盛宇 馬秀嵐

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（沈陽110004）

突發(fā)性聾（Sudden hearing loss,SHL）屬于感音神經(jīng)性聽力損失。在美國，SHL的發(fā)病為5-27人/100,000人[1]。SHL的癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)生的聽力下降，常伴耳悶脹感，部分患者有程度不一的耳鳴或眩暈。SHL患者常為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病者較少并且預(yù)后較差[2]。SHL發(fā)病機制的學(xué)說主要有：病毒感染學(xué)說、內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說、免疫反應(yīng)學(xué)說、迷路積水學(xué)說等[2]。近年來心理因素對SHL的影響也受到越來越多的關(guān)注，大量研究表明，SHL患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險明顯高于正常人[3]。本研究通過整合心理因素和SHL相關(guān)的國內(nèi)外研究，系統(tǒng)闡述心理因素誘發(fā)SHL的作用機制，SHL影響患者心理狀態(tài)的作用機制及心理干預(yù)輔助治療SHL的方法，以期早期識別伴心理障礙的SHL患者并對其進行心理干預(yù)提高治療效果。

1 心理因素與SHL的相互作用機制

1.1 心理因素誘發(fā)SHL的作用機制

隨著“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模型的提出，心理因素對疾病的影響受到越來越多的關(guān)注。大量研究表明[4-6]，不良的心理狀態(tài)與SHL的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中焦慮抑郁是SHL患者普遍存在的心理現(xiàn)象。

黃河銀等[7]通過對1000例SHL患者和中國常模進行比較，采用癥狀自評量表（Symptom Check‐list 90，SCL-90）和視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)對其精神心理狀態(tài)和主觀癥狀進行評分，發(fā)現(xiàn)SHL組患者心理有輕中度損害者818例，占81.8%，并且焦慮抑郁程度和病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。蘭忠等[8]采用SCL-90、生活事件量表（Life Event Scale，LES）和艾森克人格問卷（ Eysenck Personality Questionnaire,EPQ）分別對65例SHL患者和65例健康者進行對比研究，發(fā)現(xiàn)SHL患者中具有神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)特征的人數(shù)高于健康者，并且其所經(jīng)歷的不良生活事件較健康者更多，提示SHL患者可能長時間處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)人處于應(yīng)激狀態(tài)時，體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS），分泌腎上腺素及去甲腎上腺素使血管收縮。內(nèi)耳血液僅由迷路動脈供應(yīng)，該動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生血管痙攣很容易導(dǎo)致毛細胞缺氧損傷從而引發(fā)SHL。焦慮抑郁等不良情緒也可引起體內(nèi)的γ氨基丁酸、5羥色胺、去甲腎上腺素等物質(zhì)分泌失調(diào)[9]，引發(fā)其他血管活性物質(zhì)分泌增多造成血管收縮，內(nèi)耳毛細胞缺血缺氧壞死[10]。另外，焦慮抑郁與高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病有關(guān)，可引起血小板增多，血液粘度增加從而影響內(nèi)耳的血液供應(yīng)造成內(nèi)耳微循環(huán)障礙[11]。以上研究提示心理問題帶來的情緒創(chuàng)傷可使體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙從而誘發(fā)SHL。

1.2 SHL影響患者心理狀態(tài)的作用機制

1.2.1 SHL伴眩暈影響患者心理狀態(tài)的作用機制

SHL伴眩暈臨床上較為常見，其中全聾型的SHL患者伴眩暈的比例較高，伴眩暈的SHL患者聽力損失常以極重度聾為主，且患者總體預(yù)后較差[12]。Xing YZ等[13]的研究將80例SHL伴眩暈患者作為觀察組，80例SHL不伴眩暈的患者和60例健康人分別作為對照組，采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對其焦慮抑郁程度進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴眩暈的SHL患者的焦慮抑郁評分顯著高于兩對照組，提示伴眩暈的SHL患者易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)。有研究認為眩暈患者出現(xiàn)焦慮抑郁可能與前庭系統(tǒng)和參與情緒調(diào)控的邊緣系統(tǒng)之間存在直接的神經(jīng)解剖聯(lián)系有關(guān)[14]。Antoine,M.W.等[15]通過建立小鼠模型發(fā)現(xiàn)在內(nèi)耳中起重要作用的編碼鈉鉀氯共轉(zhuǎn)運蛋白的Tbx1或Slc12a2基因缺失或突變可能引起焦慮，而這些基因缺失或突變可能會導(dǎo)致前庭功能紊亂，從分子機制解釋了前庭功能紊亂與心理障礙可能存在的關(guān)系。臨床上SHL患者的眩暈癥狀一般可在短期抗眩暈治療后好轉(zhuǎn)，楊薇等[16]采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）對84例SHL伴眩暈患者分別在入院次日、出院前、初次復(fù)查后進行心理評估，發(fā)現(xiàn)患者在入院次日、出院前、初次復(fù)查后的SAS和SDS評分依次降低，提示隨著眩暈的好轉(zhuǎn)，SHL患者的焦慮抑郁程度得到明顯改善。

