楊?？?，孫 劍，王 巧，吳佩紅，拾翠翠，楊 勇，張玉鳳

(1.淮安市婦幼保健院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院麻醉科,江蘇淮安223002；2.南京中醫(yī)藥大學(xué) 210046)

嬰幼兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)快速發(fā)育，生理和心理狀態(tài)均未發(fā)育成熟，很難在清醒狀態(tài)下完成門診心臟超聲檢查。此時(shí)，選用合適的鎮(zhèn)靜藥物可以降低患兒的焦慮和情緒創(chuàng)傷，減少父母心理不適[1]。常用的鎮(zhèn)靜藥物如水合氯醛、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、氯胺酮等均有不同程度的不良反應(yīng)，限制了這些藥物的廣泛應(yīng)用。瑞馬唑侖是在咪達(dá)唑侖結(jié)構(gòu)上進(jìn)行修飾得到的新型超短效鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，半衰期短，停藥后蘇醒迅速[2]，是這類輔助檢查的理想鎮(zhèn)靜藥物。本研究旨在比較瑞馬唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜在嬰幼兒門診心臟超聲檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市婦幼保健院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院2020年9—12月行心臟超聲檢查患兒46例，采用在線隨機(jī)數(shù)生成器分為右美托咪定組(D組)和瑞馬唑侖組(R組)，每組23例。年齡5～18個(gè)月，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并由患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1個(gè)月至3歲，要求在鎮(zhèn)靜下行門診超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒兩周內(nèi)有上呼吸道感染及呼吸道發(fā)育異常者；(2)48 h內(nèi)接受過(guò)鎮(zhèn)靜麻醉藥物者；(3)有神經(jīng)精神疾病者；(4)嚴(yán)重貧血及肝、腎功能異常者；(5)嚴(yán)重心血管畸形者；(6)家長(zhǎng)拒絕靜脈注射者。兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=23)

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)靜流程

所有患兒家長(zhǎng)檢查前1 d到麻醉鎮(zhèn)靜門診進(jìn)行鎮(zhèn)靜宣教，簽署門診鎮(zhèn)靜知情同意書。所有患兒檢查前常規(guī)禁飲禁食(清飲2 h,乳品4 h,固體食物6 h)。D組患兒用藥前清理鼻腔，患兒在家長(zhǎng)協(xié)助下采取仰頭平臥位，用1 mL不帶針頭注射器分別注入雙側(cè)鼻腔等量右美托咪定原液2 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，批號(hào)190221BP)，給藥后維持患兒滴鼻時(shí)體位約3 min，并輕捏雙側(cè)鼻翼促進(jìn)藥物吸收。滴藥后30 min內(nèi)進(jìn)行Ramsay評(píng)分(1分：焦慮躁動(dòng)或煩躁不安；2分：平靜配合，有定向力；3分：只對(duì)指令有反應(yīng)；4分：嗜睡但對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡且對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，呈深睡狀態(tài))，Ramsay評(píng)分達(dá)4分后進(jìn)行心臟超聲檢查，30 min內(nèi)仍未達(dá)4分或者檢查過(guò)程患兒體動(dòng)需追加七氟醚吸入麻醉完成檢查為右美托咪定鎮(zhèn)靜失敗。R組患兒靜脈穿刺成功后平臥于檢查床，緩慢靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，批號(hào)200814AK)，待患兒入睡后即可進(jìn)行檢查，如果檢查過(guò)程中患兒蘇醒則追加瑞馬唑侖0.1 mg/kg。兩組患兒入睡后使用便攜式監(jiān)護(hù)儀(血氧儀JERRY-Ⅱ，山西潔瑞醫(yī)療器械股份有限公司)觀察脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸(R)頻率，并密切觀察患兒口唇及手指末梢顏色，異常情況酌情處理。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括患兒入睡時(shí)間(從給藥后至開始檢查時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(從檢查結(jié)束到患兒離室時(shí)間)、鎮(zhèn)靜成功率；(2)兩組患兒生命體征變化：包括檢查過(guò)程中的SpO2、HR、R頻率的變化；(3)不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒檢查時(shí)間及鎮(zhèn)靜效果比較

