張 悅，范宇瑩，王曉慧

1.西京學院，陜西 710123；2.哈爾濱醫(yī)科大學護理學院；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬二院

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)是對急危重癥和多器官功能障礙或衰竭病人進行集中救治的科室,由于病人病情復雜多變、先進醫(yī)療設備較多且操作耗時等特點，使得ICU 護理工作較其他科室更為繁重[1?4]。自20 世紀70 年代起，一些護理活動評估量表得以形成和發(fā)展[5]。護理活動評估量表（Nursing Activities Score，NAS）是目前國際上常用的ICU 護理工時測量工具[6]。隨著護理技術的發(fā)展，有學者認為NAS 已經(jīng)不足以體現(xiàn)當前ICU 的護理活動[7]。因國情差異，我國ICU 護理工作內容和國外不盡相同，在應用國外ICU 護理工作量相關評估系統(tǒng)時，應根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀和文化特點做出適當?shù)母禄蛐抻?，使工作量評估合理化[8]。本研究根據(jù)國內ICU 護理工作特點，對NAS 進行修訂，以期形成符合我國ICU 護理特點的修訂版NAS?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年4 月—2019 年7 月，以哈爾濱某三級甲等醫(yī)院4 個ICU 為研究場所，采用便利抽樣法抽取符合納入標準且在該醫(yī)院ICU 接受治療的病人所接受的護理工作量為研究對象。納入標準:①病人各項指標符合國家危重癥診療指南；②病人年齡≥18 歲；③病人入住ICU 時間≥24 h。排除標準：①因各種原因導致評分時不在ICU 的病人；②術后麻醉未清醒者或瀕死（無法獲得完整資料）的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 修訂方法

1.2.1.1 修訂版NAS 介紹 中文版NAS 內在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.94，評分者間信度為0.997，內容效度指數(shù)為0.96，量表各項目與量表總體間相關系數(shù)為0.30～0.90[9?10]。本研究基于中文版NAS，通過查閱相關量表及臨床實際測量、專家小組討論、臨床試用形成更符合國內醫(yī)療特點的修訂版NAS。研究著重從以下幾方面對NAS 進行了修訂:①根據(jù)實際情況，重新擬定量表的維度，確定各項目的權重和分值；②進一步細化相關項所涉及的具體內容，使得所測護理工時更精確；③對各項目的語言陳述進一步推敲和修改，使其更符合國內醫(yī)療特點且易于理解。修訂版NAS 主要由基礎活動、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、營養(yǎng)支持和特殊干預8 個維度及20 個護理項目構成。既包括輔助醫(yī)療活動的護理操作，又包括直接護理和間接護理內容。單個項目分數(shù)從1.2～25.8 分，總分最高為120 分。相當于

1.2 名護士24 h 不休息滿負荷工作量(基于中文版NAS，將護士24 h 工作量看作100 分，1 分代表14.4 min)。

1.2.1.2 修訂版NAS 項目框架的形成 課題組通過專家小組討論、結合ICU 護理工作特點對中文版NAS各維度和項目進行修改和更新。具體如下：①因代謝性酸堿平衡失調治療復雜，通過醫(yī)療的方式體現(xiàn)，所以刪除“代謝支持”，即項目19；同時添加“肝臟支持”，即項目14。②中文版NAS 中項目12，13 以輸液的形式體現(xiàn)，項目14 屬于臨床醫(yī)療活動，項目17 歸于修訂版NAS 中項目1，剔除以上4 項；新增項目16。③將中文版NAS 項目1 更改為監(jiān)護和重癥護理記錄；項目2 更改為血氣分析及生化標本的采集；項目3 更改為輸液和給藥；項目23 更改為ICU 檢查前準備。④課題組對修訂版NAS 中項目1～8，11，13，14，16～20 進一步細化，重新擬定，最終形成修訂版NAS 項目框架。

1.2.1.3 修訂版NAS 項目的測量 基于修訂版NAS的項目框架，以ICU 為研究現(xiàn)場，研究者采用工時測定法利用秒表對NAS 項目進行護理工時測量，每項測量10 次。計時方法：單人操作項目，從準備用物開始計時，到完成護理操作終末處置結束，終止計時；多人合作項目，操作時間為實測時間乘以護士人數(shù)，除以病人數(shù)[11]。20：00 開始測量。護理工時單位為：分鐘/病人，即1 名護士完成1 例病人的1 項操作所花費的護理時間。依據(jù)以下3 個公式進行：①每項操作平均護理工時=∑每項護理操作工時÷10（測量10 次）；②每項操作24 h 總護理工時=每項操作平均護理工時×24 h內每項操作頻數(shù)；③病人24 h 總護理工時=Σ 每項操作24 h 總工時（Σ：求和）。

