蘇 寧,李 莉,徐 帆,陳麗妃,黃 慧,李 敏，鐘海彬，唐 芬，唐寧寧，蔣 莉

?KEYWORDS:rhegmatogenous retinal detachment; scleral buckling surgery; optical coherence tomography; macula central fovea

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)嚴(yán)重危害視力，其可通過(guò)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)或鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling，SB)治療。SB有經(jīng)濟(jì)、便捷、并發(fā)癥比玻璃體手術(shù)少的優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到90%以上[1]，是非復(fù)雜的RRD的首選手術(shù)方式。仍有不少患者雖然在眼底檢查下證實(shí)視網(wǎng)膜復(fù)位，但視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)不盡人意，它很可能與黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的改變有著密切聯(lián)系。我們對(duì)RRD波及黃斑的患眼行三維光學(xué)相干斷層掃描(three-dimensional optical coherence tomography，3D-OCT)檢查，研究行SB前后黃斑結(jié)構(gòu)改變與最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的關(guān)系，結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究，選取在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科中心2017-02/2018-01經(jīng)檢查確診為RRD并波及到黃斑中心凹行鞏膜扣帶手術(shù)治療的患者30例30眼納入研究。其中，男14例，女16例；年齡18～60(平均38.90±16.72)歲。右眼16眼，左眼14眼。視網(wǎng)膜脫離病程2d～12mo(平均39.85±71.40d)。視網(wǎng)膜裂孔分布于下方共12眼,上方共18眼。單個(gè)裂孔21眼，2個(gè)或2個(gè)以上裂孔9眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)視網(wǎng)膜一次性成功復(fù)位，經(jīng)3D-OCT檢查確診為波及黃斑區(qū)的孔源性視網(wǎng)膜脫離；(2)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)C1級(jí)或以下；(3)所有患者隨訪期內(nèi)未行激光光凝或其他相關(guān)眼底疾病治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼、視神經(jīng)炎、病理性近視、角膜病變等其他影響矯正視力的眼部疾?。?2)黃斑裂孔、黃斑前膜、脈絡(luò)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他嚴(yán)重眼底疾病者；(3)眼外傷史者；(4)隨訪期間資料不完整，屈光間質(zhì)模糊，影響外界膜、橢圓體帶成像及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜下液體高度測(cè)量者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1檢查方法術(shù)前及隨后隨訪期間每個(gè)患者均進(jìn)行三面鏡、前置鏡、BCVA、眼壓、眼科B超、三維光學(xué)相干斷層掃描[Topcon 3D-OCT-2000(Ver 8.0)]等檢查。3D-OCT檢查方法：所有患者雙眼瞳孔均用復(fù)方托吡卡胺滴眼滴入結(jié)膜囊1～2滴，囑其閉目待瞳孔藥物性散大至約5～7mm?；颊哒{(diào)整眼部位置，下頜置于頜架前額緊貼額架，囑患者注視鏡頭內(nèi)綠色標(biāo)記點(diǎn), OCT選擇3D Macula掃描模式以黃斑中心7mm×7mm范圍進(jìn)行512×128三維斷層掃描，自動(dòng)測(cè)量得出黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液(subretinal fluid, SRF)：從黃斑中心凹處神經(jīng)上皮層外界至視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)側(cè)的距離作為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液體高度(subretinal fluid height,SRFH)。系統(tǒng)自動(dòng)顯示以黃斑中心凹從鼻側(cè)到顳側(cè)各自的500μm范圍內(nèi)的外界膜(external limiting membrane，ELM)和橢圓體帶(ellipsoid zone,EZ)反射光帶。OCT圖像特征、測(cè)量都是由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底學(xué)科醫(yī)師完成。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均行鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合鞏膜外墊壓+視網(wǎng)膜下穿刺放液+鞏膜外冷凝術(shù)，都是由同一位眼底手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成。鞏膜扣帶術(shù)：按眼科常規(guī)鋪手術(shù)巾，球后麻醉完畢后，做結(jié)膜360°切口暴露鞏膜。用1-0絲線牽引4條眼直肌，放硅膠帶環(huán)扎，在雙目間接檢眼鏡下仔細(xì)定位視網(wǎng)膜裂孔，在裂孔處行鞏膜外冷凝，于裂孔處放置外墊壓固定，引流視網(wǎng)膜下液，用間接檢眼鏡觀察視網(wǎng)膜平復(fù)后，縫合球結(jié)膜，妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)將BCVA轉(zhuǎn)化為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力,記錄手術(shù)后黃斑區(qū)3D-OCT的圖像特征如EZ和ELM的形態(tài)，分析不同形態(tài)的光感受器對(duì)應(yīng)的BCVA；(2)觀察SRF吸收，手術(shù)前后SRFH、CRT與BCVA的改變，分析SRFH、CRT與BCVA的關(guān)系。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)前后BCVA、SRFH、CRT比較采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析；多個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；SRFH與CRT的相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)性分析，所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 EZ和ELM的4種形態(tài)的BCVA變化術(shù)后EZ、ELM形態(tài)大致可分為A：EZ和ELM均連續(xù)(EZ+ELM+),9眼；B：EZ斷裂和ELM連續(xù)(EZ-ELM+)，7眼；C：EZ連續(xù)和ELM斷裂：EZ+ELM-，6眼；D：EZ和ELM均斷裂(EZ-ELM-)，8眼。術(shù)后6mo上述4種不同形態(tài)的EZ-ELM對(duì)應(yīng)的BCVA分別為0.15±0.04、0.50±0.06、0.54±0.05、0.59±0.09，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=87.210，P<0.05)，兩兩比較：除C與B相比(P=0.231)，C與D相比(P=0.120),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余下組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。在ELM連續(xù)的情況下，EZ連續(xù)較EZ中斷有更好的BCVA；當(dāng)ELM斷裂時(shí)，無(wú)論EZ是否連續(xù)，BCVA都無(wú)明顯差別。3D-OCT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后2d，2wk，1、3、6mo，SRF發(fā)生率分別為87%(26/30)、80.0%(24/30)、76.6%(23/30)、66.7%(20/30)、46.6%(14/30)，殘余SRF逐漸吸收，但術(shù)后6mo仍有46.6%(14/30)患者存在持續(xù)性SRF。

