周鴻影，孔志，鄧小亮，官芬，楊梅**

（1.深圳市康寧醫(yī)院成癮醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000）

甲基苯丙胺（Methamphetamine，METH）是一種中樞神經(jīng)興奮劑，也是世界范圍內(nèi)最常見的毒品之一。根據(jù)聯(lián)合國禁毒與犯罪事務(wù)辦公室（UNODC）調(diào)查顯示自1998 年以來的大多數(shù)年份，緝獲的安非他明數(shù)量最多的是甲基苯丙胺，占2013—2017 年期間全球緝獲的安非他明總量的66%[1]。而在中國，冰毒已取代海洛因成為被我國人民濫用最多的毒品。據(jù)國家禁毒委員會(huì)（China National Narcotic Control Committee，NNCC）發(fā)布的《2018 年中國毒品形勢(shì)報(bào)告》顯示，2018 年，240.4 萬名現(xiàn)有吸毒人員中，濫用冰毒人員135 萬名，占56.1%[2]。睡眠健康狀況受損在非法藥物依賴者中很常見[3]，有研究發(fā)現(xiàn)藥物濫用者出現(xiàn)各種睡眠障礙的概率是正常人的5～10 倍[4]。既往有研究表明[5]，脫毒后，甲基苯丙胺依賴患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都會(huì)有不同程度的睡眠障礙。而睡眠質(zhì)量的下降嚴(yán)重影響了康復(fù)期患者的日常生活和工作，這在一定程度上增加了復(fù)吸的可能，最終導(dǎo)致脫毒失敗[6]。甲基苯丙胺的使用和濫用會(huì)擾亂多巴胺能系統(tǒng)[7]，從而引起精神癥狀，包括幻聽幻視以及妄想等，這被稱為甲基苯丙胺相關(guān)精神?。∕ethamphetamine-Associated Psychosis）[7]。有研究表明[8]，在甲基苯丙胺依賴者中，物質(zhì)引起的精神障礙的患病率為36.5%。這部分曾有精神病史的甲基苯丙胺依賴者的預(yù)后和認(rèn)知功能比沒有過精神病史的更差[9]，并且有無精神病史的甲基苯丙胺依賴者的臨床癥狀特點(diǎn)也不盡相同。本研究旨在探究有、無精神病史甲基苯丙胺依賴者戒斷期睡眠狀況及其相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究，于2017 年10 月17 日—2021 年1 月12 日通過廣告招募的方法在深圳市相關(guān)治療場(chǎng)所和機(jī)構(gòu)或社區(qū)招募105 名研究對(duì)象，包括35 名有精神病史的甲基苯丙胺依賴患者（MAP）、17 名無精神病史的甲基苯丙胺依賴患者（MA）和53 名健康對(duì)照者（HC）。使用自制的調(diào)查問卷收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料及甲基苯丙胺濫用相關(guān)情況，匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）調(diào)查研究對(duì)象睡眠狀況，陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）調(diào)查MAP 組和MA 組研究對(duì)象的陽性、陰性癥狀和一般精神病理。其中HC 組有14 人存在不同程度的睡眠障礙，長(zhǎng)期使用過助眠藥物，均予以排除，問卷總體有效率86.7%。本研究經(jīng)深圳市康寧醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，數(shù)據(jù)調(diào)查由接受相關(guān)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師完成，且研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MAP 組

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-IV 甲基苯丙胺依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，使用甲基苯丙胺超過三個(gè)月，出現(xiàn)過精神癥狀且持續(xù)時(shí)間不少于一周，精神癥狀出現(xiàn)于開始使用甲基苯丙胺以后，目前處于緩解期（脫毒治療一周以上），無明顯戒斷癥狀；年齡18～49 歲，男女均可；小學(xué)以上文化程度，聽力及視力正常，或矯正后處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前或既往曾患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦損傷或除甲基苯丙胺依賴與相關(guān)精神病之外的任何符合DSM-IV 軸I 精神障礙；反社會(huì)性人格障礙和邊緣性人格障礙；存在心肝腎等功能障礙及傳染性肺結(jié)核等嚴(yán)重軀體疾??；除煙草、咖啡、飲酒外的其他物質(zhì)成癮者。

1.2.2 MA 組

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-IV 甲基苯丙胺依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)且未出現(xiàn)過精神癥狀，使用甲基苯丙胺超過三個(gè)月，目前處于緩解期，無明顯戒斷癥狀；年齡18～49 歲，男女均可；小學(xué)以上文化程度，聽力及視力正常，或矯正后處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：同MAP 組。

