高桂云，宋維民，米園園，孫啟明

遼陽市中心醫(yī)院普外六科，遼寧遼陽111000

肛周膿腫是臨床常見肛腸科疾病，約占肛腸疾病的25%，主要由肛管直腸軟組織因肛腺或肛管損傷感染引發(fā)，多發(fā)于嬰幼兒及青中年，其中男性發(fā)病率較高［1-3］。肛周膿腫的臨床表現(xiàn)為肛周局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者會出現(xiàn)肛門功能失禁。目前臨床主要采用手術治療，其中切開引流術最為常用，但創(chuàng)傷大，患者術后恢復緩慢，且肛門功能恢復欠佳。隨著快速康復理念的普及，肛周膿腫的一次性根治術逐漸應用于臨床，該手術能一次性清除肛周膿腫、潛在肛瘺等病灶，并縮短患者的康復進程。研究顯示，激活素A（ACTA）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素8（IL-8）等炎癥因子在機體早期感染中呈高表達，且其外周血水平與組織炎性水腫、疼痛程度有關［4-5］。超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）是反映機體氧化應激的常見指標，還可用于評估手術創(chuàng)傷程度［6-7］。本研究觀察了一次性根治術與常規(guī)切開引流術治療肛周膿腫的臨床效果，及其對患者圍手術期血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α、IL-8 水平的影響，旨在從氧化應激、炎性應激及肛門功能恢復情況等方面對比兩種術式的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會指南工作委員會制定的《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》［8］中的肛周膿腫診斷標準；②經(jīng)B 超、電子結腸鏡檢查確診。排除標準：①凝血功能異常；②合并炎癥性腸?。虎酆喜⑿母文I功能障礙；④合并惡性腫瘤。選取2018 年12 月—2020 年2 月我院收治并符合上述標準的肛周膿腫患者92 例，依據(jù)簡單隨機數(shù)字表法分為一次性組與常規(guī)組，各46例。一次性組男 30 例、女 16 例，年齡（36.82 ±6.69）歲，BMI（21.03 ± 1.19）kg/m2，病程（5.88 ±2.23）d，疾病類型：皮下膿腫37 例、括約肌間膿腫6例、直腸后間隙膿腫3 例，合并皮膚潰爛20 例、腹瀉16 例。常規(guī)組男 31 例、女 15 例，年齡（35.91 ±7.02）歲，BMI（20.82 ± 1.24）kg/m2，病程（6.05 ±2.07）d，疾病類型：皮下膿腫38 例、括約肌間膿腫5例、直腸后間隙膿腫3 例，合并皮膚潰爛18 例、腹瀉17 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 ①一次性組采取一次性根治術進行治療，患者硬膜外麻醉，查看內口位置、膿腫狀況，穿刺后注入雙氧水以準確定位內口位置；放射狀切開肛周以促進膿液完全排出，撐開膿腔間隙以促進膿液引流；對高位、直腸后膿腫間隙應分節(jié)段進行手術，肛管、低位、坐骨后間隙膿腫患者以剖開手術為主，術后確保創(chuàng)面干燥、清潔。②常規(guī)組采取切開引流術進行治療，患者腰麻后行放射性切口，切開并引流肛周組織內化膿液，分離切口邊緣以促進膿液完全排出，之后行二期肛瘺手術。兩組術后均服用抗生素預防感染。

1.3 指標觀察方法

1.3.1 療效 兩組術后3 個月評價治療效果，療效評價標準：破潰后流膿等臨床癥狀消失，肛周皮膚及肛門功能恢復正常為治愈；肛門功能及肛周皮膚均顯著改善，大便困難及肛門疼痛等癥狀均有所緩解為有效；大便困難及肛門疼痛等癥狀無變化為無效。以治愈、有效的例數(shù)計算總有效率。

1.3.2 疼痛 兩組術后3 d 評價疼痛程度，疼痛評價標準：無痛為0 級；平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可忍受，睡眠不受影響為1 級（輕度疼痛）；靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥為2級（中度疼痛）；靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥為3級（重度疼痛）。

