高瑩瑩，劉長(zhǎng)紅，劉 鴻，王蔚云，沙璐璐，陸 媛，許 睿

(江蘇省人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210000)

心臟瓣膜置換術(shù)(HRV)是用機(jī)械瓣膜或人工生物瓣膜置換受損心臟瓣膜、恢復(fù)瓣膜啟閉功能、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的一種方法[1]。術(shù)后需要長(zhǎng)期或終身抗凝治療、生活方式干預(yù)、自我監(jiān)測(cè)，這對(duì)患者自我管理能力(或行為)是一個(gè)極大的考驗(yàn)[2]。歸因理論是分析人們活動(dòng)因果關(guān)系的一種認(rèn)知理論，通過(guò)改變個(gè)體自我感覺及自我認(rèn)識(shí)、歸因行為訓(xùn)練，重建其適應(yīng)性歸因行為[3]。相關(guān)研究表明，老年HRV患者自我管理能力整體水平低下，與其認(rèn)知水平、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等因素明顯相關(guān)[4]。歸因訓(xùn)練(或干預(yù))用于改善患者心理狀態(tài)、引導(dǎo)積極歸因方式的形成、進(jìn)而改善自我管理能力效果值得肯定[5，6]。本研究主要分析歸因訓(xùn)練在老年HRV術(shù)患者中的應(yīng)用，旨在為拓寬老年HRV護(hù)理干預(yù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年5月至2020年5月在我院行HVR老年患者113例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②有明確手術(shù)指征，且行首次HRV術(shù)者；③意識(shí)清晰、有正常溝通交流能力者；④告知研究事項(xiàng)、患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；②嚴(yán)重聽力、視力、語(yǔ)言表達(dá)障礙者。113例中男53例，女60例，年齡60～74歲，病程4～15年，NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。采用分層隨機(jī)法(先以性別、年齡、病程、手術(shù)類型、NYHA分級(jí)、受教育年限進(jìn)行分層，再在各層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分配)分為觀察組57例與對(duì)照組56例，兩組HRV患者基線資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組HRV患者基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予老年HRV術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)及健康教育。主要內(nèi)容包括疾病及HRV手術(shù)知識(shí)介紹、情緒管理(焦慮、抑郁)、癥狀管理(呼吸困難、心悸、胸悶、體質(zhì)增加等8項(xiàng)[10])、用藥管理(遵醫(yī)服用抗凝藥物)、飲食管理(戒煙戒酒、清淡飲食，禁食菠菜、胡蘿卜、豬肝類食物)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)(呼吸功能鍛煉、肢體功能鍛煉)、定期復(fù)查等。并以此制作《HRV健康教育手冊(cè)》及視頻資料。采用發(fā)放手冊(cè)、集中或個(gè)體宣教、微信支持、同伴支持、隨訪管理等形式進(jìn)行健康教育。觀察組聯(lián)合應(yīng)用歸因訓(xùn)練：①組建歸因訓(xùn)練小組：包括主治醫(yī)師(1名)、護(hù)士長(zhǎng)(1名)、心理咨詢師(2名)、?？谱o(hù)士(7名)、同伴支持者(6名)、患者家屬若干名，組織學(xué)習(xí)《HRV健康教育手冊(cè)》、歸因理論，組建“HRV之友”微信群、同伴支持小組(6個(gè)，每組9～10人)。圍繞本次研究重點(diǎn)(歸因方式、自我管理能力)，設(shè)計(jì)HRV歸因訓(xùn)練方案。②歸因干預(yù)流程：整個(gè)干預(yù)時(shí)間從術(shù)后第2 d至出院后6個(gè)月，住院期間每周2次，30～40 min/次，出院后每月1次，15～20 min/次。③歸因干預(yù)：自我認(rèn)知：術(shù)后第2d開始(共2周)，采用面對(duì)面交流的方法，向患者介紹心臟瓣膜病誘發(fā)原因及危害、HRV及歸因理論相關(guān)知識(shí)，了解患者對(duì)心臟瓣膜病、HRV術(shù)的認(rèn)知，尋找其積極行為及消極行為。引導(dǎo)積極因素：采用面對(duì)面、微信、電話、隨訪等方式，向患者介紹HRV自我管理相關(guān)知識(shí)及成功案例，讓患者感悟積極歸因與自我管理的關(guān)系，知曉HRV術(shù)康復(fù)效果是自身持續(xù)努力的結(jié)果。避免消極歸因：從第3周開始，分析患者自我管理低下的內(nèi)外原因，矯正其認(rèn)知?dú)w因偏差，改善消極情緒。讓患者了解HRV術(shù)后康復(fù)效果不佳只是暫時(shí)的特殊歸因，培養(yǎng)良好心態(tài)、建立積極歸因方式，能提高HRV術(shù)后康復(fù)效果。歸因方式的重建及行為訓(xùn)練：從第四周開始，圍繞HRV自我管理設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容，包括傾向因素(疾病原因、手術(shù)效果)、促成因素(遵醫(yī)用藥、規(guī)范飲食、功能鍛煉)、強(qiáng)化因素(定期復(fù)查)[11]。促進(jìn)適應(yīng)性歸因行為的建立。鞏固重建歸因方式：第四周開始，強(qiáng)化歸因訓(xùn)練，評(píng)估歸因訓(xùn)練效果，鼓勵(lì)其歸因訓(xùn)練情緒與行為的改變，鞏固適應(yīng)性歸因方式。④質(zhì)量控制：整個(gè)歸因訓(xùn)練由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，建立統(tǒng)一的歸因干預(yù)路徑表，要求每次歸因干預(yù)均有明確的內(nèi)容、目的、干預(yù)時(shí)間，干預(yù)完后簽名確認(rèn)。實(shí)施多元化歸因干預(yù)措施，如發(fā)放手冊(cè)及歸因干預(yù)路徑表、面對(duì)面交流指導(dǎo)、微信支持、同伴支持、家屬支持等。強(qiáng)化歸因方式重建及行為訓(xùn)練，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。