1.2.3 HC 組

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～49 歲，男女均可；小學(xué)以上文化程度，聽力及視力正常，或矯正后處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合任何DSM-IV 軸I 目前或終身診斷，如睡眠障礙、抑郁、焦慮，有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及顱腦損傷史，有嚴(yán)重軀體疾病，除煙草、咖啡、飲酒外使用任何其他成癮性物質(zhì)，有助眠藥物使用史。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法

所有受試者均為自愿參加本次研究，各項(xiàng)測(cè)試前均詳細(xì)告知受試者其測(cè)試目的、詳細(xì)流程及注意事項(xiàng)，以消除其緊張情緒的影響。

1.3.2 調(diào)查工具

①使用自制的調(diào)查問卷收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料及甲基苯丙胺濫用相關(guān)情況，一般信息包括：性別、年齡、教育年限、民族、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史等；甲基苯丙胺的使用情況包括：甲基苯丙胺累計(jì)使用時(shí)間、首次使用年齡、戒斷時(shí)長(zhǎng)等。②使用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）調(diào)查研究對(duì)象近一個(gè)月來睡眠狀況，其中由19 個(gè)自評(píng)問題和5 個(gè)他評(píng)問題組成，僅將19 個(gè)自評(píng)問題計(jì)分。自評(píng)問題構(gòu)成由0～3 分的7 個(gè)因子，分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠紊亂、習(xí)慣性睡眠效率、催眠藥物和日間功能障礙。因子分之和即為總分，總分范圍為0～21，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 對(duì)原發(fā)性失眠患者具有較高的重測(cè)信度和較好的效度[11]，按照7 分為限，＞7 分為存在睡眠障礙[12]。③使用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）調(diào)查MAP 組和MA 組研究對(duì)象過去七天的精神癥狀，該表包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3 個(gè)因子。其中陽性量表7 道題，陰性量表7 道題和一般精神病理量表16 道題，均為1～7 分的自評(píng)問題，分?jǐn)?shù)越高表示精神癥狀越嚴(yán)重。與簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）相比，PANSS 的項(xiàng)目數(shù)量更多，可以更加清楚地測(cè)量陰性癥狀[13]。且PANSS中文版有較好的信、效度，適用于精神癥狀的量化評(píng)估[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布方差齊的采用One-Way ANOVA 比較，不符合的采用秩和檢驗(yàn)比較，兩組間秩和檢驗(yàn)使用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，三組間使用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于5 的比例大于或等于20%時(shí)使用Fisher’s exact test 調(diào)整。使用 Spearman 秩相關(guān)性分析的方法進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

三組在性別、年齡、教育年限、民族、BMI、飲酒史、首次使用年齡、累計(jì)使用月數(shù)和戒斷月數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組一般人口學(xué)資料及甲基苯丙胺濫用相關(guān)情況比較[（±s），n（%）]

表1 三組一般人口學(xué)資料及甲基苯丙胺濫用相關(guān)情況比較[（±s），n（%）]

注：*：采用卡方檢驗(yàn)（必要時(shí)P 值經(jīng)Fisher’s exact test 調(diào)整）；**：采用One-Way ANOVA；***：采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；****：采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。

項(xiàng)目MAP（n=35）MA（n=17）HC（n=39）χ2/F/H/Z 值 P 值男性32（91.4） 14（82.4） 30（76.9） 2.875 0.222*年齡（歲）34.54±6.90 37.24±7.11 34.80±8.74 0.785 0.472**教育年限（年）10.77±3.15 11.71±3.42 12.41±3.35 4.996 0.082***漢族34（97.1） 17（100.0） 38（97.4） 0.660 1.000*BMI（kg/m2）23.22±3.72 22.11±2.19 23.44±3.52 1.198 0.549***有吸煙史35（100.0） 14（82.4） 14（35.9） 41.487 0.000*不吸煙0（0）3（17.6） 25（64.1） 37.272 0.000*≤20 支/天26（74.3） 11（64.7） 14（35.9）//≥20 支/天9（25.7）3（17.6）0（0）//有飲酒史25（71.4） 12（70.6） 27（69.2） 0.101 1.000*不飲酒10（28.6）5（29.4） 12（30.8） 0.043 1.000*偶爾飲酒3（8.6）6（35.3） 25（64.1）//經(jīng)常飲酒16（45.7）3（17.6）1（2.6）//每周至少3 次6（17.1）3（17.6）1（2.6）//首次使用年齡（歲）26.24±6.33 27.76±7.86/0.568 0.455**累計(jì)使用月數(shù)47.60±31.57 44.59±29.69/-0.332 0.740****戒斷月數(shù)33.18±29.20 40.88±31.46/-0.849 0.396****

