成曉翠，孫明艷，孫巧云，李曉丁，趙偉，張蕾，黃力平

1 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院痛風(fēng)科天津市內(nèi)分泌研究所衛(wèi)健委激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300134；2 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院護(hù)理部；3 天津體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)系

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸（UA）排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇［1］。高尿酸血癥（HUA）是指嘌呤代謝異常引起血UA升高的一種代謝綜合征，簡(jiǎn)單定義為非同日兩次血UA 的水平超過(guò)420 μmol/L（無(wú)論男女）。血UA過(guò)高時(shí)可在血液或組織中析出血尿酸鹽結(jié)晶，沉積在腎臟、關(guān)節(jié)滑膜等多種組織中，引起局部炎癥和組織損傷，最終發(fā)展為痛風(fēng)或尿酸性腎病。最新研究顯示，中國(guó)HUA 的總體發(fā)病率為13.3%，痛風(fēng)發(fā)病率為 1.1%［3］。HUA 與痛風(fēng)密不可分，并且是糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟?。–KD）及腦卒中等發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］。即使是無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，其下肢功能受限也更加顯著［6］。研究證實(shí)，痛風(fēng)急性期緩解后的患者在正常飲食下UA 水平依舊高于健康人群，加之患者治療依從性較差，導(dǎo)致痛風(fēng)極易反復(fù)發(fā)作［7］。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以降低血UA 水平，而劇烈運(yùn)動(dòng)則會(huì)引起血UA水平顯著升高［8］。因此，對(duì)于高UA 患者推薦采取中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度規(guī)律鍛煉。在常規(guī)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)中有有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)（無(wú)氧運(yùn)動(dòng)）兩種形式，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)患者的UA 代謝能力［9］。但對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，并不能同時(shí)實(shí)施兩種運(yùn)動(dòng)形式。因此，本研究對(duì)痛風(fēng)治療后即將出院的患者分別制定了抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)配合專業(yè)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師的指導(dǎo)，探索單一運(yùn)動(dòng)形式是否能夠幫助患者控制UA 水平，以及兩種運(yùn)動(dòng)形式在降低血UA 水平上是否存在差異，為幫助患者在出院后選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)［10］；②具有完全認(rèn)知及行為能力；③經(jīng)過(guò)藥物治療后即將出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腫瘤、腎功能不全、鉛中毒、淋巴增生性疾病、慢性溶血性貧血、骨髓增生性疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)；不能配合調(diào)查者；存在運(yùn)動(dòng)禁忌證者。樣本量計(jì)算：根據(jù)圖1 公式估算依從率，設(shè)置 p1=0.95，p2=0.8，p=（p1+p2）/2=0.875，并且α=0.05，β=0.1，采取雙側(cè)檢驗(yàn)，代入公式，計(jì)算得出每組n=45，加上20%的樣本流失率，最終每組各需54 例。采用計(jì)算機(jī)生成密碼制作密閉信封進(jìn)行分配隱藏，對(duì)照組、觀察A 組、觀察B 組均需納入54例患者。采用便利抽樣法選取2019 年3 月—2020年7 月天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院痛風(fēng)科收治的痛風(fēng)患者162 例，執(zhí)行24 周運(yùn)動(dòng)干預(yù)，訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)、病情加重、未定時(shí)復(fù)查等因素視為脫落，最終收集到符合要求的患者140 例，其中觀察A 組46 例、觀察B組46例、對(duì)照組48例。觀察組A組男37例、女9例，年齡（41.6 ± 16.4）歲；觀察B 組男38 例、女8 例，年齡（41.9 ± 15.7）歲；對(duì)照組男 40 例、女 8 例，年齡（42.2 ± 15.2）歲；三組性別構(gòu)成比、年齡均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審批委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

圖1 樣本量計(jì)算公式

1.2 延續(xù)管理方法 對(duì)照組采取痛風(fēng)科常規(guī)健康教育內(nèi)容：①高UA 與痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制及危害，UA長(zhǎng)期監(jiān)控的重要性。②高UA 患者日常注意事項(xiàng)及自我保護(hù)。③健康飲食教育，包括各類食物的嘌呤含量、常見(jiàn)誤區(qū)。④高UA 患者生活方式教育，糾正不良習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素。

