程莉，胡蘭青

(永康市婦幼保健院，永康 321300)

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，女性人工流產(chǎn)發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，女性的生殖健康問(wèn)題受到社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。每年我國(guó)人工流產(chǎn)人數(shù)高達(dá)900萬(wàn)，約占世界總數(shù)的20%，并以200～400萬(wàn)/年的速度增長(zhǎng)[2]。臨床上，人工流產(chǎn)手術(shù)的并發(fā)癥難以杜絕，會(huì)對(duì)女性的生育能力造成傷害，對(duì)女性身心健康帶來(lái)不利影響[3]。長(zhǎng)效可逆避孕(LARC)方法包括宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、皮下埋置劑等，是近年來(lái)國(guó)際上較為推薦的避孕方法，其優(yōu)點(diǎn)包括：避孕效果好，停用后即可妊娠，不受使用者人為因素影響，一次放置長(zhǎng)期使用，成本低、效益高，能有效降低意外妊娠及人工流產(chǎn)率。LARC不但適用于育齡期女性長(zhǎng)期避孕，也滿足40歲以上女性避孕需求和非避孕獲益[4]。本研究回顧性分析人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC(使用IUD)患者的臨床資料，探討LARC實(shí)施的影響因素及其應(yīng)用效果分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2020年1月—6月期間我院門診收治的自愿要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠的健康女性1 100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超提示宮內(nèi)妊娠活胎，妊娠時(shí)間<10周；(2)術(shù)后有避孕需求，近2年無(wú)生育要求且無(wú)IUD使用禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)因合并其他疾病終止妊娠；(3)內(nèi)生殖道畸形或有生殖系統(tǒng)腫塊、不能放置IUD者；(4)因胚胎停育終止妊娠者；(5)藥物流產(chǎn)；(6)可疑或確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠或?qū)m角、宮頸、子宮峽部妊娠者。

高危人流指滿足以下任一條件者：(1)年齡≤19歲或≥50歲；(2)半年內(nèi)有過(guò)終止妊娠，或1年內(nèi)有2次以上人工流產(chǎn)史，或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史；(3)剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)及順產(chǎn)3個(gè)月內(nèi)或哺乳期妊娠；(4)子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難者；(5)既往妊娠有胎盤(pán)粘連及大出血者；(6)帶器妊娠。

將研究對(duì)象按照術(shù)后是否實(shí)施LARC分為實(shí)施LARC組(人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC，260例)和未實(shí)施LARC組(840例)，分析兩組患者的一般資料及LARC實(shí)施的影響因素。

二、研究方法

擬行人工流產(chǎn)術(shù)的所有研究對(duì)象術(shù)前即實(shí)施流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)服務(wù)，包括信息采集(由專業(yè)醫(yī)生詢問(wèn)服務(wù)對(duì)象信息，具體包括一般人口學(xué)特征，既往生育、人工流產(chǎn)情況，術(shù)前1年內(nèi)的妊娠情況、高危人流情況等)，一對(duì)一咨詢服務(wù)(有針對(duì)性地提供人工流產(chǎn)、避孕知識(shí)的指導(dǎo))，健康宣教(告知術(shù)前、中、后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)術(shù)后避孕方法)，實(shí)施避孕措施(術(shù)前同意LARC避孕者可術(shù)后即時(shí)放置IUD，選擇短效口服避孕藥或避孕套者即時(shí)免費(fèi)發(fā)放)，術(shù)后隨訪(實(shí)施LARC組術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，未實(shí)施LARC組術(shù)后6個(gè)月隨訪)等。

同意術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC者，術(shù)前簽署人工流產(chǎn)和放置IUD手術(shù)知情同意書(shū)。實(shí)施LARC組在人工流產(chǎn)術(shù)后(評(píng)估手術(shù)順利，術(shù)后可放置IUD)即時(shí)實(shí)施LARC，本研究應(yīng)用免費(fèi)提供的吉妮致美含銅IUD(天津和杰公司，銅表面積330 mm2，含吲哚美辛28 mg，每天釋放100 μg)；未實(shí)施LARC組術(shù)后免費(fèi)發(fā)放短效口服避孕藥或避孕套避孕。參照之前文獻(xiàn)方法[5]操作，人工流產(chǎn)術(shù)后宮頸已擴(kuò)張，使用一次性專用放置器將線結(jié)植入子宮底肌層。實(shí)施LARC組進(jìn)行術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，未實(shí)施LARC組進(jìn)行6個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容為再次意外妊娠的發(fā)生。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸模型對(duì)影響LARC使用情況的影響因素進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般人口學(xué)資料

