劉國(guó)穎，邵東平，吳玉萍

?KEYWORDS:cataract; high myopia; pupil dilation; IOL Master; ocular biometry; intraocular lens power calculation

0引言

白內(nèi)障合并高度近視的患者在臨床中不少見(jiàn)，且發(fā)病年齡相對(duì)較早，嚴(yán)重危害患者視力[1]。目前主要治療方式為手術(shù)治療。白內(nèi)障手術(shù)已由復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，術(shù)后理想的屈光狀態(tài)依賴(lài)于術(shù)前精確的眼球生物測(cè)量[測(cè)量參數(shù)包括眼軸(AL)、角膜曲率(K)、前房深度(ACD)]和人工晶狀體(IOL)度數(shù)的計(jì)算[2]。高度近視患者尤其容易出現(xiàn)測(cè)量誤差。白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)進(jìn)行散瞳檢查，但在臨床實(shí)際工作中，許多患者在術(shù)前測(cè)量時(shí)已使用藥物散瞳。目前關(guān)于散瞳對(duì)生物學(xué)測(cè)量影響的報(bào)道很少，且多是正常眼軸患者。散瞳可引起懸韌帶緊張，高度近視常伴有懸韌帶松弛[3]，是否會(huì)對(duì)生物學(xué)參數(shù)測(cè)量和IOL度數(shù)計(jì)算產(chǎn)生影響目前國(guó)內(nèi)外還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文旨在研究藥物性散瞳對(duì)白內(nèi)障合并高度近視患者術(shù)前生物學(xué)測(cè)量和IOL度數(shù)計(jì)算的影響及與正常眼軸白內(nèi)障患者的區(qū)別以指導(dǎo)臨床。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2019-01/2020-04在我院手術(shù)的白內(nèi)障患者45例73眼，根據(jù)眼軸進(jìn)行分組，A組患者22例34眼為合并高度近視的白內(nèi)障患者，其中男14例18眼，女8例16眼，年齡40～76(平均62.05±10.71)歲，病程1～60(平均16.86±15.67)mo，核硬度2～4級(jí)(其中N2級(jí)12眼，N3級(jí)19眼，N4級(jí)3眼)；B組患者23例39眼為正常眼軸的白內(nèi)障患者，其中男13例21眼，女10例18眼，年齡42～75(平均64.65±7.92)歲，病程2～60(平均15.26±12.75)mo，核硬度2～4級(jí)(其中N2級(jí)11眼，N3級(jí)24眼，N4級(jí)4眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)A組患者AL≥26mm，B組患者22.5mm≤AL≤24.5mm；(2)經(jīng)裂隙燈檢查確診為白內(nèi)障的患者；(3)眼壓≤21mmHg。排除合并翼狀胬肉、角膜病、干眼、淺前房、斜視、眼外傷、先天性白內(nèi)障、成熟期白內(nèi)障或后囊下明顯混濁影響測(cè)量及檢查不配合者。兩組患者性別、年齡、白內(nèi)障病程、核硬度分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法采用IOL Master對(duì)所有患者進(jìn)行散瞳前后眼軸、角膜曲率和前房深度測(cè)量，并計(jì)算IOL度數(shù)。使用復(fù)方托吡卡胺(參天制藥)散瞳3次，每次間隔5min，至瞳孔直徑大于6mm，且直接、間接對(duì)光反射消失。IOL Master測(cè)量眼軸和前房深度5次，角膜曲率3次，取信噪比大于2.0的數(shù)值，取平均值。然后在IOL Master軟件選擇SRK-T、Haigis公式，取目標(biāo)屈光度為最低負(fù)值，計(jì)算IOL度數(shù)。所有患者的檢測(cè)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

斷面Ⅰ—Ⅰ與斷面Ⅱ—Ⅱ處空氣密度無(wú)法直接測(cè)得，空氣密度ρ可由空氣靜壓、溫度和相對(duì)濕度計(jì)算得到，計(jì)算公式見(jiàn)式(4)。

2結(jié)果

2.1散瞳對(duì)IOL Master測(cè)量參數(shù)的影響兩組患者散瞳前后AL、K、ACD測(cè)量值均具有相關(guān)性(表1、2)。A組患者散瞳后ACD(3.84±0.58mm)較散瞳前(3.61±0.35mm)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。B組患者散瞳后ACD(3.30±0.70mm)較散瞳前(3.13±0.63mm)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。兩組患者散瞳后AL、K(包括K1和K2)測(cè)量值與散瞳前相比均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。兩組散瞳前后ACD差值分別為A組-0.23±0.38mm，B組-0.16±0.17mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.915，P>0.05)。

