陽(yáng)潔，肖宏

（南華附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

ICU 機(jī)械通氣患者因疾病自身、各種侵入性操作等應(yīng)激因素，通常會(huì)產(chǎn)生譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)，不利于康復(fù)，增加家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為緩解這種應(yīng)激狀態(tài)，臨床常使用藥物鎮(zhèn)靜處理，提升患者耐受度，減輕患者痛苦。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，持續(xù)泵注丙泊酚、苯二氮 類(lèi)等容易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度，并引發(fā)各種不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓等[1]。研究表示[2]，鹽酸右美托咪定適度淺鎮(zhèn)靜同樣可達(dá)到改善ICU 清醒患者的焦慮狀態(tài)，且更具安全性，呼吸抑制不明顯。因此，本研究旨在探討鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床用藥提供更優(yōu)的選擇參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年8 月南華附屬第二醫(yī)院ICU 收治的機(jī)械通氣患者99 例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后在ICU 持續(xù)機(jī)械通氣治療，通氣時(shí)間≥2 d；②生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分＞5 分；③肝腎功能、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻龋虎陬A(yù)計(jì)生存時(shí)間＜30 d；③對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏，或有麻醉異常史；④不符合使用鎮(zhèn)靜藥物條件；⑤合并認(rèn)知障礙、精神性疾??；⑥妊娠或哺乳期女性。采用雙盲、隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組49 例和觀察組50 例。常規(guī)組男性30 例，女性19 例；年齡30～71 歲，平均年齡（52.30±10.50）歲；體重指數(shù)18.40～26.10 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.05±3.10）kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分11.60～24.10 分，平均評(píng)分（19.02±3.10）分。觀察組男性32 例，女性18 例；年齡28～74 歲，平均年齡（52.88±11.06）歲；體重指數(shù)18.75～26.70 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.45±3.02）kg/m2；急性生理與慢性健康評(píng)分12.20～25.05 分，平均評(píng)分（18.75±4.04）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究，并簽署相關(guān)書(shū)面文件。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

常規(guī)組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜方案：氣管插管后，0.5～1 μg/kg 的枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 ml：100 μg*10 支）+0.05 mg/kg 的咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：1ml：5mg），靜脈緩慢推注。在患者重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)分為0～4 分時(shí)，持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）+咪達(dá)唑侖0.06 mg/（kg·h）。次日早上8 時(shí)喚醒患者，繼續(xù)按上述方案持續(xù)泵入舒芬太尼+咪達(dá)唑侖。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)等癥狀時(shí)，應(yīng)用丙泊酚20 mg 緩慢靜推，必要時(shí)可間隔3～5 min 重復(fù)應(yīng)用，直至譫妄、躁動(dòng)等癥狀明顯緩解。拔除呼吸機(jī)患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)停藥。

1.2.2 觀察組

觀察組予以鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案：前期的靜脈推注誘導(dǎo)和持續(xù)靜脈泵入麻醉藥物的用法、用量與常規(guī)組一致，干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為次日早上8 時(shí)，先使用鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.4 μg/（kg·h）輸注1 h，后每0.5 h 增加0.1～0.2 μg/（kg·h）滴定至鎮(zhèn)靜目標(biāo)，維持劑量為0.2～0.7 μg/（kg·h），同時(shí)持續(xù)靜脈泵入舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）。當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)等癥狀時(shí)，應(yīng)用丙泊酚20 mg 緩慢靜推，必要時(shí)可間隔3～5 min 重復(fù)應(yīng)用，直至譫妄、躁動(dòng)等癥狀明顯緩解。觀察組遵循淺鎮(zhèn)靜原則，鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分為Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）在-2～+1 分之間，鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分間隔時(shí)間為1 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組鎮(zhèn)靜目標(biāo)：鎮(zhèn)靜效果通過(guò)RASS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，要求患者為“易喚醒”狀態(tài)，即RASS 評(píng)分處于-2～+1 分。②比較兩組麻醉指標(biāo)：包括機(jī)械通氣時(shí)間、淺鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。③比較兩組認(rèn)知功能狀態(tài)：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者用藥前后的認(rèn)知功能狀態(tài)，MMSE總分為30 分，＜27 分提示存在認(rèn)知功能障礙，評(píng)分越低提示患者精神狀態(tài)越差。④比較兩組用藥前后的生命體征指標(biāo)：包括心率、平均動(dòng)脈壓。⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括譫妄、躁動(dòng)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸抑制及非計(jì)劃拔管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別使用（±s）、例或百分比表示，分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率及麻醉指標(biāo)比較

兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、淺鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率及麻醉指標(biāo)比較[n（%），±s]

表1 兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率及麻醉指標(biāo)比較[n（%），±s]

組別例數(shù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率機(jī)械通氣時(shí)間（h）淺鎮(zhèn)靜時(shí)間（h）停藥后喚醒時(shí)間（h）ICU 住院時(shí)間（d）常規(guī)組4938（77.55）152.34±32.0635.18±9.150.80±0.2214.04±3.40觀察組5044（88.0）120.06±25.6027.24±7.320.47±0.1311.08±3.06 t/χ2 值1.9005.5424.7739.1084.555 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組用藥前后認(rèn)知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較