1.3 調(diào)查工具①歸因方式：采用Peterson等[7]編制、王純等[8]修訂中文版歸因方式問卷進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括6個(gè)正性事件(3個(gè)人際事件+3個(gè)成就事件)、6個(gè)負(fù)性事件(3個(gè)人際事件+3個(gè)成就事件)，每個(gè)事件對(duì)應(yīng)內(nèi)外維度、宿命維度、普遍維度、持續(xù)維度，采用0～5分評(píng)分法。量表Cronbach’sα=0.840，本次重測(cè)Cronbach’sα=0.825。②自我管理能力：采用牟紹蘭等[9]心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者自我管理量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括癥狀管理(5條目)、治療依從性管理(8條目)、日常生活管理(7條目)、情緒管理(3條目)、信息管理(11條目)、自我效能管理(8條目)等6維度共42條目，每個(gè)條目賦值1～5分，分值越高，自我管理能力越強(qiáng)。量表Cronbach’s α=0.916，本次重測(cè)Cronbach’s α=0.852。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)后第2 d，出院后6個(gè)月，采用中文版歸因方式問卷、心臟瓣膜置換術(shù)自我管理量表測(cè)評(píng)兩組歸因方式、自我管理能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者歸因方式評(píng)分比較術(shù)后2 d，兩組老年HRV患者正性事件等評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院6個(gè)月，兩組除負(fù)性事件、宿命維度評(píng)分低于同組干預(yù)前，正性事件等均高于同組干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組老年HRV患者正性事件、人際事件、成就事件、內(nèi)外維度評(píng)分高于對(duì)照組，負(fù)性事件、宿命維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年HRV患者干預(yù)前后歸因方式比較 (分)

2.2 兩組患者自我管理能力評(píng)分比較術(shù)后2 d，兩組老年HRV患者癥狀管理等評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院6個(gè)月，兩組老年HRV患者癥狀管理等評(píng)分均高于同組治療前，且觀察組老年HRV患者癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、自我效能管理、自我管理能力總分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年HRV患者干預(yù)前后自我管理能力評(píng)分比較 (分)

3 討論

我國(guó)心臟瓣膜病發(fā)病約為2.5%～3.2%，老齡人是其主要發(fā)病群體，2018年75歲以上老年發(fā)病率超過(guò)13.3%[12]。HRV是心臟瓣膜病根本治療方法，但不論使用何種置換瓣膜，術(shù)后抗凝治療均屬一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要患者有良好的自我管理行為。相關(guān)研究表明，罹患心臟瓣膜病及HRV創(chuàng)傷的痛苦體驗(yàn)、抗凝治療的長(zhǎng)期性和專業(yè)性、飲食管理所帶來(lái)的不適應(yīng)、老年人固有的思維習(xí)慣等多種因素的影響，老年HRV術(shù)后患者自我管理整體水平不容樂觀[13]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)及健康教育多關(guān)注抗凝治療依從性的提高及HRV術(shù)癥狀的改善，尚未深入觸及到自我管理行為改變的內(nèi)在動(dòng)力，尋找有效的干預(yù)促進(jìn)其行為歸因方式的改變，是一個(gè)需要重點(diǎn)研究的課題。

