杜 超，李穎珺，李 驤

(青島市中醫(yī)醫(yī)院，青島市海慈醫(yī)院，山東 青島 266000)

腎病綜合征是由各種腎臟疾病所致的臨床綜合征，其中以腎小球疾病所致較為多見(jiàn)，可表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿蛋白、水腫、高脂血癥等[1]。根據(jù)病因不同將腎病綜合征分為原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)和繼發(fā)性腎病綜合征兩類(lèi)，尤以PNS為常見(jiàn)[2]。目前，西醫(yī)對(duì)于PNS診斷、發(fā)病機(jī)制及病情評(píng)估等方面取得了一定成果，糖皮質(zhì)激素是目前臨床常用治療PNS的首選藥物，但長(zhǎng)期用藥可造成水鹽代謝的紊亂、誘發(fā)或者是加重感染等一系列不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)認(rèn)為，PNS屬于“水腫”、“虛勞”等范疇，脾腎陽(yáng)虛型是PNS的關(guān)鍵病機(jī)，Han[4]研究表示，脾腎陽(yáng)虛型PNS采用溫陽(yáng)利水湯治療對(duì)改善腰酸、下肢乏力等癥狀效果顯著。本研究對(duì)本院接受診治脾腎陽(yáng)虛型PNS患者予以溫陽(yáng)利水湯治療，分析其對(duì)臨床療效、血液流變學(xué)及腎功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2020年6月于本院診療的82例PNS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合PNS脾腎陽(yáng)虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②生命體征平穩(wěn)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、感染、藥物等引起的繼發(fā)性腎病綜合征者；②存在精神疾病、癡呆和意識(shí)障礙等無(wú)法配合研究者；③對(duì)本治療藥物過(guò)敏者；④中途退出者；⑤依從性差者。將采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究及對(duì)照組各41例。其中，對(duì)照組男23例，女18例，年齡(40.31±5.37)歲。研究組男22例，女19例，年齡(40.53±5.28)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均休息，配合低脂低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白健康飲食。對(duì)照組：口服強(qiáng)的松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021207)2～3月，治療開(kāi)始后每2～3周后減原始量10%，當(dāng)減至0.5 mg/(kg·d)時(shí)可將藥物劑量調(diào)整至隔日口服治療，減至10 mg時(shí)維持需將該劑量維持+靜脈滴注環(huán)磷酰胺(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084195)10 mg/kg靜脈滴注，1次/天。研究組聯(lián)合溫陽(yáng)利水湯[6]治療：方劑具體成分有：炮附片、澤瀉、干姜、豬苓各15 g +茯苓、白術(shù)、黨參、炙甘草、山萸肉各30 g組成。由本院中藥煎藥室煎備。中藥煎劑，裝袋，每劑二袋，每袋200 ml，日一劑，早晚飯后分服。4周為 1 療程，連續(xù)服藥 8 周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[7]：治療8周后臨床癥狀消失，蛋白尿明顯減輕(尿蛋白≤200 mg/24 h)，血漿白蛋白(ALB)正常為完全緩解；臨床癥狀明顯改善，尿蛋白<1000 mg/24 h，血漿Alb明顯改善為基本緩解；臨床癥狀有所緩解，尿蛋白<3000 mg/24 h，血漿Alb改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，總有效率=(完全緩解+基本緩解+有效)/總例數(shù)×100.00%。②血液流變學(xué)：在治療前、治療8周后應(yīng)用普利生椎板式血液流變檢測(cè)儀檢測(cè)全血粘度(PSV)、全血高切黏度(HSV)、全血低切黏度(LSV)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、纖維蛋白原(FIB)。③于治療前、治療8周后檢測(cè)生化指標(biāo)及腎功能：血尿氮(BUN)、血肌酐(Cr)。生化指標(biāo)包括：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白定量(24 hUPQ)、ALB。④治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組總有效率(95.12%)高于對(duì)照組(73.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.405，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療后，兩組FIB、HCT、PSV、HSV、LSV水平明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后生化指標(biāo)及腎功能比較治療前兩組生化指標(biāo)、腎功能指標(biāo)比較未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組24 hUPQ、TC、TG、BUN、Cr較前降低，ALB較前升高，研究組變化幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)及腎功能比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較研究組發(fā)生不良反應(yīng)2例(4.87%)，對(duì)照組9例(21.95%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.145，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