1.2.2 SHL伴耳鳴影響患者心理狀態(tài)的作用機制

我國的SHL患者中耳鳴的發(fā)病率為70%-100%，且耳鳴頻率與聽力損失頻率有較高的一致性[17]。Krog NH等[18]對51,574例成年人進行心理評估，發(fā)現(xiàn)伴耳鳴者的焦慮抑郁得分明顯高于無耳鳴者，但認為耳鳴患者的焦慮抑郁狀態(tài)和耳鳴的嚴(yán)重程度可能并不成正相關(guān)。事實上，它更取決于人們對耳鳴的主觀感受。大量研究表明，耳鳴所致的焦慮抑郁狀態(tài)和個人性格有關(guān)，注意機制和認知方式會影響人們對耳鳴的主觀感受[19]。耳鳴患者通常對耳鳴的發(fā)生有著災(zāi)難性的認知，夸大耳鳴后果，對耳鳴這一癥狀過分關(guān)注，從而出現(xiàn)焦慮抑郁。Guitton MJ等[20]的研究也證實了耳鳴會加重焦慮，焦慮也會降低患者對耳鳴的耐受程度，從而形成“惡性循環(huán)”。這提示耳鳴患者可能普遍存在不同程度的心理障礙，對于伴耳鳴的SHL患者應(yīng)早期進行心理評估，及時采取心理干預(yù)輔助治療。

2 心理干預(yù)輔助治療SHL

2.1 SHL患者的心理評估策略

臨床醫(yī)生在接診疑似伴不良心理狀態(tài)的SHL患者時，首先要進行簡明的心理問診：可采用結(jié)構(gòu)性問診和非結(jié)構(gòu)性問診相結(jié)合的方式[21]。結(jié)構(gòu)性問診是指醫(yī)生對患者的主要癥狀采用封閉式問題進行提問，在短時間內(nèi)掌握癥狀的性質(zhì)；非結(jié)構(gòu)性問診通過采用開放式問題對患者的主觀情緒、生活事件進行提問，引導(dǎo)患者說出不愿意直接提供的癥狀起因，對其社會應(yīng)激維度進行評估。進一步可使用心理量表等客觀測量工具評估患者的心理狀態(tài)，SHL患者的精神心理狀態(tài)評估常用量表包括：SAS用于評價受試者焦慮程度[4,5]；SDS用于評價受試者的抑郁程度[4,5]；采用SCL-90對SHL患者的焦慮、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、軀體化、精神病性、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感等9個方面的特征進行測試，可較為全面地反映SHL患者的心理狀態(tài)[7]。另外，也可采用EPQ和LES分別對SHL患者的人格特征和生活事件進行評估?？傊?，臨床醫(yī)生可根據(jù)SHL患者的個體差異及臨床特征選擇合適的心理學(xué)量表對其精神心理狀態(tài)進行評估。

2.2 應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物

苯二氮卓類藥物以及噻噸類和新三環(huán)抗抑郁劑的復(fù)合制劑是臨床常用的抗焦慮抑郁藥，這類藥物可顯著改善患者的焦慮癥狀，且價格低廉、副作用低、安全性高，目前是治療SHL患者焦慮抑郁狀態(tài)的常用藥物[22]。

田彥靜等[23]將56例SHL患者隨機分組，對照組給予常規(guī)治療，試驗組根據(jù)有無睡眠障礙分為兩組，試驗組1給予地西泮5mg睡前口服，伴有嚴(yán)重失眠癥狀的試驗組2給予10mg地西泮睡前口服。治療20天后發(fā)現(xiàn)，試驗組的有效率（67.86%）顯著高于對照組的有效率（32.14%），且試驗組患者的焦慮癥狀較對照組明顯減輕。但有1例患者用藥初期出現(xiàn)乏力，提示苯二氮卓類藥物用藥劑量過大時可能出現(xiàn)疲勞、乏力等不良反應(yīng)，若此不良反應(yīng)長期未好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮適當(dāng)減量。褚志華等[24]對248例伴焦慮抑郁的SHL患者進行隨機對照研究，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組的總有效率明顯高于對照組，且治療后SAS和SDS評分明顯低于對照組。

