舒新蓉

(西安財(cái)經(jīng)學(xué)院校醫(yī)院，陜西西安710061)

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腹部手術(shù)后腹壁竇道形成原因及處理

舒新蓉

(西安財(cái)經(jīng)學(xué)院校醫(yī)院，陜西西安710061)

目的：分析腹部手術(shù)后腹壁竇道形成原因，并探討合適的處理方法。方法：從2001年1月至2012年12月收治的術(shù)后腹壁竇道患者中擇取160例進(jìn)行回顧性分析。按治療方法將患者分為兩組，采用保守治療患者80例為保守組，采用手術(shù)治療患者80例為手術(shù)組。結(jié)果：80例經(jīng)保守治療后(10～90) d治愈，其中(15～30) d治愈率55.00 %，高于(10～15) d、(30～60) d、(60～90) d治愈率(P<0.05)；80例經(jīng)手術(shù)治療后(10～30) d治愈，均為ⅠI期愈合，其中(10～15) d治愈率為88.75 %，高于15～30 d治愈率(P<0.05)。結(jié)論：腹部術(shù)前認(rèn)真做好患者的評(píng)估工作，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免不當(dāng)操作，以及術(shù)后切實(shí)做好患者的傷口護(hù)理，可有效防止術(shù)后腹壁竇道形成。簡(jiǎn)單竇道者一般僅需保守治療便可在短期內(nèi)治愈，復(fù)雜竇道者則需采用手術(shù)治療，Ⅰ期愈合率高，復(fù)發(fā)率少，可獲得滿意的效果。

腹部手術(shù)；腹壁竇道；原因；處理

腹部切口手術(shù)對(duì)于腹部外科疾病的診治方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是在見證手術(shù)效果的同時(shí)也不得不將重心轉(zhuǎn)移到一些術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)之上。腹壁竇道是腹部手術(shù)后出現(xiàn)頻次多、處理難度大的一種并發(fā)癥，指的是體表深達(dá)組織內(nèi)部的病理性盲管，形態(tài)多樣，管壁充滿著不健康的瘢痕組織以及肉芽組織，且往往有少量的膿性分泌物分布在竇道口，竇道難以治愈，短則纏綿數(shù)月，長(zhǎng)則多年不愈，給患者的身心造成了極大的影響[1]。本文現(xiàn)將160例的腹壁竇道形成原因及治療報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從我院2001年1月至2012年12月收治的術(shù)后腹壁竇道患者中擇取160例進(jìn)行回顧性分析，男性94例、女性66例，年齡18～76歲、平均年齡40.4歲。竇道發(fā)生于闌尾切除術(shù)后83例、腹膜炎術(shù)后31例、膽道術(shù)后27例、腹壁外傷11例、無張力疝修補(bǔ)術(shù)后8例；合并糖尿病32例，高血壓51例，貧血7例，肝、腎功能不全各1例。80例竇道形成時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)，其中單一竇道67例，復(fù)雜竇道13例，接受保守治療，作為保守組。80例竇道形成時(shí)間在3個(gè)月以上，單一竇道22例，復(fù)雜竇道58例，未發(fā)現(xiàn)與腹腔及內(nèi)臟相通，接受手術(shù)治療，作為手術(shù)組。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 治療前，先對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)癥處理。彩超檢查竇道底部有無異物存在，明確后方可進(jìn)行換藥，并盡可能將異物取干凈。通過細(xì)管將50 %膽影葡胺加壓注入竇道內(nèi)，X線對(duì)竇道照影了解分支情況，仔細(xì)探查竇道以避免換藥遺漏。在搔刮竇道時(shí)要盡可能將不新鮮、壞死的組織徹底清理，若竇道太深或是彎曲則需要進(jìn)行插管沖洗，綜合考慮竇道內(nèi)的壞死組織的數(shù)量以及炎癥輕重來合理選用甲硝唑溶液或是慶大霉素溶液進(jìn)行沖洗，留置引流管，竇道應(yīng)由底部開始逐漸生長(zhǎng)出新鮮組織，觀察竇道的愈合情況及時(shí)拔除引流管。若傷口太小而影響到引流時(shí)需進(jìn)行擴(kuò)口引流。必要時(shí)應(yīng)取竇道的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，合理使用敏感抗生素。

1.2.2 手術(shù)治療 做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于竇道位置相對(duì)淺、與腹腔不相通的患者實(shí)施局部麻醉，其余則實(shí)施氣管插管全身麻醉或是持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前將亞甲藍(lán)加壓注入竇道內(nèi)，使竇道能夠滿意暴露，切口位置定位于竇道口周圍1 cm處，按照竇道的走勢(shì)進(jìn)行切除直到竇道最末端的健康組織，確保健康組織得到一期縫合，避免留下死腔。徹底沖洗創(chuàng)腔，使用吸收線逐層縫合，并用皮釘將皮膚釘合，加壓包扎傷口。對(duì)于大創(chuàng)腔而無法拉合的患者，可用鄰近的組織肌肉瓣對(duì)死腔進(jìn)行填塞，根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否留置引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引。記錄整理患者的治愈時(shí)間，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守組80例經(jīng)保守治療后10～90 d治愈，其中15～30 d治愈率為55.00 %，高于10～15 d、30～60 d、60～90 d治愈率(P<0.05)；手術(shù)組80例經(jīng)手術(shù)治療后10～30 d治愈，均為Ⅰ期愈合，其中10～15 d治愈率為88.75 %，高于15～30 d治愈率(P<0.05)。見表1。160例隨訪6～24個(gè)月7例再次形成腹壁竇道，但再次手術(shù)3個(gè)月后治愈。