1.2.1.4 修訂版NAS 項目難度系數(shù)的確定 利用負荷權重法和專家咨詢法確定各護理項目難度權重系數(shù)，課題組設計護理項目難度系數(shù)咨詢表，將各項操作難度（勞動強度、實施難度和勞動風險）系數(shù)設定為0.5～1.5。以導管護理為標準難度系數(shù)（難度系數(shù)為1），確定各項操作難度系數(shù)值，邀請10 名專家完成咨詢表填寫工作。專家納入標準：①從事危重癥護理工作時間≥10 年；②本科及以上學歷；③愿意參加本研究。單項操作最終難度系數(shù)為10 位專家難度系數(shù)賦值的均值。

1.2.1.5 修訂版NAS 項目分值的量化 基于工時測量和NAS 護理項目難度系數(shù)的確定，對修訂版NAS各項目進行量化。具體量化公式如下：①每項24 h 總護理工時=每項24 h 總護理工時×難度系數(shù)；②每項得分=每項24 h 總護理工時÷14.4（24 h 即1 440 min，即1 名護士1 d 滿負荷工作量，1 分表示14.4 min，即1 名護士1 d 滿負荷工作量量表得分為100 分）。例如：ICU 外出檢查平均護理工時為21.4 min，頻次為1，難度系數(shù)為1.1，則該項目24 h護理工時為：21.4×1×1.1=23.5；ICU 外出檢查得分=23.5÷14.4=1.6（即ICU 外出檢查量表得分1.6 分）。

1.2.2 修訂版NAS 的評價方法

1.2.2.1 信度 內部一致性信度：計算量表總分及各維度Cronbach's α 系數(shù)，測評其內在一致性；分半信度：將量表及各維度分成對等的兩部分,考查這兩部分得分的一致性；評分者間信度：由兩位評分者獨立應用修訂版NAS 對20 例病人評分，計算兩者總分及各維度得分的Spearman 相關系數(shù)。

1.2.2.2 效度 主要考查修訂版NAS 的結構效度，即探索性因子分析，考查所得的量表結構與原作者的構想是否相符。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集方法 由研究者20:00 根據(jù)修訂版NAS 所列護理操作項目，基于醫(yī)囑和護理記錄對所納入病人的24 h 護理工作量進行測定，同時收集病人一般資料（性別、年齡、住院時長、轉入科室等）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料采用總體率、構成比進行描述，定量資料采用均數(shù)（x）、標準差（s）描述，正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov?Smimov 檢驗，應用Cronbach's α 系數(shù)評價該體系內部一致性，以Spearman?Brown系數(shù)表示分半信度，運用Spearman 相關分析獲得修訂版NAS 的評分者間信度，采用因子分析法檢驗修訂版NAS的結構效度。

2 結果

2.1 病人一般資料 共納入病人200例，其中男123例，女77 例；年齡24～92 歲；住院時間為1～37 d，住院時間<5 d 的病人占比最大（36.5%）；病人主要來源于內科、外科、產(chǎn)科、急診以及其他科室，其中外科轉入病人占比最大（41.5%）。

2.2 修訂版NAS 的具體內容及各項目得分 測量結果顯示，耗時最多的護理項目為監(jiān)護和重癥護理記錄（超過12 h 的積極監(jiān)護），耗時最少的護理項目為血氣分析及生化檢查標本的采集（標本采集<6 次）；難度系數(shù)最大的護理項目為心肺復蘇，其次為血漿置換。具體細化及修訂內容見表1。

表1 修訂版NAS 內容及評分

（續(xù)表）

2.3 修訂版NAS 總分及各維度得分的統(tǒng)計描述 對修訂版NAS 總分進行統(tǒng)計描述，結果顯示:NAS 總分為（56.29±15.35）分，最小值為31.20 分，最大值為95.80 分。修訂版NAS 的各維度得分見表2。

表2 修訂版NAS 得分的統(tǒng)計描述（n=200）單位：分

2.4 修訂版NAS 的信度 修訂版NAS 總分的Cronbach's α 系數(shù)為0.71（>0.60）；應用Spearman?Brown 系數(shù)評價修訂版NAS 總量表的分半信度，系數(shù)為0.83；因所得修訂版NAS 數(shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布,行Spearman 相關分析評價評分者間信度，兩評價者間量表總分的Spearman 相關系數(shù)為0.89。

2.5 修訂版NAS 的效度 采用探索性因子分析法檢驗修訂版NAS 的結構效度，最終檢驗結果顯示：Kaiser?Meyer?Olkin（KMO）=0.70，經(jīng)Bartlett 檢驗，具有統(tǒng)計學意義（χ2=1 341.22，P<0.001），表明修訂版NAS 數(shù)據(jù)相關矩陣間有共同因素存在，適合做探索性因子分析。在探索性因子分析中，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法提取特征值>1 的公因子共7 個,分別為基礎活動、呼吸營養(yǎng)支持、護理管理工作、ICU 特殊干預、肝臟支持與腸外營養(yǎng)、ICU 外出檢查準備、神經(jīng)系統(tǒng)支持，累計解釋變異量為67.35%（統(tǒng)計學標準為>60%）。旋轉后各因子載荷矩陣如表3 所示，各公因子命名及項目分布見表4。

