李澤平，朱治同，董立明

(遵義醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563000)

股骨頸骨折是骨科與急診科常見的一種骨折類型，占髖部骨折的50%左右，通常伴有髖部劇烈疼痛、腿部活動受限、下肢畸形等癥狀，若未及時接受治療，可能會到導致骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。中青年股骨頸骨折患者多由高能暴力事件引起，骨折移位大，且周圍軟組織損傷嚴重，導致其股骨頭壞死概率明顯高于老年患者[2]。目前臨床上主要通過影像學檢查結(jié)果來評估中青年股骨頸骨折患者的預后，雖然準確性較高但及時性較差，不利于早期干預[3]。若能在患者入院早期對其預后進行評估，便可及早進行干預，最大程度提高患者預后。本研究采用傾向性評分匹配(propensity score matching，PSM)分析不同預后情況股骨頸骨折患者的特征，并探討患者入院時中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)與血小板/淋巴細胞(PLR)對其預后的影響情況，為早期發(fā)現(xiàn)預后不良患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月在我院接受治療的162例中青年股骨頸骨折患者，納入標準：①年齡30～49歲；②經(jīng)影像學檢查確診為股骨頸骨折并在我院接受手術(shù)治療[4]；③臨床資料或隨訪資料完整。排除標準：①伴其他部位骨折或病理性骨折；②伴惡性腫瘤、血液疾病或重大免疫疾??；③生存時間不足12個月。根據(jù)預后情況將患者分為預后良好組與預后不佳組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，所有患者均知情同意并自愿參與。

1.2 資料收集與隨訪收集的患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、損傷程度(Garden分型)、手術(shù)方法、既往骨折史、受傷至手術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及入院時NLR、PLR、白蛋白和血紅蛋白。對所有患者均進行12個月隨訪，隨訪期間每3個月復診一次，記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括坐骨神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、感染、骨折不愈合、股骨頭壞死等。將收集到的患者臨床資料采用PSM的方法按1∶1的比例進行均衡配比，并比較匹配前后不同預后情況患者的臨床資料。

1.3 預后判斷方法在隨訪結(jié)束時采用Harris髖關(guān)節(jié)評分量表評估患者的預后情況，從關(guān)節(jié)活動、功能、疼痛以及畸形4個方面綜合評估髖關(guān)節(jié)恢復情況[5]。總分100分，分數(shù)在90分以上表示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，80～89分表示髖關(guān)節(jié)功能較好，70～79分表示髖關(guān)節(jié)功能尚可，小于70分表示髖關(guān)節(jié)功能較差。將12個月內(nèi)未出現(xiàn)再發(fā)骨折或明顯并發(fā)癥，且Harris得分超過70分的患者評估為預后良好，其余患者判定為預后不佳。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0與GraphPad Prism 8.2統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較采用t檢驗。通過SPSS中的PS matching模塊完成傾向性評分匹配。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況及PSM前患者的特征分布隨訪結(jié)束時，被判定為預后良好者111例(68.52%)，預后不佳者51例(31.48%)。預后不佳組Ⅳ型(Garden分型)與有骨折史比例明顯高于預后良好組，受傷至手術(shù)時間與手術(shù)時間明顯長于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 PSM前兩組一般特征比較

2.2 PSM后患者的特征分布進行PSM后，兩組人數(shù)達到了平分，預后良好組與預后不佳組各有42例患者。兩組一般特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 PSM后兩組一般特征比較

2.3 PSM前后的兩組NLR與PLR水平比較PSM前，預后不佳組NLR與PLR均高于預后良好組(P<0.05)；PSM后，預后不佳組NLR與PLR仍高于預后不佳組(P<0.05)，見表3。

表3 PSM前后兩組入院時NLR與PLR水平比較

3 討論

股骨頸骨折的發(fā)生多與骨質(zhì)疏松引起的骨質(zhì)量下降有關(guān)，多見于50歲以上老年群體。但導致股骨頸骨折的直接因素多為外部暴力作用，隨著交通事故、高空墜落、暴力碰撞等意外事件的頻發(fā)，中青年股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。同時，因建筑業(yè)、機械制造業(yè)、開采業(yè)等重工行業(yè)的高速發(fā)展，對中青年勞動力的需求不斷增大，也在一定程度上導致中青年股骨頸骨折的發(fā)生率上升[6]。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段，多數(shù)患者通過螺旋釘復位與固定骨折部位可獲得良好效果，部分年齡偏大或合并嚴重內(nèi)科疾病的患者需要進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。暴力事件引發(fā)的股骨頸骨折多伴有軟組織與血管損傷，術(shù)后易發(fā)生感染、坐骨神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[8]。此外，中青年患者術(shù)后進行工作與運動的需求高于老年患者，更易導致預后不良。