2.2 甲基苯丙胺依賴者當(dāng)前精神癥狀比較

MAP 組和MA 組PANSS 總分、一般精神病理評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組陽性癥狀及陰性癥狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 MAP 組和MA 組PANSS 總分及各因子評(píng)分比較[（±s），分]

表2 MAP 組和MA 組PANSS 總分及各因子評(píng)分比較[（±s），分]

注：*：經(jīng)Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)計(jì)算所得P 值。

項(xiàng)目MAP 組（n=32） MA 組（n=13）Z 值P 值PANSS 總分40.17±16.4135.41±10.70-0.8430.399*陽性癥狀9.63±6.547.00±0.00-2.1130.035*陰性癥狀9.74±6.327.00±0.00-2.2640.024*一般精神病理15.91±5.8916.24±8.37-0.3680.713*

2.3 MAP、MA 和HC 各組睡眠狀況比較

以PSQI 總分大于7 為存在睡眠障礙作為標(biāo)準(zhǔn)，三組間卡方檢驗(yàn)存在顯著差異（P=0.044）。經(jīng)Bonferroni矯正的組間比較發(fā)現(xiàn)HC 與MA 間存在顯著差異（P=0.016）。MA、MAP 和HC 的睡眠持續(xù)性（P=0.019）及習(xí)慣性睡眠效率（P=0.048）有顯著差異。經(jīng)Bonferroni 矯正的組間比較發(fā)現(xiàn)MA 與MAP 在睡眠持續(xù)性上有顯著差異（P=0.017），而習(xí)慣性睡眠效率因子在三組間不存在顯著差異。三組的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、日間功能紊亂不存在顯著差異，見表3。

表3 MAP、MA 和HC 組的PSQI 總分及各因子分情況[（±s），分]

表3 MAP、MA 和HC 組的PSQI 總分及各因子分情況[（±s），分]

注：*：經(jīng)Kruskal-Wallis H test 秩和檢驗(yàn)計(jì)算所得P 值；**：經(jīng)卡方檢驗(yàn)確切概率法計(jì)算所得P 值。

項(xiàng)目MAP（n=35）（n=17） HC（n=39） H/χ2值P 值MA總分5.49±4.31 7.71±5.55 4.85±2.71 2.748 0.253*主觀睡眠質(zhì)量0.77±0.81 1.29±1.05 1.00±0.61 4.701 0.095*睡眠潛伏期1.11±0.99 1.41±1.18 1.00±0.76 1.142 0.565*睡眠持續(xù)性0.63±0.81 0.24±0.90 0.64±0.54 7.977 0.019*習(xí)慣性睡眠效率 0.43±0.70 1.24±1.25 0.54±0.82 6.058 0.048*睡眠紊亂0.94±0.68 1.00±0.79 0.85±0.63 0.426 0.808*使用睡眠藥物0.37±0.91 0.24±0.75 0.08±0.35 2.856 0.240*日間功能紊亂1.23±1.22 1.29±1.31 0.74±0.79 2.848 0.241*PSQI 總分＞7 分 10（28.6） 8（47.1） 6（15.4） 6.095 0.044**

2.4 MAP、MA 和HC 各組睡眠障礙相關(guān)性分析

采用Spearman 秩相關(guān)性分析的方法將MA、MAP和HC 三組患者PSQI 量表總分及各因子分與患者的性別、年齡、教育年限、民族、BMI、吸煙史、飲酒史、首次使用毒品的年齡、累計(jì)使用毒品的時(shí)間、戒斷時(shí)長(zhǎng)、PANSS 量表總分及各因子進(jìn)行相關(guān)性比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①HC 的睡眠情況與以上因素未見明顯相關(guān)性；②MA組睡眠情況與以上因素相關(guān)結(jié)果見表4；③MAP 組睡眠情況與以上因素相關(guān)結(jié)果見表5。