2.2散瞳對(duì)IOL度數(shù)計(jì)算的影響兩組患者散瞳前后采用IOL Master IOL度數(shù)計(jì)算公式SRK-T、Haigis公式計(jì)算的結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3、4)，其中A組患者采用SRK-T、Haigis公式計(jì)算散瞳前后結(jié)果差異≥1D占比分別為15%、27%，最大差值分別為2.5、2.5D；B組患者采用SRK-T、Haigis公式計(jì)算散瞳前后結(jié)果差異≥1D占比分別為3%、5%，最大差值分別為1.0、1.5D。

3討論

白內(nèi)障合并高度近視患者術(shù)后屈光誤差主要來(lái)自?xún)煞矫妫?1)術(shù)前生物學(xué)測(cè)量：主要參數(shù)包括眼軸、角膜曲率、前房深度。眼軸、角膜曲率半徑、前房深度每相差1mm術(shù)后將分別產(chǎn)生約2.7、5.7、1.5D的屈光誤差[2]。在以往眼軸是主要的誤差來(lái)源尤其是合并高度近視的白內(nèi)障患者，容易出現(xiàn)誤差[1]。而近年來(lái)隨著IOL Master等先進(jìn)光學(xué)設(shè)備的應(yīng)用，眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量精密度提高，因此前房深度的影響在提高，在實(shí)際術(shù)后屈光誤差來(lái)源于眼軸、角膜曲率和前房深度的占比分別為36%、22%、42%[2]。(2)IOL度數(shù)計(jì)算公式的準(zhǔn)確性：目前主要包括四代公式，對(duì)于合并高度近視患者，第三代公式的準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于第二代，以 SRK-T為代表[1]，李紹偉等[4]認(rèn)為對(duì)于合并長(zhǎng)眼軸的高度近視患者，采用第四代公式Haigis計(jì)算IOL度數(shù)誤差最小。

對(duì)于合并高度近視的白內(nèi)障患者，術(shù)前散瞳檢查眼底包括后極和周邊是否存在病變、是否存在晶狀體懸韌帶斷裂，以進(jìn)行有效的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。散瞳會(huì)引起懸韌帶緊張，而高度近視患者常伴有懸韌帶松弛[3]。散瞳是否會(huì)對(duì)白內(nèi)障合并高度近視患者眼軸、角膜曲率、前房深度產(chǎn)生影響還不清楚。本研究結(jié)果顯示，合并高度近視的白內(nèi)障患者散瞳后眼軸并無(wú)明顯變化，這與正常眼軸白內(nèi)障患者檢測(cè)結(jié)果一致，也與多數(shù)國(guó)內(nèi)外關(guān)于正常眼軸白內(nèi)障患者的研究結(jié)果[5-9]一致。但也有研究表明散瞳對(duì)眼軸測(cè)量有影響。王薇等[10]用IOL Master測(cè)量正常眼軸白內(nèi)障患者散瞳后眼軸增加約0.01mm，Wang等[11]用Lenstar對(duì)屈光度小于4D的健康中國(guó)學(xué)生檢測(cè)發(fā)現(xiàn)散瞳后眼軸增加。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者IOL Master散瞳前后角膜曲率有明顯差異，這與多數(shù)國(guó)內(nèi)外關(guān)于正常眼軸白內(nèi)障患者的研究結(jié)果[5，7-10]類(lèi)似。但Heatley等[12]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者散瞳后IOL Master測(cè)量的K2和平均K值較散瞳前減小，但他們認(rèn)為結(jié)果可能是偶然的。Bakbak等[13]則用Lenstar測(cè)量白內(nèi)障患者角膜曲率發(fā)現(xiàn)散瞳影響K1測(cè)量值，可能與散瞳導(dǎo)致的角膜表面和集合狀態(tài)改變有關(guān)，Wang等[11]在健康人群中也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)。因此我們認(rèn)為散瞳不影響白內(nèi)障合并高度近視患者眼軸和角膜曲率的測(cè)量。本研究發(fā)現(xiàn)合并高度近視和正常眼軸的白內(nèi)障患者散瞳后IOL Master測(cè)量前房深度均顯著增加，平均值分別為0.23、0.16mm。這與其他在健康人群[11, 14]、正常眼軸白內(nèi)障患者[5-10，12-13]中的研究結(jié)果(散瞳前后前房深度差異0.03～0.12mm)均一致。分析可能與散瞳后睫狀肌麻痹，懸韌帶緊張導(dǎo)致晶狀體變平和晶狀體虹膜隔的后移有關(guān)[14]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)雖然合并高度近視的患者散瞳前后前房深度差值平均值(-0.23±0.38mm)較正常眼軸白內(nèi)障患者(-0.16±0.17mm)要大，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此盡管高度近視眼懸韌帶松弛，但本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)散瞳對(duì)高度近視眼前房深度產(chǎn)生更大的影響。

