吳香瑞，梁鳳鳴，宋 帥

?KEYWORDS:retinal laser photocoagulation; ranibizumab; anti-VEGF therapy; macular edema secondary to branch retinal vein occlusion; Meta-analysis; long-term efficacy; safety

0引言

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是指由于多種原因致視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，血液循環(huán)障礙，引起視力下降、視網(wǎng)膜水腫、出血等癥狀的眼底血管性疾病，是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變之后的第二大視網(wǎng)膜血管性疾病。根據(jù)其阻塞部位的不同，可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。RVO總的發(fā)病率約0.77%，而BRVO發(fā)病率約0.64%[1]，BRVO是RVO中占比最大、最多見的一型。除發(fā)生視力損害外，黃斑水腫是RVO最常見的并發(fā)癥之一，且黃斑水腫的發(fā)生和持續(xù)存在，是視覺功能障礙的主要原因。目前研究證實，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(BRVO-ME)的病理過程中扮演了重要角色。因此，以雷珠單抗、阿柏西普等為代表的抗VEGF藥物已成為臨床治療BRVO-ME的一線方案[2]。但由于抗VEGF藥物需反復(fù)多次注射才能達(dá)到較為穩(wěn)定理想的效果，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及眼內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。而視網(wǎng)膜激光光凝可改善眼底血供，增加視網(wǎng)膜供氧，促進(jìn)水腫吸收，故臨床中常將其作為二線補(bǔ)充治療方案，或采用激光聯(lián)合抗VEGF藥物的方法，以期能更好地減輕黃斑水腫、提高視力并減少注藥次數(shù)，獲得更大的臨床收益。現(xiàn)已有多個臨床研究證明了這種聯(lián)合方案優(yōu)于單一抗VEGF治療[3-4]。但RELATE研究卻表明[5]，激光聯(lián)合雷珠單抗對比單純雷珠單抗治療BRVO-ME，并不能更好地減輕黃斑水腫和減少注藥次數(shù)。此前已有一項關(guān)于此的薈萃分析發(fā)現(xiàn)[6]，聯(lián)合治療僅對患者的黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)有較好的早期療效，在視力方面無明顯差異，但此研究并未對遠(yuǎn)期療效和注藥次數(shù)等方面作出評價。本研究將系統(tǒng)性分析評價激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗對比單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療BRVO-ME的遠(yuǎn)期療效、安全性和臨床收益，并為臨床治療提供建議和參考。

1資料和方法

1.1資料在線系統(tǒng)檢索Embase、The Cochrane Library、PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Database)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時間為建庫至2020-03-25。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對象：經(jīng)眼底血管造影等檢查臨床確診的BRVO-ME的患者，并接受雷珠單抗和激光治療；(2)研究類型：公開發(fā)表的對比激光聯(lián)合雷珠單抗與單純雷珠單抗治療療效的隨機(jī)對照臨床試驗；(3)干預(yù)措施：試驗組采用激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療，對照組采用單純玻璃體腔注射雷珠單抗治療；(4)每項研究中至少包含最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、OCT測量的黃斑中心凹厚度(CMT)、雷珠單抗注藥次數(shù)、不良反應(yīng)事件中的一個隨訪指標(biāo)；(5)隨訪時間12mo或以上。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合BRVO診斷標(biāo)準(zhǔn)或黃斑水腫不是繼發(fā)于BRVO的患者；(2)患者同時患有其它視網(wǎng)膜相關(guān)疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等；(3)既往已進(jìn)行過眼底激光或玻璃體切除手術(shù)的患者；(4)未設(shè)置對照組的試驗；(5)無法獲取原始文獻(xiàn)、完整的原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無法提取或合并的文獻(xiàn)；(6)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及重復(fù)使用的數(shù)據(jù)。

