成 浩，朱保鋒，李 峰，吳春帥

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 a.急診重癥監(jiān)護(hù)室，b脊柱外科，江蘇 南通 226001)

脊髓損傷后神經(jīng)性疼痛(spinal cord injury pain，SCIP)是較常見的脊髓損傷綜合征，以軀體神經(jīng)支配的核心肌群力量和平衡障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[1]。創(chuàng)傷是其常見的發(fā)病原因，發(fā)生機(jī)制與脊髓壓迫、水腫、疼痛過敏、致痛炎癥因子大量釋放等密切相關(guān)[2]，是創(chuàng)傷后需要密切關(guān)注的疾病進(jìn)展。西醫(yī)治療以普瑞巴林、卡馬西平藥物鎮(zhèn)痛為主，主要作用是抑制受損神經(jīng)元的興奮性，減少神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的釋放[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在提高軀體重要肌群力量和協(xié)調(diào)性方面有較好的應(yīng)用效果[4]，在腦卒中偏癱、帕金森病、慢性腰痛等疾病中有重要的應(yīng)用價值[5]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練遵循由少到多，由短到長，由簡單到復(fù)雜的原則，有較好的安全性和可操作性。目前，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在SCIP中的應(yīng)用報道較少，臨床經(jīng)驗和指導(dǎo)價值不足?；诖?，該研究主要分析核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合普瑞巴林口服對SCIP的應(yīng)用效果，為提高SCIP的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月我院確診SCIP患者共88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②有創(chuàng)傷病史，符合SCIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即MRI或CT明確脊髓損傷，軀體神經(jīng)定位與疼痛有明確的對應(yīng)關(guān)系，疼痛視覺模擬量表(VAS)評分大于6分，需要藥物鎮(zhèn)痛，疼痛范圍以下腰痛為主；③有較好的溝通交流能力，能按要求完成治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷嚴(yán)重并發(fā)癥，如下肢癱瘓、肌肉萎縮、感覺功能喪失；②原發(fā)疼痛性疾病，如感染、結(jié)締組織性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、骨痛；③對痛覺過敏；④嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤同時參與其他研究。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組各44例，其中對照組男24例，女20例，年齡45～73歲[(55.6±7.7)歲]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.5～25.6 kg/m2[(23.9±1.3)kg/m2]，病程1～5個月[(2.5±0.9)月]；觀察組男23例，女21例，年齡43～74歲[(55.3±7.5)歲]，BMI 20.6～26.5 kg/m2[(23.5±1.4)kg/m2]，病程1.5～5.5個月[(2.7±0.8)月]；兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組應(yīng)用普瑞巴林膠囊口服(商品名：樂瑞卡，美國輝瑞有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20160021)，初始劑量為75 mg/d，持續(xù)1周無明顯不適可間隔兩天增加75 mg，緩慢增加至總耐受量為300 mg/d，中途如有嚴(yán)重不適癥狀可暫停增加劑量，對癥處理，監(jiān)測血生化等指標(biāo)。

觀察組聯(lián)合應(yīng)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，藥物口服同對照組。具體操作流程為：①軀干旋轉(zhuǎn)法，指導(dǎo)患者訓(xùn)練前放松心情和肢體，端坐于巴氏球上身體處于中立位，然后髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲90°，雙腳打開并與肩部平行；訓(xùn)練帶一端固定于肩同高位置，另一端握于患者手部，然后輕輕拉緊訓(xùn)練帶一端向相反反向旋轉(zhuǎn)，持續(xù)1～3 min后緩慢放松至初始位置；反復(fù)訓(xùn)練10～15組。②平衡訓(xùn)練，患者端坐于巴氏球上，上下肢輪流上抬約30～60°，保持身體平衡，持續(xù)3～5 min，重復(fù)訓(xùn)練10～15組。③橋式運(yùn)動，患者雙腿伸直放于巴氏球上，根據(jù)患者情況選擇合適大小的巴氏球，以足跟和肩部為支撐點(diǎn)，緩慢伸直軀體并抬離地面并保持身體伸直，不能左右擺動，持續(xù)3～5 min，重復(fù)訓(xùn)練10～15組。④仰臥屈膝轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，患者取仰臥位于坐墊上，屈髖屈膝，雙腿同時向左右側(cè)勻速擺動，盡量以最大幅度轉(zhuǎn)動腰部3～5 min，重復(fù)訓(xùn)練10～15組。⑤燕子飛動作，取俯臥位于坐墊上，身體與上肢盡量后伸，同時肩部和胸部盡可能高地離開坐墊，并伸髖伸膝，3～5 min，重復(fù)訓(xùn)練10～15組。⑥腹部肌力訓(xùn)練，取仰臥位于坐墊上，膝部呈90°彎曲，同時手臂外展成“一”字保持身體平衡，頭抬起腹部支撐使身體抬離地面，持續(xù)1～2 min，然后緩慢還原姿勢，重復(fù)訓(xùn)練10～15組。每天將上述動作重復(fù)一遍，每天一次，訓(xùn)練過程中應(yīng)注意患者耐受度，不可過于增加訓(xùn)練強(qiáng)度，遵循緩慢增加，由少到多的原則。訓(xùn)練過程中注意患者的呼吸和心率的平穩(wěn)性。兩組患者的治療療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前與治療后8周，評估患者以下指標(biāo)：①疼痛VAS評分，采用數(shù)值定量法，0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；②日常生活能力量表(ADL)評分，包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯共12個項目，總分100分，分值越高表示生活自理能力越好。③臨床療效，參照脊髓損傷康復(fù)指導(dǎo)意見[7]分為顯效、有效和無效，其中顯效為疼痛VAS評分較基線水平至少降低75%或絕對值小于1分，ADL評分較基線水平升高至少50%或絕對值大于85分，癥狀至少維持4周；有效為VAS評分降低50%～74%或絕對值小于3分，ADL評分升高30%～49%或絕對值大于70分；否則為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④血清炎癥因子包括白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和前列腺素的表達(dá)水平。采用ELISA法，試劑購自美國Sigma公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評分和ADL評分比較兩組治療8周后疼痛VAS評分均較前明顯降低，ADL評分增加，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛VAS評分和ADL評分比較 (分)