圖1 EZ和ELM的4種形態(tài) A：EZ+ELM+；B：EZ-ELM+；C：EZ+ELM-；D：EZ-ELM-。

2.2術(shù)前術(shù)后SRFH和CRT情況手術(shù)前和術(shù)后2d，2wk，1、3、6mo的SRFH、CRT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后SRFH、CRT呈不同程度降低，術(shù)后2d SRFH、CRT分別比術(shù)前顯著降低了699.667±106.817、73.400±12.441μm(P<0.01)；組內(nèi)兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn),只有SRFH(2wkvs1mo)、CRT(2dvs2wk)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各項(xiàng)間的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3術(shù)前術(shù)后BCVA情況術(shù)前、術(shù)后2d，2wk，1、3、6mo的BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)兩兩對(duì)比：術(shù)后2d，2wk較術(shù)前BCVA升高不明顯(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.4相關(guān)性分析術(shù)后2d，2wk，1、3、6mo的CRT與SRFH均具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.846、0.841、0.619、0.628、0.527，均P<0.05)。

3討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離是神經(jīng)感覺(jué)層與下面的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelium,RPE)分離，雖然SB手術(shù)有令人滿意的復(fù)位率，但患者術(shù)后常常抱怨存在視物歪曲變形、視力預(yù)后不滿意等情況。一方面，SB術(shù)后SRF發(fā)病率差異很大，在0～94%之間[2]，持續(xù)3～24mo[3]，尤其在累及黃斑的RRD行鞏膜扣帶術(shù)后1mo里SRF的發(fā)生率高達(dá)70%～80%[4-5]，它被認(rèn)為是一種公認(rèn)的并發(fā)癥，但SRF的持續(xù)存在是否會(huì)影響視功能恢復(fù)目前還存在爭(zhēng)議。另一方面，EZ和ELM是光感受器完整性的一個(gè)重要標(biāo)志，EZ和ELM的連續(xù)性變化與視力預(yù)后相關(guān)。但是目前對(duì)累及黃斑的RRD患者鞏膜扣帶術(shù)后SRF與視力的動(dòng)態(tài)改變、光感受器EZ-ELM連接狀態(tài)和視力之間的關(guān)系研究尚少。