歸因理論認(rèn)為，歸因是對(duì)他人或自己行為過(guò)程的一種因果解釋和推論，歸因的變化決定了動(dòng)機(jī)的變化，動(dòng)機(jī)的變化直接影響行為改變，行為的改變又會(huì)形成新的歸因，如此往復(fù)，將會(huì)導(dǎo)致行為改變的目的[14]。Kleiman等[15]研究認(rèn)為，積極歸因方式通過(guò)推論積極事件的整體性和穩(wěn)定性因素，可產(chǎn)生自豪感與動(dòng)機(jī)感，消極歸因方式通過(guò)推論消極事件的整體性和穩(wěn)定因素，則會(huì)產(chǎn)生羞愧感與壓力感。歸因干預(yù)的目的將正性事件轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)穩(wěn)定的適應(yīng)性歸因方式，規(guī)避“習(xí)得性無(wú)助”行為[16]。焦永倩等[17]研究報(bào)道，歸因訓(xùn)練能引導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)后患者(103例)形成正性事件等積極的歸因傾向。本研究中，圍繞歸因方式、自我管理能力，設(shè)計(jì)老年HRV患者歸因干預(yù)流程，通過(guò)自我認(rèn)知、引導(dǎo)積極歸因、避免消極歸因、歸因方式的重建及行為訓(xùn)練、鞏固重建歸因方式等路徑干預(yù)。比較兩組歸因方式及不同維度，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

老年HRV患者自我管理能力低下是一個(gè)客觀事實(shí)，除與患者心理狀態(tài)、“習(xí)得性無(wú)助”等有關(guān)外，更與其歸因方式密切相關(guān)[18]。如認(rèn)為罹患心臟瓣膜病實(shí)屬運(yùn)氣不好(宿命歸因)，HRV術(shù)后康復(fù)效果不佳是老年身體機(jī)能下降的必然結(jié)果，而并非自己“努力”不夠。戒煙戒酒、規(guī)范飲食也會(huì)造成自己“習(xí)得性無(wú)助”。認(rèn)知訓(xùn)練能增強(qiáng)患者心臟瓣膜病及HRV認(rèn)知水平，積極歸因引導(dǎo)可讓患者感悟?qū)ψ晕夜芾砟芰Φ拇龠M(jìn)作用，歸因方式重建及行為訓(xùn)練能夠促進(jìn)自我管理適應(yīng)性歸因行為的建立，動(dòng)態(tài)評(píng)估與矯正則能鞏固其自我管理適應(yīng)性行為。為了最大限度地保持歸因干預(yù)效果，我們還構(gòu)建了微信支持、同伴支持、家屬支持等社會(huì)支持系統(tǒng)，微信既能拓寬干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)對(duì)象的廣度與深度，也能保證干預(yù)方式的趣味性及患者“粘性”。同伴支持其特有的“榜樣效應(yīng)”、“朋輩效應(yīng)”，能激發(fā)老年患者向上“攀比行為”的產(chǎn)生?！皬?qiáng)權(quán)”、“命令”是家屬支持的有效手段，可給予老年患者持續(xù)的監(jiān)督與管理[19]。從結(jié)果上分析，觀察組患者癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、自我效能管理、自我管理能力總分高于對(duì)照組，張慶等[20]將歸因干預(yù)應(yīng)用于50例中青年高血壓患者中，也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上，歸因訓(xùn)練應(yīng)用于老年HRV患者中，能夠促進(jìn)適應(yīng)性歸因方式養(yǎng)成，提高自我管理能力。需要指出的是，老年HRV患者適應(yīng)性歸因方式、自我管理能力的改變，是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程，本文研究中，尚未將老年HRV自我管理內(nèi)容與歸因訓(xùn)練有效融合，同時(shí)各種干預(yù)方式也未展開，這均是后續(xù)需要重點(diǎn)完善的地方。