現(xiàn)臨床上關(guān)于PNS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，相關(guān)研究表示腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷所導(dǎo)致的大量蛋白尿是PNS的主要病理、生理，同時(shí)長(zhǎng)期大量蛋白尿存在可加速腎臟損害，隨著腎臟損害持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)及程度加深，最終可發(fā)展為腎功能衰竭，故控制與治療尿蛋白PNS尤為重要[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，全身多臟器均參與人體水液代謝，以脾臟及腎臟尤甚，其中，脾臟主要對(duì)水具有運(yùn)化作用，而腎臟是水之源，腎陽(yáng)虛則腎臟氣化功能失司，脾陽(yáng)虛則難以如常運(yùn)化水液，脾腎陽(yáng)虛則水源、運(yùn)化皆受影響[9，10]。既往大量研究證實(shí)腎病綜合征的重要病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛型，且相關(guān)學(xué)者通過(guò)對(duì)1992～2012年近 20年文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析指出，全國(guó)總體范圍內(nèi)，脾腎陽(yáng)虛患者占比高達(dá)40.33%[11，12]。故針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型PNS患者，治療上應(yīng)遵循辨證論治之法，施以溫陽(yáng)利水之方，通過(guò)溫腎健脾，行氣化水以達(dá)到利尿消腫等功效。溫陽(yáng)利水湯中，炮附片對(duì)陽(yáng)氣調(diào)補(bǔ)、消陰滅活具有重要意義；澤瀉具有利水消腫、清熱除濕之效；干姜具備溫寒散熱、陽(yáng)脈回通之效；豬苓對(duì)保護(hù)肝臟及利尿具有顯著效果；茯苓對(duì)脾胃調(diào)和、濕氣排除功效俱佳；白術(shù)對(duì)脾胃及腸道調(diào)節(jié)擁有滿(mǎn)意之效；此外，黨參和炙甘草對(duì)脾肺益補(bǔ)、腎臟滋養(yǎng)具有重要作用；而山萸肉對(duì)肝腎益補(bǔ)作用絕佳。諸藥合用共起溫陽(yáng)利水，扶正祛邪之功效[13，14]。本研究對(duì)兩種不同治療方式對(duì)比顯示，研究組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，說(shuō)明中醫(yī)治療即兼顧了宿主和病癥的關(guān)系，又可作用與病癥綜合治療，對(duì)改善患者病情具有重要作用[15]。

另研究表示，腎小球蛋白尿與腎小管病變及腎功能關(guān)系密切，尿蛋白排泄減少對(duì)腎小管細(xì)胞具有保護(hù)作用，還可避免腎間質(zhì)中纖維化產(chǎn)生[16]。溫陽(yáng)利水湯以黨參、白術(shù)等益氣健脾，配以澤瀉、茯苓等以運(yùn)化水，以山萸肉、豬苓等補(bǔ)腎固攝。本研究發(fā)現(xiàn)，采用溫陽(yáng)利水湯治療者生化及腎功能等相關(guān)指征較常規(guī)治療者改善顯著，這與研究相似，既往學(xué)者采用濟(jì)腎方治療脾腎陽(yáng)虛型PNS患者顯示，該治療方劑對(duì)改善腎功能、降低血脂及尿蛋白定量，增加血漿白蛋白方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[17]?？紤]與PNS患者以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要臨床癥狀，從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，本方通過(guò)溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)先天之根，壯后天之本，增強(qiáng)固護(hù)封藏之力，同時(shí)增加氣血生化之源，使津液固而不漏，在降低蛋白尿的同時(shí)也升高了血漿白蛋白。壯脾腎之陽(yáng)，使水液得以正常的輸布運(yùn)化，升清降濁，配以利尿消腫，給妄行之水以出路，邪消正復(fù)，身體復(fù)康。而本方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用炮附片具有抗炎、減少蛋白尿、改善腎功能作用，茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓又有利尿消腫，降低尿蛋白的功效；黨參、干姜、山萸肉也對(duì)腎臟有保護(hù)作用；澤瀉同時(shí)還具有調(diào)節(jié)血脂的作用，且方中多種藥物具有抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效，有助于保護(hù)腎小管，促進(jìn)疾病恢復(fù)。Farhat等研究發(fā)現(xiàn)，PNS患者普遍存在高凝狀態(tài)，可引起腎臟內(nèi)出現(xiàn)血液凝集現(xiàn)象，誘導(dǎo)腎小球出現(xiàn)硬化[18]。也有研究發(fā)現(xiàn)，血脂與蛋白水平對(duì)高凝狀態(tài)關(guān)系密切，血脂、蛋白水平的降低是改善高凝狀態(tài)的有效途徑，并對(duì)腎臟損傷具有減輕作用[19]。本研究顯示，研究組治療后FIB、HCT、PSV、HSV、LSV水平明顯降低。提示聯(lián)合溫陽(yáng)利水湯治療對(duì)改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸具有重要作用。

綜上，脾腎陽(yáng)虛型PNS患者采用溫陽(yáng)利水湯治療對(duì)改善腎功能，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)具有顯著臨床療效，且不良反應(yīng)低，值得臨床推廣。但本研究納入樣本較少，存在偏倚可能，觀察時(shí)間較短，沒(méi)有對(duì)本治療方法的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效進(jìn)行評(píng)判，未來(lái)將進(jìn)一步以大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)深入探討。