1.3.3 肛門功能 兩組術前及術后1、3 個月評價肛門功能，包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、Wexner 評分，肛管最大收縮壓、肛管靜息壓采用合肥凱利光電科技有限公司提供的ZGJ-D3 型肛腸測壓儀進行檢測，Wexner評分評估標準：0分為未見失禁、20分為完全失禁。

1.3.4 血清 SOD、MDA、ACTA、TNF-α 及 IL-8 水平 兩組術前及術后1、3 d 取清晨空腹靜脈血3 mL，室溫凝固，離心（3 500 r/min離心10 min，離心半徑8 cm）后取上層血清，-80 ℃恒溫箱待測。采用美國貝克曼庫爾特公司提供的全自動生化分析儀（AU5811），以放射免疫法檢測SOD 水平（試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司），以硫代巴比妥酸法檢測MDA 水平（試劑盒購自天津中新科炬生物制藥有限公司），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測ACTA、TNF-α及IL-8 水平（試劑盒購自珠海麗珠生物科技有限公司）。所有操作由同一位檢驗科高年資醫(yī)師嚴格按儀器及試劑盒說明書完成。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄兩組術后3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、肛門失禁、肛瘺、肛門漏液漏氣等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間和組內比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 一次性組治愈18 例、有效25例、無效3例，總有效率93.48%，常規(guī)組分別為17、19、10例及78.26%；兩組總有效率比較P＜0.05。

2.2 兩組疼痛情況比較 一次性組疼痛分級為0級25例、1級15例、2級4例、3級2例，常規(guī)組分別為18、10、12、6 例；一次性組疼痛情況輕于常規(guī)組（P＜0.05）。

2.3 兩組手術前后肛門功能相關指標比較 見表1。

表1 兩組手術前后肛門功能相關指標比較（）

表1 兩組手術前后肛門功能相關指標比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時間點比較，#P＜0.05。

組別n 肛管最大收縮壓（kPa）肛管靜息壓（kPa）Wexner評分（分）1.49±0.50 4.57±0.59*4.01±0.55*一次性組術前術后1個月術后3個月常規(guī)組術前術后1個月術后3個月46 20.79±2.63 18.32±1.86*#19.89±2.18*#7.89±1.11 6.88±1.03*#7.43±1.10*#1.51±0.48 3.81±0.63*#3.12±0.68*#46 19.96±3.01 16.11±1.93*17.54±2.02*7.56±1.06 6.13±0.97*6.90±1.04*

2.4 兩組手術前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8水平比較 見表2。

表2 兩組手術前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8比較（）

表2 兩組手術前后血清SOD、MDA、ACTA、TNF-α及IL-8比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組同時間點比較，#P＜0.05。

組別一次性組術前術后1 d術后3 d常規(guī)組術前術后1 d術后3 d n SOD（U/mL）MDA（nmol/mL）ACTA（μg/L）TNF-α（ng/L）IL-8（μg/L）46 96.09±9.01 81.62±7.11*#92.38±8.35*#7.38±0.59 10.29±1.10*#8.20±1.06*#19.11±4.35 25.09±5.13*#9.67±2.01*#161.35±14.20 180.64±19.11*#86.38±10.32*#0.81±0.41 0.96±0.46*#0.35±0.10*#46 0.79±0.39 1.39±0.44*0.58±0.13*94.91±8.68 73.59±6.54*83.69±7.71*7.51±0.63 14.15±1.03*11.38±1.50*18.62±5.01 32.56±6.06*14.45±3.25*159.01±11.39 213.65±16.03*112.40±13.31*

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 一次性組術后發(fā)生感染0例、肛門失禁1例、肛瘺0例、肛門漏液漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%，對照組分別為1、3、2、2例及17.39%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P＜0.05。