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子比較兩組治療8周后血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較 (mmol/L)

2.3 兩組臨床療效比較治療8周后觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.938，P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

SCIP是臨床較常見的疾病類型，創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性和慢性脊髓損傷患者中50%～80%罹患神經(jīng)性疼痛，15%～35%出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。既往單純采用藥物治療的總有效率為50%～70%，個體間反應(yīng)程度差異較大，并且存在一定的副作用，如尿潴留、瘙癢、惡心嘔吐等，降低了藥物療效[8]。此外，針對SCIP還有心理治療、物理治療、手術(shù)、神經(jīng)毀損或阻滯治療等，其中核心穩(wěn)定性訓(xùn)練屬于物理療法，具有可重復(fù)、效果穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，能從根本上緩解疼痛，改善核心肌群的功能和軀體平衡能力，有較好的應(yīng)用潛能[9]。

該研究發(fā)現(xiàn)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠明顯降低SCIP患者的疼痛程度，提高生活自理能力和臨床療效。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練根據(jù)疾病特點(diǎn)和累及肌群范圍，設(shè)計不同的訓(xùn)練方案，包括軀干旋轉(zhuǎn)、平衡訓(xùn)練、橋式運(yùn)動、仰臥屈膝轉(zhuǎn)體、燕子飛、腹部肌力訓(xùn)練等，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)合理選擇訓(xùn)練方式。SCIP主要累及軀干神經(jīng)，以外周神經(jīng)支配區(qū)域肌肉力量下降，或協(xié)調(diào)性減弱為主要表現(xiàn)[10，11]。脊髓神經(jīng)在致痛因素的刺激下，大量釋放致痛炎癥因子如IL-6、TNF-α、前列腺素，和神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸等誘導(dǎo)神經(jīng)異常興奮，增加肌肉和神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生較強(qiáng)、持續(xù)的痛覺反應(yīng)[12，13]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠明顯降低SCIP患者血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平。IL-6和TNF-α是最常見的致炎因子，并能夠進(jìn)一步誘導(dǎo)其他炎性細(xì)胞聚集和炎性介質(zhì)釋放，促使炎癥瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)[14，15]。前列腺素也是較常見的致痛因子，廣泛分布于各組織和體液中，通過與特異性受體結(jié)合在細(xì)胞增殖、分化、凋亡、血小板聚集、炎癥、癌癥、疼痛等多種病理生理反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16，17]。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的指導(dǎo)原則是針對軀干核心肌群，主要包括肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上區(qū)域，在維持身體靜止、姿勢協(xié)調(diào)以及各種運(yùn)動中發(fā)揮主要作用。通過訓(xùn)練加強(qiáng)核心區(qū)域肌群的穩(wěn)定性和力量性，減輕區(qū)域炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，恢復(fù)脊髓和周圍神經(jīng)的興奮性，為四肢肌肉的發(fā)力建立強(qiáng)有力的支點(diǎn)，協(xié)調(diào)肌肉、韌帶和周圍組織的力量性和協(xié)調(diào)性運(yùn)動[18]。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合普瑞巴林對SCIP有較好的應(yīng)用效果，能夠明顯緩解疼痛，提高生活能力，可能與抑制機(jī)體炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。研究不足是未能詳細(xì)闡述入組患者的主要累及核心肌群，如何根據(jù)受累肌群合適選擇不同的訓(xùn)練方案，對炎癥反應(yīng)的影響是不同的干預(yù)策略的結(jié)果還是疾病自然康復(fù)的過程還有待進(jìn)一步探索；此外，鑒于本研究樣本量有限，還需要進(jìn)一步控制臨床干擾因素進(jìn)行深入研究。