1.2方法

1.2.1檢索策略英文數(shù)據(jù)庫采用的關(guān)鍵詞主要包括“ranibizumab/Lucentis/RhuFab V2/V2,RhuFab”“l(fā)aser photocoagulation/ grid macular laser/scatter laser/argon ion laser”和“retina vein occlusion/Vein Thrombosis,Retinal/Retinal Vein Thrombosis/Branch Vein Occlusion/Retinal Branch Vein Occlusion/RVO/BRVO”等。中文數(shù)據(jù)庫主要采用“雷珠單抗/抗VEGF/抗血管內(nèi)皮生長因子”“視網(wǎng)膜激光光凝”和“視網(wǎng)膜靜脈阻塞/視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞/RVO/BRVO”等關(guān)鍵詞。運(yùn)用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢索。

1.2.2數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價檢索文獻(xiàn)完畢后，由2名獨立的研究者閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后,根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩。對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文搜索并仔細(xì)閱讀，再次篩選并交叉核對，如遇分歧，經(jīng)協(xié)商一致解決。對入選文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評估，并對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取整理(如：第一作者、發(fā)表年份、試驗組和對照組患者例數(shù)、年齡、干預(yù)措施、研究設(shè)計、觀察指標(biāo)、隨訪時間等)，并采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行風(fēng)險性評估。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用RevMan5.3軟件進(jìn)行納入研究效應(yīng)量的分析與合并。二分類變量數(shù)據(jù)采用95%置信區(qū)間(95%CI)風(fēng)險比(risk ratio，OR)作為效應(yīng)值指標(biāo)。連續(xù)變量采用95%置信區(qū)間(95%CI)權(quán)重均數(shù)差值(weighted mean difference，WMD)作為效應(yīng)值指標(biāo)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Q檢驗或I2檢驗評價異質(zhì)性，當(dāng)Q檢驗的結(jié)果提示異質(zhì)性顯著(P<0.1，I2≥50%)時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并，反之則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并。以漏斗圖的形式評價是否存在潛在的發(fā)表偏倚。若圖形對稱，無離散的點則考慮個別研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本信息根據(jù)上述文獻(xiàn)檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共檢索到候選文獻(xiàn)860篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)263篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要及全文后逐層篩選，最終納入分析文獻(xiàn)7篇。包括英文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)2篇。共641眼納入研究，其中試驗組(激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗)321眼，對照組(單純玻璃體腔注射雷珠單抗)320眼。納入文獻(xiàn)篩選流程見圖1，基本信息特征見表1。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價運(yùn)用RevMan 5.3軟件，參考“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions”標(biāo)準(zhǔn)，對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險評估，見圖2。本研究中低風(fēng)險的占比較大，表明所納入的研究文獻(xiàn)在較大程度上保持了中高質(zhì)量。

2.3結(jié)果分析納入研究的評價指標(biāo)包括：(1)主要結(jié)局指標(biāo)：12、24mo時患者的平均BCVA和CMT變化情況；(2)次要結(jié)局指標(biāo)：雷珠單抗的注射次數(shù)和不良事件發(fā)生情況。

2.3.1視力所納入的7項研究中，有4項研究采用LogMAR表示BCVA，3項研究采用ETDRS字母數(shù)表示，為便于統(tǒng)計分析，結(jié)果均換算為LogMAR視力表示。此外，在12mo的研究結(jié)果中，原始文獻(xiàn)內(nèi)有6例病例失訪，24mo的研究結(jié)果中，原始文獻(xiàn)內(nèi)有9例病例失訪。最后共有7項(n=635)、2項(n=393)研究分別報道了12、24mo患者的BCVA情況。各研究間異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別為(P<0.00001，I2=90%)、(P<0.0001，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明，試驗組和對照組相比，12、24mo BCVA變化均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，森林圖見圖3、4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3.2黃斑中心凹厚度在12mo的研究結(jié)果中，原始文獻(xiàn)內(nèi)有6例病例失訪，24mo的研究結(jié)果中，原始文獻(xiàn)內(nèi)有9例病例失訪。最后納入的研究中共有7項(n=635)、2項(n=393)研究分別報道了12、24mo患者的CMT情況。各研究間異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別為(P<0.0001，I2=80%)、(P=0.006，I2=87%)，均具有較高的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果表明，激光聯(lián)合雷珠單抗與單純雷珠單抗相比，12、24mo CMT變化均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，森林圖見圖5、6。

