張 敏，徐 征，黃澤林，冷明敏

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院肛腸科，四川 德陽(yáng) 618000)

肛瘺為肛腸科十分常見的病癥類型之一，可以發(fā)生于任何年齡段且尤以青壯年多見[1]。經(jīng)括約肌肛瘺屬于肛瘺的常見類型，患者普遍伴有肛門漏氣、疼痛等癥狀，給其正常工作生活均帶來嚴(yán)重不利影響[2]。以往臨床針對(duì)經(jīng)括約肌肛瘺的治療以一次性切開掛線術(shù)為主，但對(duì)局部組織帶來的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，難以滿足治療所需[3]。保護(hù)肛門功能是肛腸外科發(fā)展的重要趨勢(shì)，也是困擾臨床的棘手問題之一[4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，視頻輔助肛瘺治療技術(shù)越發(fā)引起臨床的重視，但該術(shù)式不足之處在于內(nèi)口處理和關(guān)閉效果不佳，與內(nèi)口封閉聯(lián)合應(yīng)用則可以有效解決該問題。本研究擬開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討該治療方案取得的臨床療效，為其推廣使用積累臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年9月我院收治的經(jīng)括約肌肛瘺患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為經(jīng)括約肌肛瘺且無本研究所用術(shù)式禁忌者；②均非急性發(fā)作；③年齡18～65歲；④所有經(jīng)括約肌肛瘺患者均如實(shí)知曉本研究方案內(nèi)容并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核性、炎癥性腸病所致經(jīng)括約肌肛瘺者；②復(fù)治的經(jīng)括約肌肛瘺患者；③妊娠期或者是哺乳期；④合并有嚴(yán)重肝腎功能損傷或者是終末期惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各37例。其中對(duì)照組男27例、女10例；年齡22 ～59歲[(34.87±6.32)歲]；病程8 ～23個(gè)月[(10.20±1.12)月]。試驗(yàn)組男29例、女8例；年齡21 ～60歲[(34.93±6.49)歲]；病程9 ～25個(gè)月[(10.07±1.23)月]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 采用一次性切開掛線術(shù)治療，協(xié)助患者取側(cè)臥位，骶管麻醉后手持探針探入外口并配合肛內(nèi)指診明確內(nèi)口位置，逐層切開皮膚及皮下組織、肛瘺內(nèi)口后仔細(xì)清除壞死組織，徹底搔刮腐肉。對(duì)貫穿于外括約肌淺層、深層以及恥骨直腸肌和與內(nèi)口相通的管道掛線處理，仔細(xì)修剪皮膚創(chuàng)面，以相同手法處理其他支管和內(nèi)口。適當(dāng)修剪創(chuàng)面以便于術(shù)后引流，徹底止血后加壓固定。

1.2.2試驗(yàn)組 采取視頻輔助肛瘺鏡聯(lián)合內(nèi)口封閉治療，儀器設(shè)備為德國(guó)卡爾史托斯內(nèi)窺鏡產(chǎn)品中心生產(chǎn)的視頻輔助設(shè)備。椎管內(nèi)麻醉并協(xié)助患者取截石位。仔細(xì)探查定位患者內(nèi)口并對(duì)可能存在的支瘺管、膿腔進(jìn)行探查，于自行配置的甘氨酸溶液持續(xù)灌注下從外口引入肛瘺鏡，影響肛瘺鏡進(jìn)鏡的外口周圍瘢痕組織一并切除，破潰口則做擴(kuò)大處理。治療時(shí)主治醫(yī)師手持密封棒，在肛瘺鏡顯示器輔助下進(jìn)行導(dǎo)向，瘺管內(nèi)具體情況清晰的展現(xiàn)在肛瘺鏡顯示器上后準(zhǔn)確定位瘺管內(nèi)口，置入三葉肛門鏡，對(duì)內(nèi)口周圍縫合予以隔離，隨后利用視頻輔助設(shè)備在肛瘺鏡直視下對(duì)肛瘺內(nèi)口的瘺道電灼破壞，清潔瘺管。拔除密封棒，順利引入電凝電極，在顯示器引導(dǎo)下按照由內(nèi)至外的順序破壞內(nèi)部的瘺管組織，通過內(nèi)鏡刷/內(nèi)鏡抓鉗仔細(xì)清除殘余壞死組織，灌洗液反復(fù)沖洗后經(jīng)由內(nèi)口沖入直腸。仔細(xì)檢查是否遺漏分支瘺管或者是膿腔，清潔瘺管之后輕輕提起內(nèi)口，利用可吸收縫合線縫合內(nèi)口。