共納入1 100例自愿要求終止妊娠的女性，年齡16～48歲，未實(shí)施LARC組年齡中位數(shù)28歲，實(shí)施LARC組年齡中位數(shù)31歲；孕次1～12次，未實(shí)施LARC組孕次中位數(shù)3次，實(shí)施LARC組孕次中位數(shù)5次；產(chǎn)次0～5次，未實(shí)施LARC組產(chǎn)次中位數(shù)1次，實(shí)施LARC組產(chǎn)次中位數(shù)2次；既往人工流產(chǎn)次數(shù)0～8次，未實(shí)施LARC組流產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)1次，實(shí)施LARC組流產(chǎn)次數(shù)中位數(shù)2次；產(chǎn)式：未生育者175例(8例術(shù)后實(shí)施LARC)，順產(chǎn)者620例(151例術(shù)后實(shí)施LARC)，剖宮產(chǎn)者305例(101例術(shù)后實(shí)施LARC)；自身文化程度：初中及以下580例(124例術(shù)后實(shí)施LARC)，高中或中專286例(63例術(shù)后實(shí)施LARC)，大專及以上234例(73例術(shù)后實(shí)施LARC)；近1年內(nèi)有妊娠史247例(105例術(shù)后實(shí)施LARC)，其中有流產(chǎn)史(人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn))的177例，順產(chǎn)的49例，剖宮產(chǎn)的17例，引產(chǎn)和宮外孕4例；屬于高危人流277例(97例術(shù)后實(shí)施LARC)，其中3次以上人工流產(chǎn)史164例，年齡≤19歲的47例，半年內(nèi)有過(guò)終止妊娠的43例，帶器妊娠的18例，其余5例。

二、納入對(duì)象人口學(xué)特征的單因素分析

1.連續(xù)型變量的差異分析：連續(xù)型變量均為非正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在是否實(shí)施LARC上均存在顯著性差異(P<0.05)，年齡較大、之前孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)較多以及BMI較高的女性實(shí)施LARC的比率顯著升高(表1)。

表1 年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)等人口學(xué)特征在兩組患者中的比較[M(P25，P75)]

2.不同分類變量的差異分析：采用卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)式、自身文化程度、近1年妊娠史、高危人流史在是否實(shí)施LARC上存在顯著性差異(P<0.05)。其中剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)的實(shí)施LARC率顯著高于未生育的；自身文化程度越高，實(shí)施LARC率越高；近1年有妊娠史的女性LARC實(shí)施率顯著高于無(wú)妊娠史的；高危人流的LARC實(shí)施率顯著高于非高危人流的女性。避孕方式、籍貫、伴侶文化、工作、吸煙喝酒在兩組實(shí)施LARC率中差異并不顯著(P>0.05)(表2)。

表2 產(chǎn)式、避孕方式、籍貫、自身文化等人口學(xué)特征在兩組患者中的比較[n(%)]

三、多因素二元Logistic回歸分析

1.多因素回歸分析：以是否實(shí)施LARC為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著因素(P<0.05)納入多因素二元Logistic回歸分析，其中流產(chǎn)次數(shù)>3次為高危人流，因流產(chǎn)次數(shù)與高危人流存在共性關(guān)系，選擇高危人流納入多因素分析。結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)式、自身文化、近1年妊娠史、高危人流是人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。孕次和產(chǎn)次多、有剖宮產(chǎn)史、文化程度高、近1年內(nèi)有妊娠史的女性術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC的比率顯著增加。年齡和BMI則不能顯著影響術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC(P>0.05)(表3)。

表3 人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC影響因素的多因素二元回歸分析

2.影響因素森林圖：根據(jù)上述表格分析，繪制人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC措施的影響因素森林圖，詳見(jiàn)圖1。

圖1 人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC措施的影響因素森林圖

四、兩組術(shù)后隨訪和避孕方式續(xù)用情況

1.實(shí)施LARC組：對(duì)實(shí)施LARC組(260例)進(jìn)行3次隨訪(術(shù)后第3、6、12個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，隨訪率分別為91.5%(238/260)、88.1%(229/260)、76.2%(198/260)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有4例脫落，自述來(lái)月經(jīng)時(shí)自行脫落，可能存在術(shù)后子宮收縮欠佳，置入肌層較淺而脫落；3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)對(duì)銅過(guò)敏現(xiàn)象(術(shù)前病歷采集中無(wú)金屬過(guò)敏史)，置器后有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏癥狀需要藥物治療，建議取出IUD；7例3個(gè)月后因經(jīng)期超過(guò)10 d或痛經(jīng)癥狀不能接受，要求取出IUD改行其他避孕方式。12個(gè)月隨訪時(shí)LARC的續(xù)用率為66.5%，在置器女性中無(wú)1例帶器妊娠。詳見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后實(shí)施LARC措施的260例女性隨訪情況

2.未實(shí)施LARC組：未實(shí)施LARC組(840例)按照是否生育分為未育組(157例)和已育組(683例)，進(jìn)行1次隨訪(術(shù)后第6個(gè)月)，未育組和已育組的隨訪率分別為78.3%(123/157)、81.1%(554/683)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)未育組15例(12.2%，15/123)、已育組21例(3.8%，21/554)發(fā)生再次意外妊娠行人工流產(chǎn)，行卡方檢驗(yàn)提示術(shù)后6個(gè)月未育組再次意外妊娠發(fā)生率顯著高于已育組(χ2=14.121，P<0.05)。

