胡 立，吳 城，閆巍巍，周紅梅

(嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江嘉興 314000)

非肌層浸潤(rùn)膀胱癌(NMIBC)是老年患者常見(jiàn)泌尿系腫瘤，經(jīng)尿道膀胱鏡下膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)是治療NMIBC的首選方式，此種手術(shù)方式損傷小，且恢復(fù)快，可反復(fù)進(jìn)行，但術(shù)中操作經(jīng)常會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射(ONR)[1]。 ONR會(huì)引起大腿內(nèi)收肌發(fā)生痙攣和收縮，導(dǎo)致膀胱位移，干擾手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致膀胱穿孔、重要血管損傷，甚至導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞不能完全被切除乃至腫瘤擴(kuò)散復(fù)發(fā)。而老年患者生理機(jī)能退變，且常合并各種復(fù)雜疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗死等。因此，需要選擇合適的麻醉方式，既能有效預(yù)防ONR，又能促進(jìn)老年患者的快速康復(fù)?，F(xiàn)行的麻醉方式一般為使用肌松藥物的全身麻醉，使用肌松藥物后，患者拔管延遲，有可能造成患者蘇醒延遲、認(rèn)知功能障礙，甚至發(fā)生誤吸和低氧血癥，這將明顯增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯(ONB)復(fù)合不使用肌松藥物的喉罩全身麻醉用于老年患者TURBt的有效性、安全性及血清炎性因子、腦損傷特異性因子表達(dá)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年4月在本院行TURBt的膀胱側(cè)壁腫瘤患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡大于或等于60歲，體重指數(shù)(BMI) 19～30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分小于或等于25分，術(shù)前下肢神經(jīng)病變，周?chē)苌窠?jīng)病變，近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物，凝血功能異常，喉罩插管全身麻醉禁忌證，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：JXEY-2019YJ039)，征得患者及家屬知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備

兩組患者麻醉前均禁食8 h，禁飲2 h，術(shù)前開(kāi)放靜脈通路，所有患者均用Datex-ohmeda B650監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓。

1.2.2麻醉方法

(1)觀察組：采用超聲引導(dǎo)下ONB復(fù)合喉罩。根據(jù)文獻(xiàn)[2]介紹方法，麻醉醫(yī)師在阻滯前測(cè)定大腿內(nèi)收肌肌力，普通型水銀血壓計(jì)(江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)袖帶充氣至40 mmHg，將袖帶置于患者兩膝之間，固定患者非阻滯側(cè)下肢，囑患者用阻滯側(cè)下肢用力內(nèi)收擠壓袖帶，以水銀血壓計(jì)最高讀數(shù)反映大腿內(nèi)收肌肌力。進(jìn)行超聲引導(dǎo)下ONB，患者取仰臥位，大腿輕度外展外旋，在患者大腿腹股溝水平找到股靜脈向內(nèi)側(cè)移行探頭，直至三條內(nèi)收肌都被完全顯示，在恥骨肌筋膜和內(nèi)收肌筋膜間為閉孔神經(jīng)前支，在短收肌和大收肌筋膜間為閉孔神經(jīng)后支。各注射0.5%羅哌卡因10 mL，神經(jīng)阻滯后10 min再次測(cè)定大腿內(nèi)收肌肌力，阻滯后10 min 內(nèi)患者直腿抬高明顯外展和(或)自行內(nèi)收明顯費(fèi)力，且袖帶測(cè)量大腿內(nèi)收肌力與阻滯前相比降低大于50%即為ONB成功。給予舒芬太尼0.6 μg/kg、依托咪酯0.2 μg/kg靜脈注射誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后3 min置入喉罩，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg·kg-1·min-1靜脈注射，七氟醚1%～2%吸入維持。如術(shù)中發(fā)生ONR，給予順式阿曲庫(kù)銨4 mg補(bǔ)救。(2)對(duì)照組：采用喉罩插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)依次予舒芬太尼0.6 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg及依托咪酯0.2 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)后3 min置入喉罩，麻醉維持采用靜吸復(fù)合，丙泊酚50～80 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，七氟醚1%～2%吸入維持。如發(fā)生ONR均追加順式阿曲庫(kù)銨4 mg。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)ONR發(fā)生率：ONR診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腿內(nèi)收肌群收縮，帶動(dòng)下肢或軀體移位。觀察兩組患者術(shù)中ONR發(fā)生率。(2)術(shù)后拔管清醒時(shí)間及麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率：術(shù)后送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)，由PACU護(hù)士觀察并記錄術(shù)后拔管清醒時(shí)間，記錄患者在PACU中躁動(dòng)的發(fā)生率。躁動(dòng)程度評(píng)估采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)躁動(dòng)評(píng)級(jí)，安靜、合作為0級(jí)；輕度煩躁、吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)及間斷呻吟為1級(jí)；無(wú)刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢為2級(jí)；劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢為3級(jí)；1級(jí)以上即評(píng)判為術(shù)后躁動(dòng)。(3)術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)發(fā)生率：PPCs 診斷采用墨爾本組量表(MGS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，共計(jì)8條。①發(fā)熱，體溫(T)>38 ℃；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>11.2×109/L)；③肺不張或合并胸部X線表現(xiàn)；④咳嗽、咳膿性痰；⑤痰培養(yǎng)陽(yáng)性；⑥臨床診斷肺炎；⑦呼吸室內(nèi)空氣時(shí)血氧飽和度(SpO2)<90%；⑧延長(zhǎng)住院時(shí)間或需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。其中，前6條提示肺部感染，滿足4條或更多可確診為術(shù)后肺部感染并發(fā)癥。(4)術(shù)后平均住院時(shí)間。(5)術(shù)前30 min(T1)、腫瘤電切時(shí)(T2)、腫瘤電切后5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、手術(shù)體積描記指數(shù)(SPI)；T1、麻醉后60 min(T5)、術(shù)后24 h(T6)抽取頸內(nèi)靜脈球部血10 mL，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 檢測(cè)兩組患者白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平；評(píng)估并記錄T1、T6、術(shù)后3 d(T7) 時(shí)MMSE評(píng)分，包括定向力、回憶能力、記憶力和語(yǔ)言能力等5個(gè)維度，分值為0～30分，標(biāo)準(zhǔn)分為26分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后平均住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間及ONR發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在術(shù)后拔管清醒時(shí)間、麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率、PPCs發(fā)生率及術(shù)后平均住院時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后住院時(shí)間比較(n=40)