停藥后48 h，兩組MMSE 評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥前后認(rèn)知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組用藥前后認(rèn)知功能狀態(tài)及生命體征指標(biāo)比較（±s）

MMSE 評(píng)分（分）心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）用藥前停藥后48h用藥前停藥后48h用藥前停藥后48h觀察組5028.45±0.8828.02±1.04101.36±14.2693.60±13.0385.17±7.4079.01±7.62常規(guī)組4928.54±0.7428.10±0.90102.40±14.0889.74±10.6684.56±8.0977.38±7.48 t 值0.5500.4090.3651.6110.3921.074 P 值0.5830.6840.7160.1100.6960.286組別例數(shù)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組譫妄、躁動(dòng)的發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

3.1 ICU 機(jī)械通氣患者目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的意義

ICU 治療環(huán)境封閉、急救器械多、搶救頻繁且氛圍緊張，容易使患者產(chǎn)生一定應(yīng)激反應(yīng)。ICU 患者病情危重，通常需要機(jī)械通氣輔助治療，因而不可避免的給患者造成侵入性傷害，進(jìn)一步加劇患者的應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)、呼吸抑制等各種不良反應(yīng)[3]。在ICU機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥中譫妄、躁動(dòng)危害最大，當(dāng)譫妄發(fā)生時(shí)，患者注意力無(wú)法集中，出現(xiàn)感知障礙、意識(shí)障礙及睡眠障礙等，在空間與時(shí)間上存在錯(cuò)誤認(rèn)知[4]。在進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，患者往往會(huì)存在意識(shí)模糊、語(yǔ)言溝通障礙、相關(guān)并發(fā)癥等，使得患者無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)其生理、心理以及情感上的訴求，容易出現(xiàn)躁動(dòng)[5]。譫妄和躁動(dòng)還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生攻擊行為、自殘行為，危害性大，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者采取有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，具有重要臨床意義[6]。目前臨床對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者常采用丙泊酚+咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物，然而效果欠佳，而且有可能由于非計(jì)劃性注射鎮(zhèn)靜藥物等原因造成鎮(zhèn)靜過(guò)度[7]。還有某些鎮(zhèn)靜方案，會(huì)增加患者出現(xiàn)呼吸抑制、譫妄、躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響預(yù)后[8]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[9]，目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案不僅能夠達(dá)到顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，還能使患者保持主觀意識(shí)與感知，同時(shí)減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸抑制、譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜機(jī)制

無(wú)蓄積、起效快、安全性高等是理想的鎮(zhèn)靜藥物首選需要考慮的因素。鹽酸右美托咪定作為一類(lèi)高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥物，可通過(guò)抑制中樞神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放來(lái)達(dá)到降低突觸后膜的敏感程度的作用，從而降低藍(lán)斑神經(jīng)元的放電頻率，起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、催眠抗焦慮的作用[10]。鹽酸右美托咪定的使用對(duì)減少麻醉藥的用量有一定幫助，且不會(huì)引起呼吸抑制的不良反應(yīng)，還憑借其抗交感作用發(fā)揮穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果，是現(xiàn)階段臨床上可被喚醒的唯一鎮(zhèn)靜藥物[11]。

3.3 鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究

本研究中兩組目標(biāo)鎮(zhèn)靜達(dá)成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、淺鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥后喚醒時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組ICU 機(jī)械通氣患者根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)評(píng)分正確調(diào)整鹽酸右美托咪定劑量與速度，有效控制用藥劑量，提高用藥精確度，有效避免了鎮(zhèn)靜過(guò)度。停藥后48 h，兩組MMSE 評(píng)分、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組譫妄、躁動(dòng)的發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著，安全性高。鹽酸右美托咪定相對(duì)于其他鎮(zhèn)靜藥物有明顯優(yōu)勢(shì)，其具有“仿正常睡眠”的效果，可保持患者的主觀意識(shí)、語(yǔ)言交流功能及觸覺(jué)意識(shí)，使患者處于隨時(shí)可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，縮短其喚醒時(shí)間[12]。此外，鹽酸右美托咪定對(duì)機(jī)械通氣患者的呼吸功能和循環(huán)功能也不會(huì)產(chǎn)生明顯的抑制作用，患者仍可自主咳嗽，對(duì)早期脫機(jī)和拔管有一定參考意義。此外有研究提出[13]，鹽酸右美托咪定可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)揮保護(hù)氣管的作用，推測(cè)鹽酸右美托咪定因此間接起到預(yù)防譫妄的作用。

3.4 總結(jié)與不足

綜上所述，鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著，可縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、喚醒時(shí)間、住院時(shí)間，降低譫妄、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定安全性及可行性。但因本研究樣本量較少，同時(shí)未能對(duì)患者疾病種類(lèi)進(jìn)行亞組分類(lèi)討論，因此鹽酸右美托咪定目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜方案在ICU 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果及安全性還需多中心、大樣本的研究證據(jù)給予支持。