3 討論

3.1 腹壁竇道形成原因 (1)患者因素：①患者的營養(yǎng)狀況會(huì)影響到傷口愈合的好壞；②較大年齡的患者免疫力減弱，組織修復(fù)能力減退，以及機(jī)體應(yīng)激能力降低，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間推延，局部感染相對(duì)嚴(yán)重，再加上多合并有各種疾病，因而不利于傷口的愈合；③肥胖患者傷口脂肪液化，從而導(dǎo)致感染[2]。(2)手術(shù)切口因素：①術(shù)后切口包扎過緊或過松，影響血液循環(huán)，形成積液而致感染；②引流不暢而引起感染，而拔除導(dǎo)管后在分泌物反復(fù)刺激的作用下導(dǎo)致慢性竇道形成[3]；③傷口感染早期的處理不當(dāng)，未能將傷口內(nèi)的感染源充分清理；④換藥方法不當(dāng)；⑤術(shù)前未能有效糾正患者的基礎(chǔ)疾?。虎蘅股夭幻舾?；⑦異物刺激，本組中闌尾切除術(shù)后竇道83例，占51.88 %的最高比例，其中原因可能是因?yàn)槭中g(shù)切口較小，為快捷往往采用絲線進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合，致使腔隙縫合不善，再加上絲線本身就是一種異物，易污染，所以傷口感染的可能性大；經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后27例中，術(shù)后竇道內(nèi)存在結(jié)石殘?jiān)哂?例；無張力疝修補(bǔ)術(shù)，8例術(shù)后1月傷口局部開始反復(fù)腫痛，3月后化膿破潰，最終形成腹壁竇道，這明顯與補(bǔ)片刺激有關(guān)。

3.2 術(shù)后腹壁竇道的預(yù)防 (1)術(shù)前要對(duì)患者的全身狀況進(jìn)行詳細(xì)的了解，積極對(duì)癥處理，盡量消除一切有礙傷口愈合的因素；(2)做好術(shù)中傷口防污染措施，減少脂肪層，為防止脂肪液化應(yīng)用電刀；(3)有效止血，防止淤血引起感染；(4)手術(shù)精細(xì)操作，最大化減輕組織損傷；(5)縫合傷口最好用可吸收縫線，術(shù)后正確加壓包扎，控制留置引流管的時(shí)間；(6)密切觀察傷口情況，一旦形成積液、感染應(yīng)早期擴(kuò)開，利用引流將壞死組織予以充分的清理，對(duì)于腹腔鏡微創(chuàng)切口換藥時(shí)應(yīng)全層剪開[4]。

3.3 術(shù)后腹壁竇道的診治 在治療竇道前需明確患者為簡(jiǎn)單竇道還是復(fù)雜竇道，通常借助竇道造影來判斷，主要觀察竇道的長(zhǎng)度、分支及走勢(shì)等，單一竇道且沒有分支的即為簡(jiǎn)單竇道，否則即為復(fù)雜竇道，前者一般經(jīng)保守治療便可治愈，而后者多需要進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于術(shù)后腹壁竇道患者，之前的手術(shù)以及術(shù)后換藥已經(jīng)為其造成了極大的身心痛苦，而二次手術(shù)勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步加重患者的痛苦，所以筆者更傾向于保守治療，盡可能不對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，需判斷清楚患者的竇道情況，盲目采取二次手術(shù)造成術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大。對(duì)于竇道情況復(fù)雜的患者需格外把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，只有在竇道形成在3個(gè)月以上方可開展手術(shù)，此時(shí)的復(fù)發(fā)率低[5]。

結(jié)合本研究結(jié)果，腹部術(shù)前認(rèn)真做好患者的評(píng)估工作，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、避免不當(dāng)操作，以及術(shù)后切實(shí)做好患者的傷口護(hù)理，可有效防止術(shù)后腹壁竇道形成。而對(duì)于簡(jiǎn)單竇道者一般僅需保守治療便可在短期內(nèi)治愈，而復(fù)雜竇道者則需在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅰ期愈合率高，復(fù)發(fā)率低，可獲得滿意的效果。

[1] 劉卓志,楊芳,李忠禮,等.可吸收抗菌縫合線用于腹壁切口難愈竇道的體會(huì)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2010,17(23):317.

[2] 汪石盤,劉雪梅,李瑞芬,等.高頻超聲在腹壁竇道內(nèi)縫線異物診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(3):181-182.

[3] 鐘雷,游曉波,盧帆,等.腹部術(shù)后切口慢性竇道的整形外科治療[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(3):97-98.

[4] 駱澤宇．闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的原因分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(28):4960-4961.

[5] 魏樹生,呂炳蓉,趙建輝,等．頑固性腹壁竇道的診治[J]．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院院報(bào),2006,27(34):403-455.

2016-03-15)