R組患兒入睡時(shí)間和蘇醒時(shí)間均較D組明顯縮短，鎮(zhèn)靜成功率明顯高于D組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒檢查時(shí)間及鎮(zhèn)靜效果比較(n=23)

2.2 兩組患兒用藥后SpO2、HR、R水平比較

兩組患兒用藥后SpO2、HR、R平穩(wěn)，兩組患兒SpO2、HR、R水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒SpO2、HR、R比較

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較

D組患兒出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩(HR<80次/分鐘)，予以刺激耳垂后即恢復(fù)正常，未經(jīng)藥物處理。R組患兒出現(xiàn)1例輕微舌后墜，考慮與注射藥物過(guò)快有關(guān)，予以抬高肩部后消失。兩組均未見嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、低氧血癥、惡心嘔吐、蘇醒期躁動(dòng)等不良反應(yīng)，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.35%vs.4.35%，P>0.05)。

3 討 論

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步和全民健康保健意識(shí)的提高，由于疾病篩查和診斷的需要，嬰幼兒接受心臟超聲、磁共振成像(MRI)、CT等無(wú)創(chuàng)檢查明顯增加。但是，嬰幼兒由于其語(yǔ)言行為發(fā)育特點(diǎn)，接受這類檢查時(shí)需要處于充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)，才能提高檢查的準(zhǔn)確性和機(jī)器周轉(zhuǎn)率[3]。目前，兒童鎮(zhèn)靜門診常用的藥物包括七氟醚、氯胺酮、水合氯醛、右美托咪定等，這些藥物的常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、呼吸抑制、反流誤吸、蘇醒延遲、躁動(dòng)，甚至死亡[4]。有研究表明，先天性心臟病患兒門診使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)呼吸抑制和缺氧發(fā)生率明顯增加，緊急情況下需要?dú)夤懿骞芙鉀Q氧供需矛盾[5]，這可能與心臟病患兒循環(huán)異常，影響藥物代謝，機(jī)體不耐受缺氧等因素有關(guān)。李茂等[6]使用不同劑量右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，隨著藥物劑量增加，鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),特殊患兒鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間甚至更長(zhǎng)，這些患兒在門診滯留時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致患者滿意度下降。因此，嬰幼兒心臟超聲檢查需要使用入睡、蘇醒迅速，安全有效的鎮(zhèn)靜藥物。

瑞馬唑侖化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于咪達(dá)唑侖，作用于腦內(nèi)γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體，使細(xì)胞外氯離子順濃度差進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外膜電位差增大，超級(jí)化后神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低，神經(jīng)元電位活動(dòng)抑制產(chǎn)生大腦鎮(zhèn)靜作用[7]。其在體內(nèi)代謝由血液中的非特異性組織酯酶迅速水解，不依賴肝、腎功能，代謝產(chǎn)物唑侖丙酸幾乎無(wú)藥理學(xué)活性，且代謝過(guò)程遵循一級(jí)藥代動(dòng)力學(xué)模式，即使長(zhǎng)時(shí)間或大劑量輸注導(dǎo)致作用時(shí)間延長(zhǎng)和藥效累積的可能性也非常小[8]。在另一項(xiàng)臨床研究中，氟馬西尼可以迅速拮抗瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用，患者在短期內(nèi)蘇醒，且不會(huì)再度進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)[9]。在一項(xiàng)涉及461例患者的研究中，門診結(jié)腸鏡檢查時(shí)，內(nèi)窺鏡醫(yī)生可以安全獨(dú)自使用瑞馬唑侖，不需要麻醉醫(yī)師參與[10]。美國(guó)的一項(xiàng)多中心氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜研究中，瑞馬唑侖組檢查成功率明顯高于咪達(dá)唑侖組，且瑞馬唑侖組鎮(zhèn)靜起效迅速，停藥后蘇醒迅速[11]。在兒童門診鎮(zhèn)靜工作中，瑞馬唑侖應(yīng)該具有廣闊的應(yīng)用前景。但是，目前關(guān)于瑞馬唑侖在兒童的應(yīng)用研究甚少。

