齡范圍33～89歲，平均年齡(57.95±10.86)歲。根據(jù)mRS評分，132例患者(38.37%)的90 d預后不良，212例患者(61.63%)的90 d預后良好。

2.2 單因素分析

單因素分析顯示，預后不良組與預后良好組在入院NIHSS評分、入院GCS評分、隨機血糖、CRP和TNF-α水平方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而在其它變量方面的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但年齡P＜0.1，詳見表1。

2.3 多因素分析

以急性腦出血患者90 d預后為因變量(預后不良=1，預后良好=0)，以單因素分析中P＜0.1的變量(入院NIHSS評分、入院GCS評分、隨機血糖、CRP、TNF-α和年齡)為自變量進行多因素分析。為明確CRP和TNF-α不同水平與急性腦出血患者90 d預后的定量關系，將所有急性腦出血患者按照預后良好組CRP和TNF-α水平的四分位數(shù)劃分為4個等級，依次為等級1：≤Q1、等級2：＞ Q1且≤Q2、等級3：＞Q2且≤Q3和等級4：＞ Q3。多因素分析結(jié)果顯示，調(diào)整入院NIHSS評分、入院GCS評分和年齡后，CRP、TNF-α和隨機血糖與急性腦出血患者90 d預后不良獨立相關。CRP血清水平等級為3(＞ 17.15且≤26.37 mg/L)和4(＞26.37 mg/L)的OR值分別是2.249和10.325，TNF-α血清水平等級為3(＞ 41.98且≤64.39 pg/mL)和4(＞64.39 pg/mL)的OR值分別是2.697和13.964，詳見表3。

表3 預后不良組與預后良好組的多因素分析結(jié)果

2.4 CRP和TNF-α預測90 d預后的價值

ROC曲線顯示，CRP血清水平等級預測急性腦出血患者90 d預 后 的AUC為0.712(SE：0.028，P＜0.001，95% CI：0.657-0.767)，診斷價值中等，見圖1。TNF-α血清水平等級預測急性腦出血患者90d預后的AUC為0.733(SE：0.027，P＜0.001，95% CI：0.679-0.786)，診斷價值中等，見圖1。

將兩者聯(lián)合預測急性腦出血患者90 d預后，ROC曲線顯示其AUC為0.813(SE：0.023，P＜0.001，95% CI：0.757-0.849)，診斷價值較高，見圖1。Z檢驗顯示，聯(lián)合預測的AUC顯著高于獨立預測(0.813 vs 0.712，Z=2.787，P＜0.05；0.813 vs 0.733，Z=2.256，P＜0.05)。

圖1 CRP、TNF-α及兩者聯(lián)合預測急性腦出血患者90 d預后的ROC曲線

3 討論

CRP在腦血管疾病中的主要病理作用是激活補體活化的經(jīng)典途徑，從而損傷腦血管內(nèi)膜。Di Napoli等[8]發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子的水平與自發(fā)性腦出血的死亡率之間具有一定的相關性，但調(diào)整混雜因素后僅CRP是自發(fā)性腦出血死亡率的獨立預測因素。Rajapathy等[9]亦發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腦出血患者30 d死亡率與基線CRP和白細胞計數(shù)之間均相關，但調(diào)整混雜因素后，僅CRP與自發(fā)性腦出血患者30 d死亡率之間獨立相關。Diedler等[10]分析了CRP對合并感染的腦出血患者預后的影響，結(jié)果顯示血清CRP水平升高與腦出血患者預后不良之間呈顯著正相關。阮世宏等[11]分析了血清CRP水平與早期神經(jīng)功能惡化的關系及其預測價值，結(jié)果顯示腦室出血患者血清CRP水平顯著高于健康對照，而且早期神經(jīng)功能惡化患者血清CRP水平亦顯著高于非早期神經(jīng)功能惡化患者；ROC曲線顯示血清CRP水平預測腦出血患者發(fā)生急性期早期神經(jīng)功能惡化的曲線下面積為0.814，預測價值較高。

TNF-α在機體內(nèi)具有多種生物活性，與機體的免疫調(diào)節(jié)和炎性反應有關。張弢[7]以基底節(jié)腦出血患者和健康對照為研究對象調(diào)查了血清炎癥因子水平與腦出血及其早期神經(jīng)功能惡化之間的關系，結(jié)果顯示腦出血患者血清中CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平均顯著高于健康對照，提示腦出血能引起CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子的釋放，進而介導機體發(fā)生炎癥反應；ROC曲線分析則顯示CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α預測腦出血早期神經(jīng)功能惡化的價值均達中等或較高，具有較高的特異度和靈敏度。

本研究結(jié)果顯示，CRP和TNF-α與急性腦出血患者90 d預后不良獨立相關，且其預測價值可達中等，而兩者聯(lián)合預測90 d預后的AUC顯著升高，預測價值較高。因此，在臨床中，可以將兩者聯(lián)合用以預測急性腦出血患者90 d的預后。