耿嬋玉，馮韻霖，丁涵露，李貴森

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

患者，女，25歲，因“雙下肢水腫1周”于2020年7月14日收治入院。入院前1周患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫，伴乏力、納差。我院門診檢查提示蛋白尿合并低蛋白血癥，以“腎病綜合征”收治入院。入院時(shí)體格檢查提示，貧血貌，心率129 次/分，腹肌較緊張，觸診不滿意。雙下肢中度對(duì)稱性浮腫，余無明顯陽性體征。檢查結(jié)果提示：血紅蛋白51 g/L；血清白蛋白12.5 g/L，血清肌酐、肝酶、膽紅素結(jié)果正常；24小時(shí)尿蛋白定量11.862 g；抗核抗體(ANA)，抗可提取的核抗原抗體譜(anti-ENAs)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)抗體、血清免疫固定電泳等結(jié)果均正常。腫瘤標(biāo)記物提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)88.73 ng/ml，糖類抗原125(CA-125)139.50 U/ml，鐵蛋白210.82 ng/ml。胸腹部增強(qiáng)CT顯示雙肺散在分布數(shù)個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)影，大多位于外周，大者約16 mm×14 mm，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化(圖1)；胃胰韌帶之間見混雜密度腫塊影，長(zhǎng)徑約4.3 cm，其內(nèi)見斑片狀液化壞死，與胰尾部分界欠清，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯持續(xù)強(qiáng)化(圖2a、圖2b)；子宮前方見約11 cm×9.8 cm×10 cm囊實(shí)性腫塊(圖2c)。肺部結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下粗針穿刺未查見腫瘤細(xì)胞。該患者經(jīng)多科會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科手術(shù)。腹腔鏡探查術(shù)中見胰腺體尾部近脾門處可見直徑約5 cm腫瘤，因腫瘤包裹脾門血管無法分離，故施行胰腺體尾部腫瘤+脾切除術(shù)。盆腔子宮前方見直徑約10 cm巨大囊性腫瘤，于大網(wǎng)膜見種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)一處，直徑約1.5 cm。完整切除大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，剝離盆腔腫瘤后發(fā)現(xiàn)該腫瘤與右側(cè)附件僅形成輕微粘連，考慮胰腺腫瘤種植轉(zhuǎn)移可能性大。胰腺體尾部腫瘤剖面為實(shí)性，有少許囊性成分，中心可見出血壞死樣改變。盆腔囊性腫瘤打開后見囊壁厚約3 mm，囊內(nèi)充滿淺黃色粘稠液體，未見明顯分隔。病理診斷：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPTP)。腫瘤細(xì)胞免疫表型：NSE(-)；雌激素受體(ER)(-)；琥珀酸脫氫酶(SDHB)(+)；突觸素(Syn)(±)；增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)(陽性率約5%)；觀察細(xì)胞周期素D1(cylcinD1)(+)；CD10(-)；β-連環(huán)蛋白(β-catenin)(膜+)；CD56(部分+)；血清嗜鉻粒蛋白A(CgA)(-)；半乳糖凝集素-3(Galectin-3)(+)；CD117(-)；孕激素受體(PR)(-)；肌酸激酶(CK)(+)；DOG-1(-)；細(xì)胞角蛋白7(CK7)(-)。診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者定期隨訪，血紅蛋白逐漸恢復(fù)至正常，血清白蛋白較前升高，24小時(shí)尿蛋白有一定減少，血清肌酐均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后4個(gè)月時(shí)復(fù)查胸腹部CT提示腹膜出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，且雙肺及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前進(jìn)行性增多、增大，其肺部轉(zhuǎn)移灶中較大者位于左肺下葉背段，術(shù)前病灶大小約16 mm×14 mm(圖2d)，術(shù)后病灶約18 mm×16 mm(圖2e)。使用PD-1抑制劑化療一程后一般情況惡化，因此未行腎穿，繼續(xù)門診對(duì)癥治療并隨訪。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果 a～f：雙肺多發(fā)大小不等實(shí)性結(jié)節(jié)影(箭頭所示)

圖2 胸腹部影像學(xué)檢查結(jié)果

討論胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種罕見胰腺外分泌腫瘤，好發(fā)于年輕女性，常為良性或低度惡性腫瘤[1，2]。該病無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者因其他疾病就診時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)。目前尚無SPTP合并腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)的臨床病例報(bào)道。本文首次報(bào)道了SPTP合并NS，且初診時(shí)已有多發(fā)轉(zhuǎn)移的罕見病例。該患者以NS和貧血為突出的臨床表現(xiàn)，手術(shù)后蛋白尿有一定好轉(zhuǎn)，血色素自行恢復(fù)正常，但因肺部轉(zhuǎn)移灶增多變大化療后一般情況惡化，未行腎穿。

繼發(fā)NS的惡性腫瘤包括實(shí)體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，其中實(shí)體瘤以肺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌和食管癌常見，且實(shí)體瘤最常引起膜性腎病[3～6]。腫瘤可先于NS出現(xiàn)，也可在NS診斷后數(shù)年出現(xiàn)，部分患者在腫瘤治療過程中蛋白尿可完全緩解，部分患者持續(xù)蛋白尿與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移有關(guān)[5，7]。目前尚無SPTP合并NS的報(bào)道。本例未做腎穿，無法證實(shí)NS是否為膜性腎病。但術(shù)后在未針對(duì)NS進(jìn)行治療的情況下，尿蛋白有一定程度緩解，推測(cè)腫瘤與NS有一定關(guān)系。

SPTP通常被認(rèn)為惡性程度較低，即使存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后良好。SPTP多發(fā)轉(zhuǎn)移較少見，肝、脾、腹膜等腹腔臟器為常見轉(zhuǎn)移部位[8]，而肺部是非常罕見的轉(zhuǎn)移部位，在文獻(xiàn)中僅有數(shù)例SPTP肺轉(zhuǎn)移病例的報(bào)道[9～11]。本文報(bào)道的SPTP患者初診時(shí)即有腹腔及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪過程中腹腔及雙肺轉(zhuǎn)移灶有明顯進(jìn)展，顯示出SPTP少有的高度惡性潛能，臨床較罕見。

綜上，本文報(bào)道了首例以NS為首發(fā)表現(xiàn)的SPTP病例，手術(shù)切除后蛋白尿明顯好轉(zhuǎn)，推測(cè)與SPTP有一定關(guān)系。SPTP多為低度惡性腫瘤，該例患者初診時(shí)已有腹腔轉(zhuǎn)移和罕見的肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度高，臨床較罕見。