本研究所有患者術(shù)后視網(wǎng)膜一次性成功臨床復(fù)位，但3D-OCT檢查發(fā)現(xiàn)SRF普遍存在，有86.0%患者黃斑區(qū)均有少量視網(wǎng)膜下積液殘留，殘余SRF位于RPE和神經(jīng)上皮層間，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局限性淺脫離，無(wú)法恢復(fù)解剖復(fù)位。盡管術(shù)后2d SRFH、CRT分別比術(shù)前顯著降低了699.667±106.817、73.400±12.441μm(P<0.01)，但術(shù)后2wk的BCVA變化不明顯，表現(xiàn)為視力延遲恢復(fù)。組內(nèi)兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)，SRFH(術(shù)后2wkvs術(shù)后1mo)、CRT(術(shù)后2dvs術(shù)后2wk)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即視網(wǎng)膜下液吸收和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度恢復(fù)均不明顯?；颊甙l(fā)生視力延遲恢復(fù)發(fā)生在術(shù)后2wk，此時(shí)SRFH、CRT降低程度不明顯，即BCVA延遲恢復(fù)與SRFH和CRT變化趨勢(shì)呈一致性。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SRFH與CRT呈顯著正相關(guān)，也就是說(shuō)術(shù)后黃斑區(qū)有越多視網(wǎng)膜下液，那就會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度越厚，隨著黃斑下液的吸收，黃斑區(qū)水腫逐漸消退。術(shù)后1、3、6mo，SRFH與CRT均呈明顯下降趨勢(shì)，這與郝玉華等[6]的觀察結(jié)果相似，此時(shí)患者BCVA顯著提高，到術(shù)后6mo患者BCVA基本達(dá)到臨床最佳，這與3D-OCT顯示術(shù)后6mo SRF大部分吸收、黃斑中心凹神經(jīng)上皮層基本復(fù)位相符。

表1 手術(shù)前后SRFH、CRT、BCVA變化情況比較

盡管術(shù)后SRFH逐漸吸收，但術(shù)后6mo SRF的發(fā)生率仍有46.6%，視網(wǎng)膜下積液普遍存在于伴有累及黃斑的RRD患者中。SRF對(duì)視覺(jué)預(yù)后的影響存在爭(zhēng)議，趙昕等[7]認(rèn)為SRF可能不影響術(shù)后最終視力及最終視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，但有報(bào)告觀察到部分鞏膜扣帶術(shù)后存在SRF的患者中心視力達(dá)到1.0但其仍訴有視物變形[8]。實(shí)際上，Okamoto等[9]在一項(xiàng)評(píng)估RRD手術(shù)后視物變形的研究中發(fā)現(xiàn)，有持續(xù)性SRF存在的患者視物變形更加嚴(yán)重。我們根據(jù)上述觀察結(jié)果認(rèn)為SRF對(duì)視力影響表現(xiàn)為視力延遲恢復(fù)，但SRF長(zhǎng)期存在導(dǎo)致黃斑局限淺脫離，可能對(duì)光感受器產(chǎn)生不良影響，如慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的色素上皮細(xì)胞層進(jìn)行性萎縮使視力不可逆損傷，這值得我們警惕。此外，SRF長(zhǎng)期殘留的機(jī)制可能是多方面的：(1)SRF中含有各種蛋白質(zhì)(球蛋白、質(zhì)粒、纖維連接蛋白等)、透明質(zhì)酸、脂類、糖類等大分子以及細(xì)胞碎片，這些化合物不能通過(guò)離子或水通道去除，SB術(shù)中放液后這些大分子在殘余的SRF中濃度增加、滲透壓升高，導(dǎo)致重新吸收更加困難[10];(2)SB手術(shù)可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管通透性增高、冷凝可能導(dǎo)致的血-眼屏障破壞隨后出現(xiàn)液體滲漏積聚在黃斑區(qū)[11]，可進(jìn)一步提高SRF的蛋白濃度；(3)此外，類固醇和非甾體類抗炎藥可減少SRF的發(fā)生率并縮短其持續(xù)時(shí)間[12]，微脈沖激光通過(guò)刺激RPE的泵送功能有助于SRF吸收[13]，這表明炎癥和RPE泵功能失代償可能參與SRF的發(fā)病機(jī)制。術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或微脈沖激光促進(jìn)術(shù)后2wk的SRF吸收，可能有利于緩解SRF對(duì)視力延遲恢復(fù)的影響，增加患者對(duì)手術(shù)的滿意度。