表1 A組患者散瞳前后IOL Master測(cè)量結(jié)果比較

表2 B組患者散瞳前后IOL Master測(cè)量結(jié)果比較

表3 A組患者散瞳前后IOL度數(shù)計(jì)算結(jié)果比較

表4 B組患者散瞳前后IOL度數(shù)計(jì)算結(jié)果比較

本研究選擇適用于長(zhǎng)眼軸的第三代IOL度數(shù)計(jì)算公式SRK-T以及第四代IOL度數(shù)計(jì)算公式Haigis計(jì)算IOL度數(shù)[1，4]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，散瞳后高度近視和正常眼軸白內(nèi)障患者采用SRK-T、Haigis公式計(jì)算的IOL度數(shù)平均值較散瞳前增加，其中高度近視患者分別平均增加0.16、0.24D，正常眼軸患者分別平均增加0.06、0.08D，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。許多研究在正常眼軸白內(nèi)障患者和健康志愿者中均發(fā)現(xiàn)散瞳不會(huì)影響SRK-T以及Holladay Ⅰ公式計(jì)算IOL度數(shù)[6-14]。而Rodriguez-Raton等[8]運(yùn)用IOL Master Haigis公式計(jì)算正常眼軸白內(nèi)障患者IOL度數(shù)，發(fā)現(xiàn)散瞳后IOL度數(shù)較散瞳前平均增加0.098D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huang等[14]同時(shí)用IOL Master和Lenstar 900測(cè)量健康志愿者眼部參數(shù)，散瞳前后用Lenstar 900 Haigis公式計(jì)算IOL度數(shù)有明顯差異，而IOL Master無(wú)明顯差異。本研究中未見(jiàn)散瞳對(duì)高度近視和正常眼軸白內(nèi)障患者采用SRK-T、Haigis兩種公式計(jì)算IOL度數(shù)有明顯影響。 Heatley等[12]和Adler等[7]報(bào)道正常眼軸白內(nèi)障患者采用SRK-T公式計(jì)算散瞳前后IOL度數(shù)相差1D以上的比例為1%～4%。這與本研究結(jié)果類(lèi)似，采用SRK-T、Haigis公式計(jì)算正常眼軸白內(nèi)障患者散瞳前后IOL度數(shù)相差1D以上比例分別為3%、5%，而在高度近視合并白內(nèi)障患者中比例更高，分別為15%、27%，這可能與高度近視眼眼軸較長(zhǎng)和前房深度較深有關(guān)。兩種公式中Haigis公式計(jì)算散瞳前后差值超過(guò)1D的比例更大尤其是高度近視患者，最大差值達(dá)2.5D，這可能與Haigis公式是第四代IOL度數(shù)計(jì)算公式，它引入了前房深度這個(gè)參數(shù)有關(guān)。Wang等[11]用Lenstar測(cè)量健康中國(guó)學(xué)生，采用8種IOL度數(shù)計(jì)算公式計(jì)算散瞳前后差值，超過(guò)0.5D的比例最高的也是Haigis，達(dá)40.7%。因此我們認(rèn)為盡管散瞳對(duì)白內(nèi)障合并高度近視患者IOL度數(shù)影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有相當(dāng)一部分高度近視患者影響較大，尤其是Haigis公式，因此建議在計(jì)算IOL度數(shù)時(shí)要考慮散瞳的因素。

綜上所述，本研究分析了散瞳對(duì)白內(nèi)障合并高度近視患者眼球生物學(xué)測(cè)量和IOL度數(shù)計(jì)算的影響，結(jié)果表明散瞳引起前房深度明顯增加，與對(duì)正常眼軸前房深度的影響無(wú)差異，而對(duì)角膜曲率和眼軸沒(méi)有影響。散瞳不影響白內(nèi)障合并高度近視患者IOL度數(shù)計(jì)算結(jié)果，但出現(xiàn)大度數(shù)改變的幾率較正常眼軸患者大，因此建議在未散瞳狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算以盡量減少誤差。