1.3 觀察指標(biāo)①總有效率：于術(shù)后4 w電話隨訪測(cè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)[5]：無肛門疼痛、墜脹、分泌物存在，創(chuàng)面愈合為治愈；存在輕微肛門疼痛、墜脹、少量分泌物但不影響正常工作和生活為有效；肛門疼痛、墜脹明顯、分泌物量大，影響正常工作和生活為無效；總有效率(%)=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%，若4 w未愈合則不計(jì)入療效統(tǒng)計(jì)；②成瘺率：術(shù)后肛周存在膿腫、自然破潰、外口和肛周膿腫破潰處有膿液溢出判定為成瘺[6]，成瘺率(%)=成瘺例數(shù)/總例數(shù)×100%；③Wexner評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后4 w利用Wexner評(píng)分量表[7]測(cè)定，總分20分，分值越高肛門功能越差；④肛門疼痛評(píng)分：于術(shù)前及術(shù)后2、5、10 d利用視覺模擬評(píng)分法[8]評(píng)定，總分10分，分值越高痛感越強(qiáng)烈；⑤肛門墜脹評(píng)分[9]：于術(shù)前及術(shù)后2、5、10 d評(píng)定。無肛門墜脹感為0分；肛門存在墜脹感但不影響工作和生活為2分；肛門墜脹感明顯但尚可忍受，對(duì)工作和生活略有影響為4分；肛門墜脹感嚴(yán)重且難以耐受，影響正常工作和生活為6分；⑥肛門分泌物評(píng)分[10]：于術(shù)前及術(shù)后2、5、10 d評(píng)定。創(chuàng)面無分泌物存在為0分；分泌物覆蓋范圍≤1/4創(chuàng)面為2分；分泌物覆蓋范圍1/4～1/2創(chuàng)面為4分；分泌物覆蓋范圍>1/2創(chuàng)面為6分；⑦愈合時(shí)間：愈合標(biāo)準(zhǔn)[11]無感染、破潰、外觀無異常，肛門指診創(chuàng)口平整，術(shù)后至徹底愈合所需時(shí)間即為愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較以方差分析，組間比較以LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，無脫落病例發(fā)生。試驗(yàn)組總有效率100.00%明顯高于對(duì)照組89.19%(χ2=9.41，P<0.05)，成瘺率2.70%明顯低于對(duì)照組10.81%(P=0.022)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組不同時(shí)間段肛門疼痛評(píng)分比較術(shù)后2、5、10 d均明顯下降，相同時(shí)間段試驗(yàn)組分值較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段肛門疼痛評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組不同時(shí)間段肛門墜脹評(píng)分比較術(shù)前兩組肛門墜脹評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2、5、10 d均下降并且相同時(shí)間段試驗(yàn)組分值較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間段肛門墜脹評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組不同時(shí)間段肛門分泌物評(píng)分比較術(shù)前兩組肛門分泌物評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2、5、10 d均呈明顯下降，且相同時(shí)間段試驗(yàn)組分值較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間段肛門分泌物評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組Wexner評(píng)分、愈合時(shí)間比較兩組術(shù)后Wexner評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，且試驗(yàn)組分值較對(duì)照組更低，愈合時(shí)間較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組Wexner評(píng)分、愈合時(shí)間比較

