陳彩蓮，羅瑾梅，張茹欣，李乃發(fā)，劉妍

(1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518000)

0 引言

噪音被定義為“有害的聲音”，醫(yī)學上是指能引起人們生理和心理不適的一切聲音[1]，通常表示為分貝(dB)的聲壓，因此通常會對聲音的頻率進行校正(稱為“A加權”)，以解決人耳感知到的聲音的相對響度問題。心臟重癥監(jiān)護病房(CCU)是臨床急危重患者集中診治、監(jiān)護、護理的重要場所，在相對有限、密閉的空間內(nèi)，應用的醫(yī)療設備、儀器較多，人員密度較大，且搶救、護理操作頻繁，以致于CCU的噪音明顯大于普通病房[2]。國外研究[3,4]顯示重癥監(jiān)護病房噪音平均聲壓級始終超過45 dB，并且在50%的時間內(nèi)，單個單元的聲壓級超過52-59 dB，國內(nèi)研究中測量得到監(jiān)護室日間平均噪音為70 dB，夜間噪音為65 dB，但常接近90 dB[5]，均高于世界衛(wèi)生組織推薦要求。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[2]，高水平的噪音會增加患者的睡眠喪失，焦慮程度，住院時間。噪聲干擾睡眠會產(chǎn)生巨大的心血管影響[7]，血壓升高是短期睡眠剝奪的公認結果。慢性睡眠剝奪和增加心血管疾病發(fā)病率之間的聯(lián)系也被證明在眾多的流行病學研究[8-10]。本調(diào)查擬調(diào)查CCU噪音現(xiàn)狀，分析其原因，以期為制定降低CCU噪聲水平，減輕工作人員和患者的環(huán)境噪音負擔，增加患者就醫(yī)滿意度和員工滿意度提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以環(huán)境監(jiān)測為研究重點不涉及招募病人或使用任何可識別的藥物信息。醫(yī)院CCU共設床位20張，分為兩個病區(qū)：1區(qū)(7張病床)、2區(qū)(8張病床)，三個單房：1床、2床(多耐病房)，3床(負壓病房)，22-23床(ECMO病房)，護理人員25名，醫(yī)生8名。采用APN排班，A班8：00-16：00；P班16：00-0：00；N班0：00-8：00，實行全封閉式管理，家屬不允許進入CCU探視，只安排視頻探視，視頻探視時間15：30-17：00。常用儀器設備：心電監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵、血透機、IABP、ECMO等。

1.2 方法

使用艾沃斯K8噪音計聲音分貝儀測量噪聲水平，可測量范圍是30-130分貝，采樣速率1次/秒，該分貝儀在測量周期之前均已進行了校準，以確保收集可靠的數(shù)據(jù)。將這些裝置放置在恒溫器保護盒中以符合關于患者之間消毒的規(guī)定。這些設備放置在離地面約1.5m的地方，以避免在日?；顒又衅茐脑O備。根據(jù)病房的結構我們將三個噪音分貝監(jiān)測儀和錄音筆放置在CCU三個不同位置中以同時確定聲級，分別位置為：1區(qū)、2區(qū)、護士站，三個噪音分貝監(jiān)測儀的距離為等腰三角形。所有地區(qū)都沒有聲學治療，并指示工作人員繼續(xù)正常的日?；顒?。連續(xù)測量和記錄三個月三個不同位置的噪音分貝，通過Excel表格計算平均值，每小時繪制一次。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel進行雙人數(shù)據(jù)錄入，計算平均值，每小時繪制一次，SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用均數(shù)、百分比。

2 結果

本次研究共收集2019年1月1日至2019年3月31日的噪音分貝值，表1所示，CCU 24h內(nèi)噪音分貝平均值有兩個高峰，分別在9：00-10：00和18：00-19：00，均在70分貝以上，即使在安靜休息的夜晚，CCU噪音分貝數(shù)也達到了50分貝。蓋美華[1]通過品管圈活動將監(jiān)護室噪音降至57分貝，給患者營造了舒適的醫(yī)療環(huán)境，故本研究取噪音分貝＞60分貝進行分析。在三個月內(nèi)CCU監(jiān)測到的超過60分貝的噪音2527份，通過同步錄音筆分析超過60分貝噪音來源(如圖1、圖2)，其中醫(yī)務人員說話、交接班或查房時產(chǎn)生的噪音1074份，占比42.50%，噪音分貝平均值為70.12±4.10；主要包括醫(yī)護人員交接班及信息傳達，病情溝通交流和護士日常健康宣教。儀器設備產(chǎn)生的噪音704份，占比27.88%，噪音分貝平均值為69.11±3.32，主要包括心電監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵、血透機、IABP等。醫(yī)護人員交談和儀器設備報警是CCU內(nèi)噪音的兩大來源。