2.2 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SPI比較

兩組患者T1、T4血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SPI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者T2、T3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SPI波動(dòng)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SPI比較

2.3 兩組患者不同時(shí)刻血清炎癥因子水平比較

兩組患者T1時(shí)IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者T5、T6時(shí)IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)刻血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組患者各時(shí)刻MMSE評(píng)分比較

兩組在患者T1時(shí)MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者T6、T7時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組在患者各時(shí)刻MMSE評(píng)分分)

2.5 兩組患者不同時(shí)刻頸內(nèi)S100β蛋白和NSE水平比較

兩組患者在T1時(shí)頸內(nèi)靜脈球部血清中S100β蛋白、NSE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者T5、T6時(shí)頸內(nèi)靜脈球部血清中S100β蛋白水平明顯低于對(duì)照組，NSE水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不同時(shí)刻頸內(nèi)S100β蛋白和NSE水平比較

3 討 論

TURBt引起的任何電刺激均可發(fā)生ONR，而ONR常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。TURBt中是否能夠預(yù)防ONR是影響手術(shù)進(jìn)程，乃至決定預(yù)后的關(guān)鍵。但是常規(guī)的喉罩插管全身麻醉時(shí)，因肌松藥的殘留造成的并發(fā)癥多有報(bào)道[4]，因此，這類(lèi)患者需要一種更合理的麻醉方式。