早期發(fā)現(xiàn)高危患者有利于及早進行干預，對提高患者預后具有重要意義。血常規(guī)作為臨床上最基礎(chǔ)的檢查項目，能夠通過對血液中有形成分的檢測和分析來為疾病的診斷、治療以及隨訪提供參考。與X射線、CT以及MRI的影像學檢查手段相比，利用患者入院時血常規(guī)的相關(guān)指標對患者預后進行評估價格低廉與出結(jié)果快的優(yōu)點，更利于在早期對患者進行干預[9]。人體中中性粒細胞及血小板與淋巴細胞的相對穩(wěn)定對維持集體平衡具有重要意義，NLR與PLR升高提示機體炎癥狀態(tài)與免疫反應(yīng)狀態(tài)的失衡。杜靚在研究中表示，NLR水平高的髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后切口感染風險高于NLR水平低的患者[10]。另有研究顯示，術(shù)前高NLR與高PLR的骨肉瘤患者預后普遍較差[11]。因此，NLR與PLR有望成為預測股骨頸骨折患者預后的指標。但研究報道表明骨折患者的預后受到年齡、肥胖、合并其他損傷、手術(shù)時期、術(shù)前白蛋白、CRP等多種因素的影響，且不同因素之間可能存在協(xié)同作用[12，13]。因此，直接分析NLR或PLR對股骨頸骨折患者預后的影響可能會使研究結(jié)果存在較大偏倚。PSM是一種用于減少數(shù)據(jù)偏差和混雜因素的統(tǒng)計學方法，能夠消除不同組別之間的干擾因素，使兩組間的比較更趨于合理化[14]。本研究采用PSM的方法對不同預后情況的中青年股骨頸骨折患者進行匹配，在減少混雜與干擾因素的前提下對患者NLR與PLR水平進行比較，旨在探究NLR與PLR對股骨頸骨折患者預后的影響，并探討其可能的相關(guān)機制。

本研究結(jié)果顯示，PSM前，預后不佳組Garden分型為Ⅳ型與有骨折史的比例明顯高于預后良好組，這是因為Ⅳ型患者骨折嚴重程度最重，且骨折部位完全移位，增加了手術(shù)難度與術(shù)后創(chuàng)面不愈合率，因此更易出現(xiàn)預后不良的情況。有骨折史的患者由于骨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導致再骨折的風險明顯上升。同時，預后不佳組受傷至手術(shù)時間與手術(shù)時間明顯長于預后良好組，這是因為暴力引起的股骨頸骨折屬于急危重病癥，不及時進行處理會引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折端缺血甚至壞死，進而影響治療與預后效果。手術(shù)時間越長在一定程度上說明該患者病情越復雜，風險越高，導致預后不良。在進行PSM后，兩組各暴露特征均無明顯差異，表明匹配后兩組一般資料已經(jīng)均衡。對PSM前后兩組患者的NLR與PLR進行比較，發(fā)現(xiàn)在PSM前，預后不佳組的NLR與PLR均明顯高于預后良好組，并且在PSM后，預后不佳組的NLR與PLR仍明顯高于預后不佳組。這表明在均衡預后良好組與預后不佳組的一般特征后，NLR與PLR仍能夠有效預測患者預后情況，究其原因得出：NLR水平升高表明該患者集體淋巴細胞數(shù)量減少，可能存在免疫功能低下或已發(fā)生感染的情況，因此在術(shù)后更易出現(xiàn)預后不良[15]。PLR升高導致血小板活性增加并大量聚集與骨折部位，刺激骨折部位炎癥遞質(zhì)的釋放，進而誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)，影響預后[16]。因此，醫(yī)護人員對于入院時NLR與PLR水平較高的患者要予以重點關(guān)注，盡早采取積極措施進行干預，降低中青年股骨頸骨折患者預后不良發(fā)生風險。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，可能會使研究結(jié)果存在一定偏倚，望今后擴大樣本量進行多中心研究，增強結(jié)果的可靠性。

綜上所述，中青年股骨頸骨折患者NLR與PLR水平會影響其預后情況，關(guān)注股骨頸骨折患者入院時的NLR與PLR，有助于早期判斷患者預后情況，對及時干預提高患者預后具有積極意義。