右美托咪定是目前兒童鎮(zhèn)靜門診常用藥物，其無(wú)色無(wú)味，對(duì)鼻黏膜刺激小，經(jīng)鼻黏膜吸收后生物利用度高達(dá)65%，可以產(chǎn)生類似生理性睡眠時(shí)的非快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài)[12]。有研究認(rèn)為，右美托咪定在1～3 μg/kg鎮(zhèn)靜效果有劑量相關(guān)性，且不良反應(yīng)少[13]。齊佳杉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，用右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜效果容易受饑餓、年齡、體重、是否有睡眠剝奪等因素影響。2018年右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)推薦心臟超聲檢查時(shí)滴鼻劑量為2～3 μg/kg[15]。由于其入睡時(shí)間的不確定性，且鎮(zhèn)靜失敗后需要使用替代方案，瑞馬唑侖用于嬰幼兒心臟超聲鎮(zhèn)靜可以避免這個(gè)缺點(diǎn)。由表2可見，瑞馬唑侖入睡時(shí)間僅為(2.05±0.69)min，蘇醒時(shí)間(5.74±1.42)min，可以連續(xù)用藥，鎮(zhèn)靜成功率達(dá)100.00%。因此，合理使用瑞馬唑侖不僅可以保證鎮(zhèn)靜效果，還可以縮短患兒離院時(shí)間，減少醫(yī)務(wù)人員工作量，提高患者滿意度。

在一項(xiàng)大樣本右美托咪定兒童門診鎮(zhèn)靜的研究結(jié)果表明，右美托咪定滴鼻起始劑量鎮(zhèn)靜成功率為82.59%，不良事件主要為心動(dòng)過(guò)緩[16]。本院門診使用右美托咪定鎮(zhèn)靜常見不良事件為心動(dòng)過(guò)緩、蘇醒延遲和鎮(zhèn)靜失敗。本研究中R組1例患兒由于注射藥物過(guò)快導(dǎo)致輕微舌后墜，僅需墊高肩部即可緩解，未見其他不良反應(yīng)。因此，瑞馬唑侖合理使用可以作為兒童心臟超聲檢查鎮(zhèn)靜的替代方法之一。

本研究還存在一些不足之處：(1)僅對(duì)瑞馬唑侖0.3 mg/kg劑量進(jìn)行研究，其安全使用范圍仍需繼續(xù)探索；(2)僅應(yīng)用于心臟超聲檢查，對(duì)于MRI或口腔診療等其他領(lǐng)域的應(yīng)用值得探討；(3)瑞馬唑侖是否可以安全應(yīng)用于新生兒或早產(chǎn)兒尚不明確；(4)瑞馬唑侖只能通過(guò)靜脈注射給藥，這是限制其在兒童鎮(zhèn)靜使用的原因之一；(5)對(duì)于ASA大于Ⅱ級(jí)的患兒未納入研究范圍；(6)尚需要更多大樣本研究來(lái)探索瑞馬唑侖在兒童鎮(zhèn)靜的安全性。

綜上所述，與右美托咪定2 μg/kg滴鼻相比，瑞馬唑侖0.3 mg/kg靜脈注射用于嬰幼兒超聲檢查鎮(zhèn)靜時(shí)可以縮短入睡和蘇醒時(shí)間，提高鎮(zhèn)靜成功率，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，可作為右美托咪定在嬰幼兒心臟超聲檢查鎮(zhèn)靜的替代方法。