3 討論

肛周膿腫病因較為復雜，多認為其由糞便中的病原菌殘留于肛周造成的感染所致，同時與性激素水平、生活方式改變、飲食結構、免疫功能變化等因素有關［9-10］。由于肛門直腸的特殊解剖特點，僅采用傳統(tǒng)的切開引流術雖能緩解患者癥狀，但是有可能會形成慢性肛瘺，需實施二期肛瘺手術，且復發(fā)風險較高，增加患者痛苦。與傳統(tǒng)的切開引流術比較，一次性根治術通過切除內口、引流出膿液，而徹底治療膿腫；該術式能有效減輕患者疼痛，提高舒適度，同時有助于減少殘腔形成，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結果顯示，一次性組治療優(yōu)良率（93.48%）明顯高于常規(guī)組（78.26%），術后3 d 疼痛程度輕于常規(guī)組，不良反應發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，與毛敏等［11］研究結果一致。這提示與常規(guī)術式相比，一次性根治術治療肛周膿腫能有效提高治療效果，可有效減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。一次性根治術經(jīng)穿刺肛門內口引流的同時可切除內口，可減輕患者痛苦，避免二次行肛瘺手術，減少漏液等不良反應的發(fā)生。

肛管最大收縮壓、肛管靜息壓是判斷肛門功能情況的重要指標，Wexner 評分是評估肛門功能的重要評價工具，三者均可有效反映肛門功能變化情況。本研究結果顯示，一次性組術后1、3 個月肛管最大收縮壓、肛管靜息壓明顯高于常規(guī)組，Wexner評分明顯低于常規(guī)組，與陳敏遠等［12］研究結果相似。這提示一次性根治術對括約肌損傷較小，有利于最大程度上保留肛門功能及肛周完整性［13］。一次性肛周膿腫根治術成功的關鍵在于準確定位內口位置，手術操作人員擠壓肛門后會溢出大量膿液，或觸及肛門后會形成凹陷，即為內口；經(jīng)示指觸摸及探針探查尋找內口，禁止魯莽操作，可徹底清除感染的內口及肛腺；對內口進行正確處理，對口引流；術后正確規(guī)范換藥，中藥坐浴熏洗，定期換藥，合理使用抗生素，控制飲食，均有助于促進創(chuàng)口愈合。

肛周膿腫的發(fā)病與氧化應激、炎癥反應密切相關，加之麻醉、手術創(chuàng)傷的影響，會進一步加劇其應激反應。SOD 是機體內的脂質過氧化產物，可間接反映機體的脂質過氧化及組織損傷的程度；MDA 是一種抗氧化物酶，對機體的氧化/抗氧化平衡起著重要作用［14-15］。李青松等［16］研究指出，高位肛周膿腫患者血清MDA 水平升高，SOD 水平下降，發(fā)生氧化應激反應，術后經(jīng)康復新液沖洗后可有效改善氧化應激狀態(tài)。ACTA 是一種糖蛋白激素，能調節(jié)多種組織及細胞功能，其異常高表達時會造成器官纖維化，引起炎癥性腸病。研究顯示，血清ACTA 水平與機體炎癥、損傷程度密切相關［17］。TNF-α、IL-8 為促炎因子，在炎癥連鎖反應中具有重要作用，可通過促進中性粒細胞聚集，活化凝血因子，從而刺激氧自由基釋放，加劇炎癥反應，檢測其水平變化可評估患者病情及預后情況。本研究結果顯示，一次性組術后1、3 d 血清 SOD 水平均明顯高于常規(guī)組，MDA、ACTA、TNF-α 及IL-8 水平均明顯低于常規(guī)組。上述結果表明，一次性根治術治療肛周膿腫能有效減輕患者的氧化應激反應，降低炎癥應激。分析其原因主要與以下方面有關：①一次性根治術可徹底清除肛門腺中細小感染組織及腺上皮，有效減少管壁炎癥組織，有利于提高肛周清潔程度；②一次性根治術中術野清晰，有利于預防術中操作損傷腸壁及硬結組織，減少手術創(chuàng)傷，從而抑制因手術創(chuàng)傷導致的促炎因子及氧自由基釋放，減輕氧化應激反應及炎癥應激。

綜上所述，與切開引流術比較，一次性根治術治療肛周膿腫可減輕患者疼痛程度、改善肛門功能、減輕氧化及炎癥應激，從而進一步有效提高治療優(yōu)良率，且安全性較高。