2.3.3雷珠單抗注射次數(shù)有2項(n=97)研究(Campochiaro[5]2015、Pharmaceuticals[10]2016)報道了12mo的雷珠單抗注射次數(shù)，2項(n=393)研究(Campochiaro[5]2015、Tadayoni[8]2017)報道了24mo的雷珠單抗注射次數(shù)，研究間的異質(zhì)性結(jié)果分別為(P=0.65，I2=0%)、(P=0.35，I2=0%)，均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示兩組間的注藥次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，見圖7。

2.3.4不良反應(yīng)情況納入的研究中有3項研究(n=482)報道了不良事件的發(fā)生，合并效應(yīng)量后的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(P=0.89，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果為[OR=1.12,95%CI(0.67,1.88),P=0.65]，表明激光聯(lián)合雷珠單抗和單純雷珠單抗治療的不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4異質(zhì)性和敏感性分析通過逐一剔除單項研究的方法對各Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果與之前變化不明顯，說明結(jié)果穩(wěn)定可靠，見表2、3。由于BCVA和CMT具有較高的異質(zhì)性，分析發(fā)現(xiàn)Campochiaro 2015為兩者異質(zhì)性的主要來源，剔除該研究后再次分析，結(jié)果均未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，結(jié)果見圖8、9。

圖2 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險評估表 A：偏倚風(fēng)險圖；B：偏倚風(fēng)險總結(jié)圖。

圖3 治療后12mo BCVA變化的Meta分析森林圖。

圖4 治療后24mo BCVA變化的Meta分析森林圖。

圖5 治療后12mo CMT變化的Meta分析森林圖。

圖6 治療后24mo CMT變化的Meta分析森林圖。

圖7 雷珠單抗注射次數(shù)的Meta分析森林圖 A：治療后12mo；B：治療后24mo。

圖8 剔除Campochiaro 2015研究后12mo BCVA變化的Meta分析森林圖。

圖9 剔除Campochiaro 2015研究后12mo CMT變化的Meta分析森林圖。

表2 治療后12mo BCVA變化指標(biāo)的敏感性分析

表3 治療后12mo CMT變化指標(biāo)的敏感性分析

圖10 治療后12mo BCVA變化的漏斗圖。

2.5發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖對12mo BCVA和CMT進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究基本對稱分布于中線兩側(cè)，因此認(rèn)為發(fā)表偏倚較小(圖10)。由于24mo的BCVA和CMT及注藥次數(shù)、不良事件的分析各自納入的研究少于5項，不能作出可信度高的漏斗圖，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能。

3討論

目前，抗VEGF已經(jīng)成為治療BRVO-ME的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，抗VEGF藥物的半衰期短[12]，單次治療后的復(fù)發(fā)率高，需要多次重復(fù)注射，并因此增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的風(fēng)險。而視網(wǎng)膜激光光凝治療雖然同樣存在一些不足，但由于其有助于減輕黃斑水腫、減少視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的進(jìn)展[13]，臨床治療中，常在應(yīng)用抗VEGF治療方案的同時，將激光作為配合補(bǔ)充治療方法，以期獲得更好的療效并減少注藥次數(shù)。但對于這種聯(lián)合治療方式，多項研究的結(jié)論卻并不統(tǒng)一。BRIGHTER和RELATE兩項前瞻性研究均表明，雷珠單抗聯(lián)合或不聯(lián)合激光治療BRVO-ME，不論近期或遠(yuǎn)期療效，二者的治療結(jié)果并無明顯差異[5，14]。目前尚缺乏關(guān)于激光聯(lián)合雷珠單抗對比單純雷珠單抗遠(yuǎn)期療效研究的系統(tǒng)收集和評估，因此本研究對此類研究數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，從臨床角度提供關(guān)于此的療效和安全性信息。