光感受器細(xì)胞EZ及ELM連續(xù)是實(shí)現(xiàn)正常視覺(jué)的重要條件[14]。本研究EZ、ELM可分為4種不同的形態(tài)，術(shù)后6mo，EZ-ELM均連續(xù)比EZ和(或)ELM均斷裂有良好的視力預(yù)后，這與黃定國(guó)等[15]觀察結(jié)果類似。當(dāng)ELM連續(xù)的情況下，EZ連續(xù)較EZ中斷有更好的BCVA；當(dāng)ELM斷裂時(shí)，無(wú)論EZ是否連續(xù)，BCVA都無(wú)明顯差別。這可能是因?yàn)镋LM較EZ更靠近細(xì)胞核，它作為解剖屏障能夠保護(hù)和支持感光細(xì)胞，當(dāng)發(fā)現(xiàn)ELM層存在斷裂或者消失時(shí)，光感受器細(xì)胞體受到了嚴(yán)重的損傷[16]，意味著視功能發(fā)生不可逆損傷。有研究表明完整的ELM是EZ再生的基礎(chǔ)[17]，完整的ELM光帶提示可逆的光感受器損傷，術(shù)后EZ連接帶仍能部分恢復(fù)。EZ感光細(xì)胞脫落可能是視網(wǎng)膜脫離程度越高導(dǎo)致術(shù)后視力越差的機(jī)制之一。

在這一回顧性研究中，我們的結(jié)果顯示46.6%黃斑脫離RRD患者在SB術(shù)后6mo有持續(xù)性的SRF，隨著SRF的吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度逐漸恢復(fù)，可能會(huì)導(dǎo)致視力改善，但缺少客觀評(píng)價(jià)黃斑區(qū)視覺(jué)功能的指標(biāo)，未來(lái)可使用顯微視野、對(duì)比敏感度、多焦點(diǎn)視網(wǎng)膜電圖(mERG)等檢查，客觀評(píng)價(jià)持續(xù)性SRF對(duì)黃斑功能的影響。脈絡(luò)膜厚度的增加可能代表脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張和高滲透性[18]，未來(lái)可利用OCT測(cè)量SRF存在時(shí)脈絡(luò)膜厚度的變化，有利于分析SRF發(fā)生的機(jī)制。觀察者對(duì)ELM、EZ的形態(tài)的主觀界定會(huì)增加誤差，需要對(duì)ELM、EZ的形態(tài)進(jìn)行量化評(píng)分。本研究樣本量較小，需擴(kuò)大樣本量和進(jìn)行多中心對(duì)照研究。上述為本研究的不足之處。

綜合本研究結(jié)果，SRF影響可能表現(xiàn)為術(shù)后2wk的BCVA延遲恢復(fù)，隨著SRF緩慢吸收，CRT逐漸降低，BCVA逐漸升高；ELM或EZ連續(xù)提示有較好的BCVA，而ELM斷裂可能提示視覺(jué)質(zhì)量更差，這些臨床信息對(duì)患者的預(yù)后有重要的意義，并可能使臨床醫(yī)生更好地滿足患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)的期望。