觀察A 組和觀察B 組在對(duì)照組基礎(chǔ)上分別進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)，均為24 周。抗阻運(yùn)動(dòng)方案：①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制。向患者發(fā)放彈力帶和彈力環(huán)，根據(jù)痛風(fēng)疾病特點(diǎn)，本次干預(yù)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度控制在8～12 RM，避免長(zhǎng)時(shí)間無(wú)氧運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血UA 劇烈升高。②心率：采用karvonen 公式計(jì)算靶心率，目標(biāo)心率=（最大心率－安靜心率）×目標(biāo)強(qiáng)度+安靜心率［11］。每一位入選患者測(cè)量其在病房平靜休息半小時(shí)后的心率，記為安靜心率［11］；最大心率=220-年齡。目標(biāo)強(qiáng)度設(shè)定為0.6～0.8，隨著患者的耐受程度每周進(jìn)行調(diào)整［12］。③主觀感覺(jué)程度：采用Gunnar Borg體力感覺(jué)等級(jí)表［13］，使其感覺(jué)處于11～14級(jí)（有點(diǎn)吃力階段）。④運(yùn)動(dòng)頻率：每周3次，兩次抗阻運(yùn)動(dòng)間隔≥48 h。⑤運(yùn)動(dòng)方案參照既往文獻(xiàn)［12］構(gòu)建有氧運(yùn)動(dòng)方案：在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后要進(jìn)行不少于5 min的準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)和肢體拉伸。正式訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，患者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇30 min 快走/慢跑方式，若下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可將活動(dòng)內(nèi)容替換為同等時(shí)間的有氧操、游泳、橢圓機(jī)、踏步機(jī)、騎自行車等，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在55%～70%VO2max；每次40 min，每周3次。

三組出院前添加對(duì)應(yīng)組責(zé)任護(hù)士微信，建立觀察A 組群、觀察B 組群、對(duì)照組群，患者每周在群內(nèi)打卡自己本周運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)后心率、BMI，責(zé)任護(hù)士每周對(duì)本組患者本周的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。每月上傳一次運(yùn)動(dòng)過(guò)程視頻，康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師針對(duì)患者的訓(xùn)練情況進(jìn)行一對(duì)一線上總結(jié)和運(yùn)動(dòng)分析，根據(jù)患者本月身體狀態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。

1.3 指標(biāo)觀察方法

1.3.1 一般指標(biāo) 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理后24周，記錄患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比。

1.3.2 血生化指標(biāo) 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理后24周，采血檢測(cè)生化指標(biāo)。采血前一天禁止患者進(jìn)行高脂、高嘌呤飲食和飲酒，晚餐后不再攝入食物，保證采血前8 h空腹。采血當(dāng)天運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前后各空腹檢測(cè)一次，采集空腹靜脈血5 mL 置于含促凝劑和分離膠的真空采血管中，靜置30 min，3 500 r/min離心15 min，取血清備測(cè)。血液樣本送專門醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心由專人檢測(cè)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清UA、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.3.3 情緒相關(guān)指標(biāo) 三組延續(xù)管理前及延續(xù)管理24 周，分別采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)焦慮和抑郁情緒評(píng)分，將SDS 評(píng)分53分和SAS評(píng)分50分定為臨界值，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重［14］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較 見(jiàn)表1。

表1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較（）

表1 三組延續(xù)管理前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比比較（）

注：與同組延續(xù)管理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組延續(xù)管理24周比較，#P＜0.05。

n 體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比組別觀察A組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周觀察B組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周對(duì)照組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周46 88.03±10.41 84.55±13.29*#29.01±2.81 26.38±5.29*#99.59±12.27 89.72±14.52*#109.84±14.35 104.74±13.68*#0.90±0.15 0.86±0.11*#46 89.37±12.09 83.67±14.17*#29.53±3.07 25.73±3.17*#99.74±12.15 89.65±13.97*#110.34±15.72 105.12±14.12*#0.91±0.14 0.85±0.13*#48 89.84±15.13 89.31±14.77 29.60±4.68 29.31±4.77 100.60±11.22 100.47±11.89 110.68±16.81 110.59±16.33 0.91±0.17 0.91±0.16

2.2 三組延續(xù)管理前后血清UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C比較 見(jiàn)表2。

表2 三組延續(xù)管理前后血清UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C比較（-x±s）

2.3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，）

表3 三組延續(xù)管理前后SDS、SAS評(píng)分比較（分，）

注：與同組延續(xù)管理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組延續(xù)管理24 周比較，#P＜0.05。

52.33±8.78 52.17±8.49組別觀察A組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周觀察B組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周對(duì)照組延續(xù)管理前延續(xù)管理24周n SDS評(píng)分SAS評(píng)分46 53.26±8.24 46.62±7.38*#52.17±8.49 45.37±6.29*#46 52.77±8.45 45.42±6.95*#52.52±8.13 44.92±6.84*#48 53.17±8.97 51.78±8.45

