宋智勇，姜超 ，羅東雷，姚艷影，張磊，侯云生

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇（白求恩國際和平）醫(yī)院急診科，石家莊050000；2 承德醫(yī)學(xué)院研究生院；3 承德市中心醫(yī)院心內(nèi)科

急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST 段抬高型心肌梗死以及ST 段抬高型心肌梗死，動脈粥樣硬化形成的不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致的冠狀動脈（簡稱冠脈）內(nèi)血小板聚集、血栓形成被認(rèn)為是ACS 發(fā)病的主要病理生理機(jī)制，這一過程與炎癥反應(yīng)及脂代謝紊亂密切相關(guān)［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，血清生長分化因子15（GDF-15）和甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）等炎癥指標(biāo)與冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊局部炎癥反應(yīng)、斑塊破裂、糜爛及血栓形成等密切相關(guān)，對冠脈病變的發(fā)生具有良好的預(yù)測作用［4］。另有研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白（LDL-C）與高密度脂蛋白（HDLC）水平與ACS 患者冠脈病變程度及易損斑塊的形成密切相關(guān)，且LDL-C/HDL-C 對冠脈病變方面的預(yù)測價值優(yōu)于LDL-C及HDL-C 等傳統(tǒng)指標(biāo)［5］。既往有關(guān)炎癥反應(yīng)及脂代謝紊亂與冠脈病變關(guān)系的研究多為單一探討炎癥指標(biāo)或血脂指標(biāo)變化與冠脈病變的相關(guān)性，鮮見 GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C 等炎癥—脂代謝聯(lián)合預(yù)測模型與冠脈病變發(fā)生及嚴(yán)重程度關(guān)系的相關(guān)報道。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2020年12月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院行冠脈造影的患者324 例，其中ACS 患者186 例（觀察組）、非 ACS 患者138 例（對照組）。ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）制定的ACS診斷治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②合并其他心血管疾病、心肌??；③既往有慢性心衰、陳舊性心肌梗死病史；④既往行冠脈旁路移植術(shù)或冠脈內(nèi)支架置入術(shù)；⑤肝腎功能不全或行血液透析；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并結(jié)締組織病或風(fēng)濕性疾病等免疫功能缺陷性疾??；⑧既往有嚴(yán)重腦血管病史；⑨合并急慢性或重癥感染。觀察組男135 例、女51 例，年齡（58.56 ± 8.31）歲，BMI（25.45 ± 3.12）kg/m2，合并高血壓 108 例、糖尿病 42 例，吸煙 114 例；對照組男57 例、女 81 例，年齡（56.96 ± 9.05）歲，BMI（25.61± 3.24）kg/m2，合并高血壓78 例、糖尿病15 例，吸煙42 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C檢測 受試者入組后次日凌晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測LDL-C、HDL-C，計算LDL-C/HDL-C。將5 mL 肘靜脈血置于EDTA 抗凝真空管，3 500 r/min 離心 15 min，分離得到血清，置于ependorff 管中編號并保存于-80 ℃冰箱；采用ELISA法檢測血清GDF-15、YKL-40 水平，試劑盒購自美國BIM 公司，嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 冠脈病變程度評價 觀察組根據(jù)Judkins標(biāo)準(zhǔn)行多體位投照，由我科2名及以上經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師共同判讀造影結(jié)果。以任一主要冠脈狹窄≥50%作為ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)冠脈優(yōu)勢類型，冠脈狹窄部位、長度、程度，是否存在分叉病變、鈣化、血栓等指標(biāo)，依據(jù)Syntax評分系統(tǒng)（www.Syntaxscore.com）計算 Syntax 評分，Syntax 評分≤22 分提示冠脈病變輕微，Syntax評分＞22分提示冠脈病變嚴(yán)重［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用Student'st檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。觀察組 GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C 與 Syntax 評分的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析。繪制GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C 單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重（Syntax 評分＞22 分）的受試者工作特征曲線（ROC曲線），分析其預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清GDF-15、YKL-40 及LDL-C/HDL-C比較 觀察組血清GDF-15、YKL-40 及LDL-C/HDLC 均高于對照組，觀察組Syntax 評分＞22 分者血清GDF-15、YKL-40 及 LDL-C/HDL-C 均高于 Syntax 評分≤22分者（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清GDF-15、YKL-40及LDL-C/HDL-C比較（）

表1 兩組血清GDF-15、YKL-40及LDL-C/HDL-C比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與Syntax評分＞22分患者比較，#P＜0.05。

組別觀察組Syntax評分≤22分Syntax評分＞22分對照組LDL-C/HDL-C 1.76±0.54*1.58±0.52#1.90±0.51 1.63±0.58 n 186 84 102 138 GDF-15（pg/mL）1 107.89±226.04*1 020.79±224.19#1 179.61±196.79 674.44±232.11 YKL-40（ng/mL）62.46±14.01*56.60±13.79#67.28±12.29 28.23±13.69