圖1 噪音＞60分貝來源

表1 CCU各時間段噪音平均分貝值

圖2 CCU噪音來源占比圖

3 討論

3.1 噪音的來源

本研究結果顯示患者之間的娛樂或交談只是噪音的一小部分(20.18%)，大部分噪音來源于醫(yī)護人員各種形式的交談(42.5%)，而且其中大多數(shù)與患者護理無關，與工作無關的嬉笑聲由于是在不經(jīng)意的時候發(fā)出，這種噪音對病人的干擾最大，因為這種聲音是意外的、變化多樣的，隨時隨地可能發(fā)生，并可能具有一定的含義[22]。還有儀器設備的警報(27.86%)，其中大部分都是“誤報”。

3.2 噪音的危害

3.2.1 噪音對患者的危害

噪音已被認為是監(jiān)護室中睡眠障礙的病因[13]，睡眠障礙可誘發(fā)冠心病患者的自主神經(jīng)功能障礙，高血壓，心律不齊，激素失調(diào)，氧化應激，內(nèi)皮功能障礙，炎癥和代謝紊亂[14]。對于重癥患者，暴露于過多的有害聲音即使在清醒期，危重病期間的高聲級也可能觸發(fā)炎癥過程，從而阻礙了關鍵的康復途徑[15]。它與有害的心理影響也有關，并有可能惡化預后[16]。噪音刺激會使監(jiān)護室患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、不安等不良情緒，尤其是聽到搶救聲音，會產(chǎn)生恐懼心理，引起生理應激，而出現(xiàn)失眠、血壓升高、易疲勞等情況，影響到治療[2].在一項大型的全國性調(diào)查中，住院患者將房間噪音確定為主要的護理質(zhì)量因素需要改善[17]，噪音過大，會降低醫(yī)院的總體滿意度。在本調(diào)查中，不斷有患者反饋監(jiān)護室音量過大，影響睡眠，患者住院滿意度下降，與上述調(diào)查結果相符。

3.2.2 噪音對醫(yī)護人員的危害

過多的噪音也可能對員工的健康產(chǎn)生不利影響。有證據(jù)表明，高噪音水平[大于55 dB(A)]與不良事件相關，例如高血壓，疲勞，煩躁，倦怠，壓力和頭痛[18]。雖然耳塞等措施可以幫助減輕患者的一些壓力，員工無法利用這些措施來防止壓力和倦怠[19]。高的環(huán)境聲級還會對員工產(chǎn)生一系列有害的非聽覺健康影響[20]噪音太大導致溝通不暢，還可以增加不良事件的發(fā)生，增加了員工的職業(yè)風險，為了理解，音量需要比環(huán)境聲壓級高約15 dB。因此，交談增加了聲壓級，這加劇了該問題(倫巴第效應[21])。在本研究中測得的幾乎所有時間段噪音平均值值均大于55 dB(A)，這表明過多的噪聲可能對CCU工作人員造成潛在的健康風險和無法接受的醫(yī)療錯誤。

3.3 降噪護理策略

3.3.1 加強員工噪音知識教育

Lotta Johansson等[22]向9個重癥監(jiān)護病房包括CCU共1047名工作人員分發(fā)了包括10個問題的基于網(wǎng)絡的噪音知識調(diào)查表調(diào)查表的結果表明，工作人員對重癥監(jiān)護室的聲音和噪聲的理論知識很低，監(jiān)護室的重點目標是生存，重癥監(jiān)護病房的護士可能更著重于產(chǎn)生直接后果的行動，關于可以激發(fā)患者自身力量支持治療的知識，在ICU中通常被視為次要的。思想決定行動，因此，必須在思想上加強員工對噪音的知識培訓和考核，并將考核納入績效管理，認識到安靜的休息環(huán)境和治療一樣能促進患者的康復，并使其意識到自身既是噪音的受害者也是噪聲的生產(chǎn)者，主動參與到降低噪音污染的工作中。對清醒患者入科時進行病區(qū)環(huán)境宣教和噪音知識宣教，保持安靜，不可人為制造噪音。

3.3.2 減少噪音來源

(1)安靜時間協(xié)議

安靜時間協(xié)議是指規(guī)定每天固定2-4h認可時間段，在安靜的時間里，限制對話，消除環(huán)境噪音以及調(diào)暗燈光以提醒保持安靜，減少患者的醫(yī)療活動對工作流程進行修改(例如不安排不緊急的病房檢查)以及減少警報干擾。Goeren等[23]報告通過引入在兩個時間點(3-5am和3-5pm)實施的2h安靜協(xié)議，監(jiān)護室噪音降低了10-15 dB。實施結構化的安靜時間段，可以減少醫(yī)護人員和患者的短時間噪音煩惱。