使用肌松藥物的全身麻醉可以阻斷神經(jīng)肌接頭處傳導(dǎo)，從而抑制了ONR，而阻滯此處的閉孔神經(jīng)同樣也可以抑制TURBt術(shù)中的ONR，但常規(guī)體表定位或神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的ONB有可能出現(xiàn)阻滯不全或損傷重要血管神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)[5]。閉孔神經(jīng)是由L2～4脊神經(jīng)根前支組成的腰叢發(fā)出的，在腰大肌后方下降到骨盆。多數(shù)人的閉孔神經(jīng)在閉孔處骨盆前大腿腹股溝水平分為前后兩支。前支支配內(nèi)收肌，后支支配大腿內(nèi)收肌，有時(shí)也會(huì)發(fā)出關(guān)節(jié)支支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)[6]。有研究表明，超聲引導(dǎo)下ONB的成功率為93%～100%[7]。超聲引導(dǎo)下ONB后再?gòu)?fù)合喉罩全身麻醉，不需要使用肌松藥，患者術(shù)后蘇醒迅速，且能夠減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，改善患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[8]，減少了住院時(shí)間，也符合快速康復(fù)外科(ERAS)的理念[9]。GUAY等[10]的回顧性分析表明，與使用肌松藥物的全身麻醉相比，神經(jīng)阻滯可降低肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后30 d病死率。盡管許多手術(shù)的麻醉方式，如開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，更適合選擇全身麻醉，但是對(duì)于一些伴有嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的患者，特別是對(duì)身體機(jī)能下降且合并多種內(nèi)科疾病的老年患者，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉有其特有的優(yōu)點(diǎn)。即使是更適合全身麻醉的手術(shù)，輔助區(qū)域神經(jīng)阻滯也可以減少麻醉藥物用量，抑制不良神經(jīng)反射，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在T2、T3時(shí)HR、MAP、SPI均低于對(duì)照組(P<0.05)，在T5、T6時(shí)外周靜脈血清中IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組，證實(shí)了超聲引導(dǎo)下ONB可以明顯降低應(yīng)激反應(yīng)，并降低促炎性細(xì)胞因子表達(dá)。嚴(yán)重的炎性反應(yīng)會(huì)抑制免疫功能，甚至?xí)霈F(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α是調(diào)控炎性反應(yīng)的重要因子，在啟動(dòng)抗炎反應(yīng)時(shí)起到了關(guān)鍵作用，這幾項(xiàng)指標(biāo)可很好地反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和損傷程度，是敏感性較高的炎性指標(biāo)。在進(jìn)行膀胱腫瘤電切時(shí)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，活化局部炎性反應(yīng)，釋放一系列炎性因子，應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子相互作用、相互疊加，不僅可能導(dǎo)致局部炎癥加重，甚至可能導(dǎo)致局部組織損傷和延遲修復(fù)[11]，而這種局部組織損傷又激活了炎性因子表達(dá)，從而形成惡性循環(huán)。而ONB后，局部組織應(yīng)激反應(yīng)水平下降，炎性因子表達(dá)下調(diào)，切斷了這一應(yīng)激-炎癥循環(huán)，從而降低了IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α水平，減輕了炎性反應(yīng)。

S100β蛋白和NSE為腦損傷的生物標(biāo)志物[12]，有研究表明，S100β蛋白、NSE和術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生有一定的關(guān)系[13]。本研究中觀察組T5、T6時(shí)S100β蛋白水平低于對(duì)照組(P<0.01)，NSE表達(dá)高于對(duì)照組(P<0.01)；且T6、T7時(shí)MMSE評(píng)分也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)超聲引導(dǎo)下ONB復(fù)合全身麻醉可以降低腦損傷因子水平、減少POCD的發(fā)生。MMSE評(píng)分是判斷是否發(fā)生POCD的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，POCD的產(chǎn)生機(jī)制并不完全明確，主要有神經(jīng)遞質(zhì)失衡假說(shuō)和炎癥刺激兩種假說(shuō)。此外，還有研究表明，血流動(dòng)力學(xué)的大幅度變異會(huì)增加POCD風(fēng)險(xiǎn)，IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子會(huì)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致POCD發(fā)生[14]，抑制炎性反應(yīng)可以減少POCD的發(fā)生[15]。ONB可保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有效減弱患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，阻止傷害性刺激傳入中樞，抑制中樞敏感，減少對(duì)腦組織的有害刺激，從而降低S100β蛋白表達(dá)水平。本研究中觀察組患者的炎性因子、S100β蛋白水平下降，而且減少麻醉藥物用量，減少了麻醉恢復(fù)期的不良反應(yīng)、降低了PPCs發(fā)生率，這些都有利于神經(jīng)功能的保護(hù)，從而使得觀察組患者T6、T7時(shí)MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，可減少POCD的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ONB麻醉復(fù)合喉罩插管全身麻醉可以預(yù)防TURBt中的ONR，減少肌松藥物的用量，縮短清醒拔管時(shí)間，還可降低PPCs發(fā)生率，縮短出院時(shí)間，增加MMSE評(píng)分而減少POCD發(fā)生，降低術(shù)中應(yīng)激，減輕炎性反應(yīng)，降低炎性因子及S100β蛋白表達(dá)水平，可作為此類(lèi)手術(shù)患者的一種理想的麻醉方式。