3 討論

抗阻力訓(xùn)練是一種對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)代抗阻力運(yùn)動(dòng)在傳統(tǒng)形式上增加了彈力帶、彈力環(huán)等器具，主要目的是改善機(jī)體代謝，訓(xùn)練人體肌肉能力［15］。本研究共進(jìn)行24周的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察組每周運(yùn)動(dòng)3 次，每周運(yùn)動(dòng)總時(shí)間為120～150 min，單次時(shí)間為40～50 min，強(qiáng)度以心率監(jiān)控，整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的穩(wěn)定心率基本處于110～130，為50%～70%最大心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處于中等水平。傳統(tǒng)的抗阻力量訓(xùn)練往往要求重復(fù)動(dòng)作直至力竭，而力竭運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血UA 水平升高［16-17］，故傳統(tǒng)的力量訓(xùn)練不適用于痛風(fēng)出院后患者。本研究采用中等強(qiáng)度抗阻快速力量訓(xùn)練，負(fù)荷約為20 RM，每組動(dòng)作10 次，受試者每組動(dòng)作完成后的RPE 為11～14，即稍感費(fèi)力；同時(shí)延長(zhǎng)組間休息時(shí)間，以減少高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)肌肉組織缺血缺氧導(dǎo)致的乳酸堆積。痛風(fēng)患者采取有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以增強(qiáng)全身的血流供應(yīng)，改善腎臟供血，加快UA排泄［18］。痛風(fēng)發(fā)作后患者常伴有下肢關(guān)節(jié)疼痛，在緩解后也可能影響其運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性和積極性。在本研究中，根據(jù)患者自身情況，選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)形式，每天堅(jiān)持完成對(duì)應(yīng)時(shí)長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)類型，既減少了患者本身對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼和障礙，同時(shí)增加腎臟血流量，輔助排泄全身的血尿酸，減少痛風(fēng)發(fā)作概率，糾正了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察A組、觀察B組經(jīng)過(guò)24周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，體質(zhì)量、腰圍、臀圍、腰臀比均明顯下降，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［7］；雖然血清HDL-C并沒(méi)有顯著性變化，但血清TG、TC、LDL-C水平均顯著下降，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)對(duì)于血脂水平起到了正面調(diào)節(jié)作用。運(yùn)動(dòng)改善血脂異常的原因可能是長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可提升機(jī)體脂肪氧化酶的活性和肌肉對(duì)游離脂肪酸的攝取能力，進(jìn)入肝臟的游離脂肪酸也相應(yīng)減少，進(jìn)而肝臟合成的TG減少［19］。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)也會(huì)消耗脂肪，減輕胰島素抵抗，提升機(jī)體抗氧化能力，減緩由氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血脂異常［20］。以上均可對(duì)脂肪代謝產(chǎn)生良性影響，進(jìn)而幫助患者減輕體質(zhì)量，降低BMI、腰臀比。

痛風(fēng)患者因病情反復(fù)，難以痊愈，不僅對(duì)軀體健康造成沉重負(fù)擔(dān)，同時(shí)心理狀態(tài)也受到顯著影響。既往研究顯示，根據(jù)SAS與SDS評(píng)分，初入院時(shí)處于焦慮和抑郁狀態(tài)的痛風(fēng)患者分別占90%、70%以上，且多為中度焦慮和輕度抑郁，若不采取有效措施及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)造成情緒狀態(tài)的惡性循環(huán)［21-23］。本研究結(jié)果顯示，觀察A 組、觀察B 組延續(xù)管理后的SAS、SDS評(píng)分均低于延續(xù)管理前及對(duì)照組延續(xù)管理后，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［24］。說(shuō)明長(zhǎng)期規(guī)律性的抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)可輔助降低患者的負(fù)面情緒，提高生活積極性。

本研究患者 BMI 為 29.45 ± 3.15，處于肥胖范疇，本身負(fù)重較大，若繼續(xù)增加負(fù)重，則運(yùn)動(dòng)潛在受傷危險(xiǎn)及痛風(fēng)關(guān)節(jié)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和持續(xù)性越難以維持。因此，本研究在運(yùn)動(dòng)處方制定時(shí)，以不增加運(yùn)動(dòng)負(fù)重及關(guān)節(jié)受傷風(fēng)險(xiǎn)為前提。有氧運(yùn)動(dòng)選擇有氧操、橢圓機(jī)、騎自行車等對(duì)關(guān)節(jié)損傷小的運(yùn)動(dòng)形式，抗阻運(yùn)動(dòng)選擇彈力帶和彈力環(huán)，通過(guò)患者自身的力量與器械之間發(fā)生相互作用即可實(shí)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)。因此，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)處方既不會(huì)增加運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，又使運(yùn)動(dòng)形式多樣化，提高了患者完成運(yùn)動(dòng)的熱情和積極性。

綜上所述，痛風(fēng)患者延續(xù)管理中進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)均有助于降低血UA 水平、調(diào)節(jié)血脂、降低體質(zhì)量、腰臀比，并有助于改善情緒狀態(tài)。因此，建議痛風(fēng)后出院患者應(yīng)不拘泥于運(yùn)動(dòng)形式，可根據(jù)自身情況選擇其中一種運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行延續(xù)管理，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律性運(yùn)動(dòng)，降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)概率。本研究中的兩種運(yùn)動(dòng)形式均可在未來(lái)臨床工作中進(jìn)行推廣，豐富痛風(fēng)出院患者的居家運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)種類。