表4 MA 組睡眠情況相關(guān)因素結(jié)果

表5 MAP 組睡眠情況相關(guān)因素結(jié)果

3 討論

3.1 甲基苯丙胺依賴者睡眠狀態(tài)分析

本研究首次探討了有無精神病史的甲基苯丙胺依賴者在戒斷期睡眠狀況的不同特征，并探索了相關(guān)的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組在除吸煙程度及飲酒頻度以外的其他人口學(xué)信息方面均無差異，且兩甲基苯丙胺依賴者組的首次使用年齡、累計(jì)使用月數(shù)及戒斷月數(shù)間未見明顯差異，基本能夠排除人口學(xué)因素對(duì)結(jié)果的影響；有精神病史的甲基苯丙胺依賴人群吸煙的程度及飲酒頻度比正常人群高，而無精神病史的甲基苯丙胺依賴者不具有這樣的特征；有精神病史的甲基苯丙胺依賴者在戒斷期仍有較明顯的精神病癥狀；無精神病史的甲基苯丙胺依賴者戒斷期睡眠問題更加明顯，且在睡眠持續(xù)性方面為著；總體精神病癥狀、一般精神病理癥狀與甲基苯丙胺依賴者睡眠問題正相關(guān)；而對(duì)于無精神病史的甲基苯丙胺依賴者，吸煙頻度與睡眠問題正相關(guān)，飲酒頻度與睡眠問題負(fù)相關(guān)；對(duì)于有精神病史的甲基苯丙胺依賴者，飲酒、女性、累計(jì)使用時(shí)間均與睡眠問題的正相關(guān)，說明有無精神病史的甲基苯丙胺依賴者戒斷期睡眠狀況有明顯差別。既往研究認(rèn)為，無精神病史的甲基苯丙胺依賴者在戒斷期會(huì)有比較完好的社會(huì)功能[15]，而良好的社會(huì)功能與穩(wěn)定大的睡眠相輔相成。但本研究發(fā)現(xiàn)無精神病史的甲基苯丙胺依賴者戒斷期的睡眠狀況反而要顯著差于有精神病史的甲基苯胺依賴者。目前尚未見到類似的研究報(bào)道，并且大多數(shù)研究并不會(huì)區(qū)分甲基苯丙胺依賴者有無精神病史，這可能會(huì)在一定程度上掩蓋無精神病史的甲基苯丙胺依賴者睡眠障礙的嚴(yán)重程度，提示有無精神病史的甲基苯丙胺依賴者戒斷期睡眠情況存在一定差別，這是否與甲基苯丙胺引起精神癥狀的神經(jīng)機(jī)制相關(guān)還不能明確，仍有待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究所得到的結(jié)果提示了精神癥狀，包括一般精神病理癥狀（如過度關(guān)注身體健康、自責(zé)自罪、緊張焦慮等），是影響睡眠質(zhì)量的重要影響因素之一。而吸煙、飲酒、累計(jì)使用甲基苯丙胺的月數(shù)以及性別也是影響甲基苯丙胺依賴者睡眠質(zhì)量的重要因素，這與既往研究所認(rèn)為的社會(huì)因素對(duì)甲基苯丙胺依賴者的睡眠質(zhì)量具有重要影響相符合[16]。但值得注意的是，結(jié)果中提示飲酒頻度與其睡眠持續(xù)性因子分呈負(fù)相關(guān)，這意味著無精神病史的甲基苯丙胺依賴者在戒斷期飲酒頻率越高，睡眠問題越不嚴(yán)重，這提示相對(duì)于有精神病史的甲基苯丙胺依賴者，無精神病史者可能更容易出現(xiàn)酒精成癮，因此在臨床工作中需要注意其酒精成癮的傾向，可以嘗試在戒斷期動(dòng)態(tài)隨訪其睡眠情況，并在必要時(shí)予以積極的干預(yù)，比如系統(tǒng)地進(jìn)行飲酒吸煙方面的健康宣教等，減少其對(duì)酒精、香煙等精神活性物質(zhì)的依賴以及復(fù)吸的可能。

3.2 甲基苯丙胺依賴者戒斷期睡眠問題的治療

甲基苯丙胺依賴者的睡眠問題已經(jīng)受到了研究者們的關(guān)注，如近幾年有研究認(rèn)為戒斷早期開始聯(lián)合音樂治療和右佐匹克隆助眠的治療方案可以明顯改善睡眠質(zhì)量和睡眠效率[17]。有研究提示[18]，阿戈美拉汀可以調(diào)整和改善甲基苯丙胺脫毒患者的睡眠質(zhì)量，而經(jīng)顱磁刺激對(duì)甲基苯丙胺類所致戒斷期的失眠癥狀同樣有效[18]。但基于循證醫(yī)學(xué)的研究表明甲基苯丙胺相關(guān)的治療性研究證據(jù)中，睡眠障礙方面的證據(jù)據(jù)質(zhì)量亟須改善。

3.3 不足之處

本研究仍存在一定的缺陷，首先，本研究是一個(gè)橫斷面研究，不能因此得出戒斷期睡眠障礙與精神癥狀等因素之間因果關(guān)系；其次，該研究?jī)H在深圳市進(jìn)行了調(diào)查，雖然深圳市的人員流動(dòng)性大，但仍然會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏普遍性；最后，沒有收集吸煙與飲酒等基本信息的詳細(xì)特征（如使用量、目的、時(shí)間等），不能深入地解釋研究結(jié)果。