2.2 觀 察 組 GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C 與Syntax 評分的關(guān)系 觀察組GDF-15、YKL-40、LDLC/HDL-C 與Syntax 評分均呈正相關(guān)關(guān)系（r分別為0.358、0.286、0.265，P均＜0.05）。

2.3 GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C 單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重的ROC曲線分析結(jié)果 見表2。

表2 GDF-15、YKL-40、LDL-C/HDL-C單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

冠脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是由多種相關(guān)因素共同作用所導(dǎo)致的，既往大量臨床研究和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實，炎癥反應(yīng)和脂代謝紊亂參與了冠脈粥樣硬化過程的始終［2-3］。GDF-15 又稱巨噬細(xì)胞抑制性細(xì)胞因子1，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的應(yīng)激反應(yīng)成員之一，主要在巨噬細(xì)胞及外分泌腺表達(dá)，而在心肌組織等高度分化的組織中少有表達(dá)。動物研究證實，在炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷、心力衰竭以及壓力負(fù)荷過大等情況下，GDF-15呈現(xiàn)高表達(dá)，發(fā)揮抗炎、抑制心肌細(xì)胞凋亡及抗心肌肥厚等心臟保護(hù)作用［4-5］。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，GDF-15 參與冠脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)過程，與冠脈病變嚴(yán)重程度及斑塊穩(wěn)定性有一定的相關(guān)性［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清GDF-15 水平明顯高于對照組，Syntax 評分＞22 分者血清GDF-15 水平顯著高于Syntax 評分≤22 分者，GDF-15 與 Syntax 評分（即冠脈病變嚴(yán)重程度）有良好的相關(guān)性，ROC 曲線分析顯示其預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重的AUC 為0.725、靈敏度69.8%、特異度69.2%。

YKL-40是一種主要由巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞合成、分泌的結(jié)合糖蛋白，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化、黏附、遷移等過程，與血管內(nèi)皮功能紊亂、血管狹窄、冠脈側(cè)支血管形成等過程密切相關(guān)；還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化，加速粥樣斑塊形成，且與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)［8-9］。國內(nèi)學(xué)者以60例ACS 患者為研究對象，采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）聯(lián)合檢測血清YKL-40 水平，結(jié)果顯示YKL-40 是冠脈重度病變及薄纖維帽粥樣斑塊形成的獨(dú)立預(yù)測因素［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清YKL-40 水平顯著高于對照組，Syntax 評分＞22 分者血清YKL-40 水平顯著高于Syntax 評分≤22 分者，YKL-40與冠脈病變程度具有較好的相關(guān)性，ROC曲線分析顯示其預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重的AUC 為0.709、靈敏度76.0%、特異度57.7%。

機(jī)體LDL-C 升高與HDL-C 降低為強(qiáng)有力的致動脈粥樣硬化因子，對冠脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有強(qiáng)烈的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組LDL-C/HDL-C 明顯高于對照組，且隨著冠脈病變程度（Syntax 評分）的增加，LDL-C/HDL-C 亦逐漸升高，能較好地單獨(dú)預(yù)測冠脈病變程度。推測原因，LDL-C 經(jīng)氧化修飾后可侵襲血管壁內(nèi)皮，使血管內(nèi)皮受損，并參與泡沫細(xì)胞形成，泡沫細(xì)胞在內(nèi)皮下聚集、崩解、壞死，形成粥樣斑塊，斑塊在LDL-C及泡沫細(xì)胞的作用下逐漸進(jìn)展為不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊最終在炎癥—脂代謝機(jī)制的作用下破裂而導(dǎo)致ACS 發(fā)生，而HDL-C 則能抑制上述過程［11-12］。本研究顯示，部分合并糖尿病的冠脈重度病變的ACS患者LDL-C高于正常上限并不明顯，而HDL-C 較正常值偏低，故LDL-C/HDL-C 仍較高，且 ACS 患者 LDL-C/HDL-C與Syntax 評分呈良好的正相關(guān)關(guān)系，與國內(nèi)相關(guān)研究成果一致［13-14］。提示 LDL-C/HDL-C 可作為一項新的冠脈病變程度的預(yù)測指標(biāo)，為ACS 患者的二級預(yù)防及血脂管理提供了理論依據(jù)。

綜上所述，ACS 患者血清 GDF-15、YKL-40 水平及LDL-C/HDL-C均升高，三者聯(lián)合構(gòu)建的炎癥—脂代謝預(yù)測模型能更準(zhǔn)確地預(yù)測冠脈病變的嚴(yán)重程度。本研究對于明確炎癥指標(biāo)、脂代謝指標(biāo)及炎癥—脂代謝指標(biāo)聯(lián)合評估ACS 患者冠脈病變程度及危險分層等方面具有重要價值，為冠心病患者的血脂管理、抗炎及抗脂治療提供了一定的指導(dǎo)依據(jù)。