討 論

我國(guó)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)推薦已婚女性(特別是已生育的女性)采用LARC措施避孕。LARC是高效、經(jīng)濟(jì)、安全、可逆的避孕方法，也是我國(guó)使用最廣泛和政府力推的長(zhǎng)效避孕措施[6]。LARC方法不需要每個(gè)月管理，且停用后可以很快恢復(fù)生育能力。為保證避孕效果，在流產(chǎn)后避孕服務(wù)中特別強(qiáng)調(diào)LARC的實(shí)施[7]。本研究中多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)式、自身文化程度、近1年內(nèi)妊娠史、高危人流是人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC的獨(dú)立影響因素。孕次(OR=1.170)、產(chǎn)次(OR=2.153)能顯著影響人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC，孕次、產(chǎn)次的增加表示接受醫(yī)生避孕宣教的次數(shù)也相應(yīng)增加，對(duì)人工流產(chǎn)危害和長(zhǎng)效避孕措施益處的學(xué)習(xí)加強(qiáng)；且產(chǎn)次增加后對(duì)生育的要求可能下降，女性會(huì)主動(dòng)尋求避孕措施，易于接受宣教中提供的LARC。Gyllenberg等[8]研究提示，美國(guó)免費(fèi)提供的LARC服務(wù)中，有意外妊娠和分娩史的女性選擇LARC的幾率增加。我國(guó)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)向已育女性傾斜，推薦有生育史的女性使用IUD等LARC措施，而未生育的女性較少使用IUD，因此隨著產(chǎn)次的增加接受LARC措施的幾率也增加[9]。剖宮產(chǎn)亦能顯著影響LARC的實(shí)施率(OR=2.390)。有研究報(bào)道對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的已生育女性，多次人工流產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的間接危險(xiǎn)因素[10]。了解了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危害及風(fēng)險(xiǎn)后，有剖宮產(chǎn)史的女性在人工流產(chǎn)術(shù)后更傾向于選擇LARC，這與徐碩等[11]的研究結(jié)論一致。自身文化程度是影響術(shù)后實(shí)施LARC的影響因素之一，大專及以上文化(OR=2.562)、高中或中專文化(OR=1.602)LARC實(shí)施率顯著高于初中文化。朱昌會(huì)[12]及葉秀濤等[13]研究顯示，文化水平高中以下的女性實(shí)施LARC比率低于高中以上的女性。Gayatri[14]研究結(jié)果表明，與受教育程度低的女性相比，受過(guò)高等教育的女性對(duì)LARC方法的采用率更高。這可能與文化程度高的女性對(duì)避孕知識(shí)了解多、避孕意識(shí)增強(qiáng)，更易于接受術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC有關(guān)。近1年有妊娠史(OR=2.720)、高危人流(OR=1.681)能顯著影響術(shù)后LARC的實(shí)施率。近1年內(nèi)有妊娠史的女性因妊娠間隔短，生育意愿不強(qiáng)，在人工流產(chǎn)術(shù)后易于接受醫(yī)生提供的LARC的建議。高危人流女性擔(dān)心再次意外妊娠對(duì)生殖健康造成影響，僥幸心理會(huì)降低，且術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC，人工流產(chǎn)和避孕一起完成，減少再次手術(shù)的繁瑣及費(fèi)用，易于接受。林佩萱等[15]和蔡惠芬等[16]調(diào)查顯示，高危人流女性中LARC使用率高于低危人流的女性。人工流產(chǎn)后即時(shí)實(shí)施LARC，可以減少高危人流、避免重復(fù)流產(chǎn)、保護(hù)女性生育力。

術(shù)后隨訪實(shí)施LARC組12個(gè)月，LARC的續(xù)用率達(dá)66.5%，與周穎等[17]報(bào)道的數(shù)據(jù)相近。本研究中除取出IUD者外無(wú)1例帶器妊娠。未實(shí)施LARC組術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)未育組女性更易發(fā)生再次意外妊娠。6個(gè)月內(nèi)再次行人工流產(chǎn)為高危人流，對(duì)子宮內(nèi)膜及女性生殖健康損傷危害性更大。這可能因?yàn)槲从詫?duì)避孕知識(shí)了解有所欠缺，在第1次接受人工流產(chǎn)手術(shù)后，存在僥幸心理未采取高效長(zhǎng)效的避孕措施[18]。并且，LARC同樣適用于未育青少年，“全球共識(shí)聲明”中明確為青少年提供LARC是安全的，并會(huì)使青少年在使用中受益[19]。對(duì)于性生活不規(guī)律、避孕依從性較差的未育青少年應(yīng)加強(qiáng)LARC的宣教，推薦人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC措施。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)實(shí)施LARC受到孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)式、自身文化程度、近1年內(nèi)妊娠史、是否高危人流的影響。雖然LARC措施也存在不足(可能因癥取出)，但在所有避孕方法中，LARC具有無(wú)需管理、續(xù)用率高、有效性高且取出后生育力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)加強(qiáng)避孕節(jié)育措施的宣教，告知LARC的避孕原理及適用人群，提高LARC的實(shí)施率；對(duì)于未育青少年應(yīng)在做好隱私保護(hù)的原則下，推薦人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)落實(shí)LARC，避免再次意外妊娠。