2.3 心理指導(dǎo)

2.3.1 傳統(tǒng)心理指導(dǎo)方式

常見的傳統(tǒng)心理指導(dǎo)方式包括：健康教育、心理關(guān)懷、放松訓(xùn)練等。朱慧君等[25]將200例SHL患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組輔助健康教育、組建心理關(guān)懷驛站、個性化心理干預(yù)等心理指導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組SAS和SDS評分較對照組明顯降低。另有研究[26]采用圓桌討論的方式，邀請已康復(fù)的患者用PPT的形式和病友分享自己的治療經(jīng)歷，幫助患者建立信心，經(jīng)此種方式輔助治療的SHL患者有效率達92%明顯高于對照組。所以心理指導(dǎo)輔助治療SHL有利于提高治療總有效率并改善患者的不良心理狀態(tài)。

2.3.2 森田療法

森田療法是一種針對常見心理健康問題的治療方法，它認為厭惡疾病是人類情緒的自然特征，而不是可以控制或消除的東西。森田療法的基本理念是“順其自然，為所當(dāng)為”，可以通過使患者閱讀相關(guān)書籍和記錄自己的行為感受等方式進行干預(yù)治療。景玉敏等[27]將85例SHL住院患者隨機分為兩組，試驗組加用森田療法治療，即讓患者閱讀“森田療法”相關(guān)書籍，之后與他人討論如何將這一理念運用到疾病治療中，不再糾結(jié)于耳鳴本身，而是與耳鳴和諧共處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者的焦慮抑郁程度較對照組得到明顯改善。與傳統(tǒng)心理指導(dǎo)相比，森田療法可行性較強，其分為住院和門診兩種模式，理解力較強的患者可以通過自己看書達到治療的目的。

2.3.3 認知行為療法

認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)的原理是了解患者對事物的認知方式，通過改變其認知方式達到解決心理問題的目的。CBT分為兩部分：①認知重建：根據(jù)不同患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊呓榻B耳鳴，幫助患者重新對耳鳴建立正確的認知；②問題解決：鼓勵患者參加健身學(xué)習(xí)活動轉(zhuǎn)移注意力，聽音樂進行放松訓(xùn)練。楊海弟等[28]將主觀性耳鳴患者隨機分為音樂治療和音樂治療聯(lián)合CBT治療兩組，采用耳鳴殘疾評估量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、VAS和SAS分別對患者耳鳴程度及心理狀態(tài)進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組有效率為90%高于音樂治療組69.57%，且聯(lián)合治療組患者焦慮抑郁的改善程度較音樂治療組更明顯。Hallam等[29]認為耳鳴可能與對信號的注意力增加有關(guān)，CBT可能通過調(diào)整患者對耳鳴的消極思想改善焦慮狀態(tài)。目前國內(nèi)外對于認知行為療法輔助治療SHL的研究較少，但上述研究提示認知行為療法輔助治療伴耳鳴的SHL患者可能有利于減輕患者的痛苦。

2.4 抗焦慮抑郁藥聯(lián)合心理指導(dǎo)

高剛等[30]對108例伴焦慮的SHL患者采取隨機對照方式將其分為兩組，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用地西泮，并輔以心理指導(dǎo)，采用HAMA及SAS量表對患者焦慮狀態(tài)進行評估，結(jié)果對照組和試驗組治療后總有效率分別為61.11%、77.78%，且試驗組的HAMA和SAS評分明顯低于對照組，提示抗焦慮抑郁藥聯(lián)合心理指導(dǎo)可明顯改善患者焦慮狀態(tài)。

因此，雖然伴精神心理障礙的SHL患者預(yù)后較差，但合理使用心理干預(yù)輔助治療可能收到良好的效果。

3 結(jié)語

SHL由于其自身疾病特點，很容易使患者產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，而這些情緒障礙也會影響SHL的治療效果，若不及時進行有效干預(yù)可能造成惡性循環(huán)。所以臨床醫(yī)生在對SHL患者進行診療時，應(yīng)密切關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，及時給予心理干預(yù)治療，可在有效改善患者的預(yù)后的同時營造良好的醫(yī)患溝通氛圍。