表3 修訂版NAS 各條目旋轉后載荷矩陣結果（n=200）

表4 修訂版NAS 因子分析結果（n=200）

3 討論

3.1 修訂NAS 的意義 目前，NAS 在不同國家和地區(qū)得到了廣泛應用。意大利學者Lucchini 等[12]指出，NAS 在預估護理工時和人力資源的同時與疾病嚴重程度相關。Padilha 等[13]研究結果顯示，不同ICU 采用NAS 所測的護理工時不同。相關研究顯示，和其他評估工具比較，NAS 更適用于對ICU 臨床實際工作量的評估[14?16]。隨著護理技術的發(fā)展，有學者認為NAS 有待進一步更新和完善[17]。王玲等[8]指出，利用國外ICU護理工作量相關評估系統(tǒng)時，應根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀和文化特點對評估系統(tǒng)做出適當?shù)母禄蛐抻?，使工作量評估合理化。劉鴻梅等[18]分析國內外ICU 護理工作量測量方法，旨在完善國內ICU 的護理工作量測量手段；莊麗娟等[19]通過測定ICU 病人的護理工時,確定ICU 的護理工作量,旨在為ICU 人力資源配置提供依據(jù)；徐振清[20]應用治療干預評分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System 28,TISS?28）[21]研究其在ICU 護理人力資源配置中的應用效果，但目前關于我國ICU 護理工作量評估工具形成的研究十分少見。NAS 雖然在國內外得到廣泛的應用，但是部分項目尚欠缺，且不符合我國ICU 護理特色。本研究中修訂版NAS 在中文版NAS 的基礎上，結合科室現(xiàn)狀刪減與護理活動相關度小的維度，添加或更新現(xiàn)有的且中文版NAS 缺少的維度或項目，在此基礎上進一步細化占ICU 護理工時較多的具體項目，使得修訂版NAS 更貼合實際，符合現(xiàn)階段我國ICU 護理特點，項目敘述更明確，工作量測量更精準。修訂版NAS 彌補了我國ICU 護理工時測評工具的空缺，完善了我國護理工時測評工具。

3.2 修訂版NAS 的評價

3.2.1 量表的適用性良好 修訂版NAS 將ICU 醫(yī)療輔助護理和日常護理的評分具體化，使評分更簡單、更精確,節(jié)省了評分者的時間和精力，適用于ICU 護理工作量的收集。

3.2.2 量表的信效度良好 本研究釆用內在一致性信度、分半信度和評價者間信度來評價量表的信度。修訂版NAS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.71（>0.60）。顯示量表有較好的內在一致性。分半信度用來評價同一量表兩個部分得分的相關情況。修訂版NAS 總量表的分半信度系數(shù)為0.83（>0.60）,表明該量表內部項目相關。兩評價者間量表總分的Spearman 相關系數(shù)為0.89,表明不同評價者使用修訂版NAS 得分的穩(wěn)定性較好。本研究選用探索性因子分析法考查修訂版NAS 的結構效度，結果顯示:采用主成分分析法和最大方差正交旋轉法提取7 個公因子,累計解釋變異量為67.35%(>60%)。即修訂版NAS 的結構基本符合原作者構想，結構效度良好。因納入病人樣本量較小且單個病人所接受的護理操作類型有限，危重癥病人群體病種各異，雖基礎護理干預較為相近，但不同病種病人所對應的護理干預也不盡相同，導致部分主成分的方差解釋率較低。在今后的研究中應擴大樣本量更全面綜合地捕捉各種護理操作，使其更加完善。

3.3 本研究的創(chuàng)新性與局限性 本研究的創(chuàng)新性：我國目前尚未出現(xiàn)公開發(fā)表的符合我國ICU 特色的修訂版NAS，本研究細化并反復推敲修訂中文版NAS部分項目，使得被測量的ICU 護理工時更精確，且在此之前未有研究者對此進行詳細劃分。本研究的局限性：本研究在1 家三級甲等醫(yī)院的4 個ICU 內完成，與其他醫(yī)院或地區(qū)的ICU 護理項目可能存在部分差異。由于不同地區(qū)的病人情況與醫(yī)院ICU 護士操作流程均存在差異，期望有多中心、大樣本的相關研究充實本研究結果。

4 小結

本研究通過對護理活動評估量表的修訂和信度、效度評價，最終確定了修訂版NAS 具有較好的信度、效度，可精確、客觀地評估ICU 護理工時，更進一步為護理管理者提供了符合我國護理特色的ICU 護理工時測評工具。