(2)噪音警告系統(tǒng)提示

引進SoundEar Ⅱ噪音警告系統(tǒng)，提醒員工減少噪音的產(chǎn)生。SoundEar Ⅱ是一種噪聲監(jiān)視和視覺警告設備，可連續(xù)測量聲音水平，并可根據(jù)記錄的聲音水平設置為閃爍不同的顏色并在噪聲水平超過預設閾值時以視覺方式警告員工，以便他們不斷知道是否產(chǎn)生了過多的噪聲，比如當系統(tǒng)呈橙色或紅色閃爍時，員工會本能地安靜下來，而無需其他干預措施。國外Guisasola-Rabes等[24]通過對一家三級大學醫(yī)院進行6周的運用SoundEar Ⅱ調(diào)查結果顯示干預前的平均夜間噪聲水平為55.98 dBA，干預期間為54.14 dBA，干預后為54.98 dBA。在關閉SoundEar Ⅱ后2周，平均噪音水平在統(tǒng)計學上顯著降低了1.35 dBA，并且比基線噪音水平持續(xù)降低了0.86 dBA，說明視覺噪音預警系統(tǒng)可以有效降低重癥監(jiān)護室的噪音水平。Plummer NR等[25]將噪音視覺警告系統(tǒng)SoundEar Ⅱ運用于成人重癥監(jiān)護病房的，也取得了相同效果。

(3)移動式對講機的使用

蔡丹等[26]和王建蘆等[27]將移動對講機分別運用于胸部腫瘤科病區(qū)和肝膽外科病房發(fā)現(xiàn)護士使用對講機進行工作交流能降低病區(qū)噪音，提高患者滿意度。監(jiān)護病區(qū)雖然空間范圍沒有病區(qū)大，但日常工作節(jié)奏快，護理工作任務重，醫(yī)護常無法及時面對面交流，常需要大聲呼喊來尋找目標，此外，為了既能減少步行又能簡單有效的達到信息傳遞的目的，醫(yī)護之間常隔空大聲喊話，這樣不可避免產(chǎn)生了大量的噪音，與本次研究結果一致。所以在監(jiān)護室工作人員運用對講機，呼叫人員無需大聲喊話，被呼叫者也無需大聲應答，且傳出的聲音只有小范圍能聽到，就能達到很好的信息溝通目的，減少噪音的產(chǎn)生。

(4)儀器電子設備管理

①設定專管人，定期檢查各種儀器性能，每月請產(chǎn)家和后勤保障科對儀器和治療車進行保養(yǎng)，以保證輪軸的潤滑，或更換車輪為靜音輪，及時更換陳舊笨重的治療車，電話、監(jiān)測儀、輸液泵、注射泵的報警系統(tǒng)應設置成柔和的提醒音，降低以音量。②根據(jù)患者具體病情合理設置報警界限范圍，減少不必要的儀器報警噪音，配置合理的護理人力資源，補充護理人力資源不足的現(xiàn)狀，護士加強巡視，及時主動發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和需求并解決，及時消除處理儀器警報和應答患者呼鈴。③優(yōu)化各種儀器的操作流程，嚴格執(zhí)行儀器使用規(guī)章制度，加強護士對各種儀器的培訓考核，減少因使用不當造成的“假報警”噪音。④患者入院時，做好宣教，告知本科室為開放性病房，若使用電子設備時應將音量調(diào)至最低或攜帶耳塞，為患者提供疾病相關宣傳冊，或書本、雜志等書籍以減少電子設備的使用。

3.3.3 減少噪音傳播

(1)科學合理設計

建筑設計監(jiān)護室時，在醫(yī)院建筑項目規(guī)劃、方案設計階段，設計師就應該加入靜音設計的理念，應選擇環(huán)境安靜的地方，遠離噪音源；裝修時天花板、墻壁和門窗等應選擇隔音材料、裝飾時采取消音設計，如天花板使用吸引材料、地面最好采用橡膠材料等；環(huán)境設計溫馨，如床位周圍裝飾上各種風景圖案、播放輕柔的音樂等，來緩解患者的焦慮情緒[28]。

3.3.4 降低噪音感受度

(1)噪音音景，心理音學

噪音被定義為不想要的聲音，雖然聲音水平相似，但是員工談話，尤其是與患者護理無關的談話，可能會對患者產(chǎn)生負面影響，放大噪音的危害，而音樂可能是有益的，所以可以在監(jiān)護病房播放優(yōu)美的輕音樂.在患者入科時做好入科宣教告知患者監(jiān)護病房為開放式空間，醫(yī)療護理操作儀器較多，搶救也時常發(fā)生，噪音相對較高，讓患者主觀思想上有事先的接受過程，從而縮小噪音歲患者心理上的影響。

(2)耳塞進行噪音掩蔽

Litto等[29]報道，在ICU中，鎮(zhèn)靜和非鎮(zhèn)靜患者使用耳塞是可行的，并且耐受性良好，平均消音效果為10dB。Gallacher等[30]在也在心臟ICU噪聲暴露模型中，證明使用降噪耳機提供的主動噪聲消除功能可以顯著減少噪聲暴露。對監(jiān)護室清醒患者指導家屬購買普通耳塞或降噪耳機，指導患者在休息時間或碰上搶救等噪音水平高的時候佩戴，減少無可避免產(chǎn)生的噪音對患者的危害。

4 小結

綜上所述，CCU噪音水平高，對工作人員和患者產(chǎn)生了一系列生理和心理上的危害，應該從噪音的來源、傳播、接收者出發(fā)，采取綜合措施降低高水平噪音對工作人員和患者的不良影響。