3 討論

肛腸疾病嚴(yán)重困擾患者身心健康，且復(fù)雜性肛瘺療效欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，以下三點(diǎn)成為關(guān)鍵性因素：①妥善處理密閉間隙的存在的膿腫；②充分排膿以及持續(xù)引流；③膿腫以及傷口充分引流至二期愈合[12]。經(jīng)括約肌肛瘺為復(fù)雜性肛瘺的常見類型，為瘺管累積或者是穿過括約肌的肛瘺類型，在所有肛瘺疾病中占比高達(dá)30%，屬于當(dāng)前常見的肛腸科疾病[13]。手術(shù)是徹底根治包括經(jīng)括約肌肛瘺在內(nèi)的肛瘺的唯一手段，既往所使用的切開掛線術(shù)作為首選治療手段，具有一期治愈率高的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中需要徹底切開破壞瘺管壁或者是完整切除瘺管壁，但后續(xù)臨床研究發(fā)現(xiàn)切開掛線術(shù)對(duì)肛周組織以及括約肌帶來的損傷較大，術(shù)后需要1 ～2個(gè)月創(chuàng)面才能夠徹底痊愈，而在愈合期間的疼痛、漏液影響生活質(zhì)量[14]。

保護(hù)肛門功能已經(jīng)成為肛腸外科治療的主流趨勢(shì)，在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展下衍生出來多種新型技術(shù)，視頻輔助肛瘺技術(shù)就屬于新型技術(shù)范疇，其原理是在肛瘺鏡直視下完成對(duì)瘺管壁的破壞清除工作，由于其準(zhǔn)確定位了瘺管走形方向且操作精確，大大降低了對(duì)肛門括約肌形成的損傷，避免了術(shù)后肛門功能障礙，顯著縮短患者住院時(shí)間以及恢復(fù)時(shí)間[15]。鄭力等[16]研究證實(shí)采取視頻輔助肛瘺治療術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者住院時(shí)間較采取傳統(tǒng)肛瘺切除掛線術(shù)治療的患者更短、疼痛評(píng)分更低，表明該術(shù)式具有創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)迅速的特點(diǎn)。楊鐵軍等[17]研究亦發(fā)現(xiàn)，采取肛瘺精準(zhǔn)微創(chuàng)術(shù)治療的患者術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間較采取傳統(tǒng)肛瘺切開掛線引流術(shù)治療的患者更佳，故具有重要的推廣使用價(jià)值。但是，經(jīng)括約肌肛瘺解剖學(xué)復(fù)雜，視頻輔助肛瘺鏡技術(shù)在定位內(nèi)口方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但內(nèi)口的處理卻存在著較大的爭(zhēng)議?，F(xiàn)行使用的方法包括吻合器、黏膜瓣推移等，卻并沒有有效解決括約肌間隙膿腫，瘺管、括約肌間隙引流等問題，使其療效受到不同程度的削弱[18]。國(guó)外研究[19]證實(shí)采用吻合器者復(fù)發(fā)率15.3%、采用直腸瓣推移者復(fù)發(fā)率為25%，表明在治療方案上仍需要進(jìn)一步改良。

本研究中試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，而成瘺率明顯低于對(duì)照組。術(shù)后不同時(shí)間段肛門疼痛評(píng)分、肛門墜脹及分泌物評(píng)分比較，兩組下降且試驗(yàn)組各時(shí)間段分值均低于對(duì)照組，愈合時(shí)間、術(shù)后Wexner評(píng)分亦優(yōu)于對(duì)照組。說明視頻輔助肛瘺鏡聯(lián)合內(nèi)口封閉治療經(jīng)括約肌肛瘺取得的療效較一次性切開掛線術(shù)效果更佳，所得論斷與已有研究基本相吻合，但不同之處體現(xiàn)在以下兩方面：①本研究選取的客觀觀察指標(biāo)更為多樣，所得結(jié)果更具科學(xué)性及說服力。②本研究對(duì)現(xiàn)有術(shù)式做出了優(yōu)化和改進(jìn)，采用可吸收縫合線縫合內(nèi)口具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)。術(shù)后縫合線自行吸收，不僅起到了良好的封閉效果，還降低了對(duì)局部組織形成的刺激程度，為創(chuàng)面愈合提供了強(qiáng)有力的保障。但是，需要指出的是，成瘺的關(guān)鍵在于內(nèi)口徹底閉合以及無膿腔空腔形成，而任何一種治療方案均無法保證100%內(nèi)口閉合以及無膿腔空腔形成，由此使得試驗(yàn)組術(shù)后成瘺依然發(fā)生。