本研究共收集了7項臨床隨機(jī)對照研究，641眼納入研究，其中試驗組321眼，對照組320眼。納入研究的發(fā)表時間為2010/2019年。Meta分析結(jié)果顯示：在視力方面，試驗組和對照組在治療后12、24mo均有較明顯的視力改善，但兩組間BCVA的變化無統(tǒng)計學(xué)差異，表明激光聯(lián)合雷珠單抗對比單純雷珠單抗治療在遠(yuǎn)期視力改善方面無明顯差異。對12mo時BCVA變化的Meta分析做異質(zhì)性分析，剔除異質(zhì)性較大的研究后，結(jié)果顯示試驗組的視力改善情況略優(yōu)于對照組，但并無統(tǒng)計學(xué)上的差異。同視力變化結(jié)果相似，兩組治療對于降低黃斑中心凹厚度方面，在12、24mo兩個隨訪時間點的變化均無明顯差異。對12mo的CMT結(jié)果做異質(zhì)性分析后，結(jié)果顯示試驗組的CMT變化略優(yōu)于對照組，但同樣無統(tǒng)計學(xué)差異。在雷珠單抗注藥次數(shù)方面，兩組在治療后12、24mo結(jié)果均無明顯差異，提示聯(lián)合激光治療后并未減少雷珠單抗的注藥次數(shù)，也并沒有更好的經(jīng)濟(jì)獲益。此外，安全性方面，試驗組和對照組報道的發(fā)生不良事件情況均較少，兩組間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，也表明聯(lián)合激光治療后未增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗對比單純玻璃體腔注射雷珠單抗，在視力和黃斑中心凹厚度方面未表現(xiàn)出更優(yōu)的遠(yuǎn)期結(jié)果，也并未減少雷珠單抗的注藥次數(shù)、減輕治療負(fù)擔(dān)。本研究認(rèn)為出現(xiàn)這種結(jié)果的原因主要為：(1)基線時RVO的病程和初次應(yīng)用激光治療的時間，可能會影響愈后的情況。已有研究表明[15-16]，早期行抗VEGF治療能有更好的視力結(jié)果并可減少黃斑水腫的復(fù)發(fā)。而在BRVO早期階段行激光治療，則可能會因出血對激光能量的吸收，損傷光感受器細(xì)胞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜進(jìn)一步不可逆的損傷。在本次納入的研究中，BRIGHTER研究所納入患者基線時的病程為10mo[8]，較其它研究的病程長，而楊大勇等[4]則對病程小于3mo的患者于早期即行激光治療，這些差異因素均可能對最終結(jié)果造成影響。(2)周邊未經(jīng)激光治療的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，可能是VEGF持續(xù)產(chǎn)生的來源，導(dǎo)致ME多次復(fù)發(fā)[3]。本次納入的研究中大多采用常規(guī)激光治療或黃斑格柵光凝治療，可能存在對周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)治療不足的情況。(3)如RELATE研究提到的，可能是因為慢性缺氧、VEGF水平高、反復(fù)滲漏導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)改變，使其更容易滲漏，導(dǎo)致ME的發(fā)生。因此，盡管通過光凝降低了VEGF水平，但即使輕度升高的VEGF水平，也足以導(dǎo)致受損的黃斑旁血管滲漏。

此外，本研究也具有一定的局限性和不足之處：(1)本研究未能對不同的雷珠單抗治療方案和不同的激光治療方式做更細(xì)致深入的分析；(2)本研究僅納入了7項研究，樣本量有限；(3)納入研究的隨訪時間有限，治療后24mo或更長時間的研究較少，仍需要進(jìn)一步的長期隨訪研究和療效報告，以確定不同時間點的解剖學(xué)和功能學(xué)結(jié)果的改善情況。本研究的結(jié)果也提示我們，對于激光在治療BRVO-ME的作用機(jī)制和效果方面，或許有待更加深入的研究。而對于激光聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療BRVO-ME的臨床療效仍需更多隨機(jī)對照研究和更多長期隨訪數(shù)據(jù)來證明。盡管如此，本研究仍為臨床治療BRVO-ME提供了參考和依據(jù)。